Khuyến cáo dựa trên bằng chứng năm 2014 về xử trí tăng huyết áp ở người trưởng thành: Có gì mới từ báo cáo của các thành viên hội đồng được chọn vào JNC 8 ?

Thứ tư, 30 Tháng 11 -0001 07:06

I.  ĐẶT VẤN ĐỀ:

Tăng huyết áp (THA) là bệnh thường gặp trong thực hành lâm sàng hằng ngày, đặc biệt tại phòng khám hay ở những nơi chăm sóc sức khỏe ban đầu. THA đã được biết khá lâu là yếu tố nguy cơ chính dẫn đến các biến cố mạch máu do xơ vữa như NMCT, đột quỵ, bệnh mạch máu ngoại biên…

 

BS Nguyễn Thanh Hiền

BS Thượng Thanh Phương

và ngay cả suy tim, từ đó sẽ dẫn đến tử vong nếu không phát hiện sớm và điều trị thích hợp. Hơn 10 năm kể từ JNC 7 được xuất bản năm 2003, y giới rất “sốt ruột” vì đã chờ khá lâu cho một JNC 8 “muộn”. Mười năm với nhiều bằng chứng và nhiều phiên bản cập nhật khuyến cáo từ các hiệp hội uy tính trên toàn thế giới như ESC, CCS, NICE... Và “thời điểm G đã đến!”, ngày 18 tháng 12 năm 2013, trên tạp chí JAMA, các thành viên trong hội đồng JNC 8 đã đăng tải khuyến cáo dựa trên bằng chứng về xử trí THA ở người trưởng thành. Tuy chưa phải là toàn văn như JNC 8, nhưng bảng báo cáo tóm tắt được công bố có thể nói đã đưa y giới từ trạng thái “sốt ruột” đến trạng thái “ngạc nhiên” với nhiều thay đổi so với những khuyến cáo hiện hành đang áp dụng. Ở bài viết này, chúng ta sẽ tập trung tìm hiểu 4 câu hỏi chính:

1.Quá trình hình thành khuyến cáo 2014 như thế nào? có khác biệt gì so với JNC 7?

2.Khuyến cáo 2014 trình bày những gì?

3.Có những điểm gì mới so với các khuyến cáo hiện hành và tại sao?

4.Chỉ dẫn thực hành cụ thể như thế nào?

 

II.    GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ:

1.Hình thành khuyến cáo 2014 và sự khác biệt so với JNC7:

Như các ấn bản JNC trước đây, công việc JNC8 cũng khởi động đúng tiến độ, 5 năm sau kể từ JNC7. Bắt đầu từ tháng 3 năm 2008, viện tim phổi máu quốc gia Mỹ-NHLBI đã gửi thư mời làm các đồng chủ tọa và các thành viên cho ủy ban của JNC 8. Vẫn hướng về đối tượng mục tiêu cho khuyến cáo là các bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu bận rộn, ủy ban này được giao trách nhiệm là xem lại và tổng hợp những bằng chứng khoa học mới nhất, cập nhật khuyến cáo hiện hành để cung cấp hướng dẫn tốt nhất trong cách tiếp cận, xử trí và kiểm soát huyết áp nhằm giảm thiểu nguy cơ bệnh tim mạch và những biến chứng của nó. Ủy ban còn được yêu cầu là phải định ra và ưu tiên giải quyết cho những câu hỏi quan trọng nhất khi xem xét lại bằng chứng. Như vậy thành phần của ủy ban lần này bao gồm những ai? Phương pháp xây dựng khuyến cáo có gì cải tiến nhằm gia tăng độ tin cậy? Các thành viên trong hội đồng được tuyển chọn từ hơn 400 người được giới thiệu gồm các chuyên gia về THA (n=14), chăm, sóc sức khỏe ban đầu (n=6), lão khoa (n=2), tim mạch (n=2), thận học (n=3), điều dưỡng (n=1), dược (n=2), thử nghiệm lâm sàng (n=6), y học chứng cứ (n=3), dịch tễ (n=1), công nghệ thông tin (n=4), phát triển và áp dụng các khuyến cáo lâm sàng trong hệ thống chăm sóc (n=4). Hội đồng còn bao gồm các nhà khoa học nhiều kinh nghiệm từ viện bệnh lý thận, tiêu hóa, đái tháo đường quốc gia - NIDDK và từ viện tim phổi máu quốc gia – NHLBI. Hội đồng đã xác định đích đến cho khuyến cáo bằng cách tập trung vào 3 câu hỏi ưu tiên cao nhất:  

1.      Ở những người trưởng thành bị THA, khởi trị bằng thuốc tại những ngưỡng HA chuyên biệt có làm cải thiện những kết cục về sức khỏe?

2.      Ở những người trưởng thành bị THA, điều trị bằng thuốc để đạt những đích HA chuyên biệt có làm cải thiện những kết cục về sức khỏe?

3.      Ở những người trưởng thành bị THA, những thuốc hoặc nhóm thuốc có khác nhau về lợi ích và nguy hại trên những kết cục sức khỏe chuyên biệt?

Từ 3 câu hỏi dẫn đường này, với nguồn lực sẵn có như trên, hội đồng cũng đề ra phương pháp tổng quan y văn thích hợp để có câu trả lời xác đáng. Về mặt thiết kế nghiên cứu, chỉ có những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (TNLS) với thời gian nghiên cứu > 1 năm và cỡ mẫu > 100 mới được đưa vào đánh giá. Vì hội đồng cho rằng TNLS chính là tiêu chuẩn vàng cho xác định tính hiệu lực (efficacy) và hiệu quả (effectiveness) của 1 liệu pháp, sẽ hạn chế được các sai lệch (bias) chủ quan hơn là các thiết kế nghiên cứu khác. Các TNLS có cỡ mẫu nhỏ và thời gian nghiên cứu ngắn sẽ không đủ tin cậy để cho những thông tin về hiệu quả điều trị trên những biến cố sức khỏe quan trọng. Hội đồng cũng định nghĩa rõ những kết cục sức khỏe quan trọng (bao gồm tử vong toàn bộ, tử vong do bệnh tim mạch, tử vong do bệnh thận mạn, NMCT, suy tim, nhập viện vì suy tim, đột quị, tái thông mạch vành hoặc tái thông mạch khác, bệnh thận mạn giai đoạn cuối, tăng gấp đôi creatinin hoặc giảm độ lọc càu thận) để giới hạn các TNLS khi đưa vào đánh giá. Về mặt xuất bản, hội đồng chỉ lấy những bài báo gốc đăng tải các TNLS, rồi tự tiến hành tổng quan hệ thống, do đó những bài tổng quan hệ thống (systematic review) và phân tích gộp (meta-analyses) các TNLS được trích dẫn và đăng tải bởi những nhóm khác sẽ không được đưa vào đánh giá bằng chứng. Quá trình tìm kiếm y văn gồm 2 lần: lần 1 các TNLS từ 1/1/1966 đến 31/12/2009, lần 2 từ 12/2009 đến 8/2013 với cùng thuật ngữ trong MeSH và chỉ lấy những bài báo gốc.

Tháng 1 năm 2013, khuyến cáo được NHLBI chấp thuận cho bình duyệt mở rộng đến 20 nhà bình duyệt, tất cả đều là những chuyên gia về THA, và đến 16 cơ quan liên bang. Các nhà bình duyệt còn là những chuyên gia về tim mạch, thận học, chăm sóc sức khỏe ban đầu, dược, các nhà nghiên cứu, thống kê sinh học và những lĩnh vực quan trọng có liên quan khác. Có 16 nhà bình duyệt và 5 cơ quan liên bang đã trả lời. Những tham luận thu được đã được hội đồng xem xét và thảo luận từ tháng 3 đến tháng 6 năm 2013. Và đến tháng 6 năm 2013, NHLBI tuyên  bố quyết định ngừng tiến trình phát triển các khuyến cáo lâm sàng trong đó có khuyến cáo về THA này, những đối tác thay vào là những tổ chức được chọn lựa sẽ phát triển những khuyến cáo này. Điều quan trọng là những người tham gia trong tiến trình này đòi hỏi những tổ chức được chọn lựa này được tham gia vào nội dung cuối cùng của bảng báo cáo. Hội đồng được chọn lựa cố gắng đăng tải những khuyến cáo cho cộng đồng trong 1 thời gian bắt buộc trong khi vẫn duy trì tính cứng rắn của tiến trình đã được xác định trước. Vì thế báo cáo này không là 1 báo cáo được phê duyệt của NHLBI và không phản ánh tầm nhìn của NHLBI. Bảng 1 tóm tắt những cải tiến của khuyến cáo lần này so với JNC7

Bảng 1:So sánh khuyến cáo hiện tại với JNC 7

Chủ đề	JNC 7	Khuyến cáo THA 2014
Phương pháp	-Tổng quan y văn không hệ thống bao gồm nhiều loại thiết kế nghiên cứu bởi ủy ban các chuyên gia -Các khuyến cáo dựa trên sự đồng thuận	-Những câu hỏi quan trọng và những tiêu chuẩn cho tổng quan được định nghĩa bởi các chuyên gia với dữ liệu đưa vào đánh giá thực hiện từ nhóm phương pháp. -Tổng quan 1 cách hệ thống ban đầu từ những nhà phương pháp học chỉ giới hạn bằng chứng là những TNLS -Tổng quan sau đó từ bằng chứng TNLS và những khuyến cáo được thực hiện bởi hội đồng theo 1 đề cương chuẩn hóa
Định nghĩa	THA và tiền THA được định nghĩa	Định nghĩa THA và tiền THA không được đề cập, nhưng những ngưỡng cho điều trị bằng thuốc được định nghĩa
Mức đích của điều trị	Mức đích điều trị được xác định riêng biệt cho THA không biến chứng và cho các phân nhóm với bệnh lý đi kèm khác nhau (ĐTĐ và bệnh thận mạn)	Mức đích điều trị tương tự nhau được xác định cho tất cả quần thể THA ngoại trừ khi mà bằng chứng tổng quan hỗ trợ cho những mức đích khác nhau trên những quần thể chuyên biệt.
Khuyến cáo thay đổi lối sống	Thay đổi lối sống được khuyến cáo dựa trên tổng quan y văn và ý kiến các chuyên gia	Thay đổi lối sống được khuyến cáo dựa trên sự công nhận từ những khuyến cáo dựa trên bằng chứng của nhóm chuyên trách về thay đổi lối sống
Điều trị thuốc	-5 nhóm thuốc được khuyến cáo cho xem xét điều trị ban đầu nhưng LT Thiazide được khuyến cáo như điều trị ban đầu cho hầu hết các BN không có chỉ định bắt buộc như: ĐTĐ, bệnh thận mạn, suy tim, NMCT, đột quỵ và nguy cơ cho bệnh tim mạch cao -Cung cấp 1 bảng đầy đủ các thuốc chống THA đường uống với tên và các khoảng liều thường dùng	-Khuyến cáo chọn lựa điều trị trong 4 nhóm thuốc (UCMC hoặc UCTT, UC Ca, hoặc LT) và liều dùng dựa trên bằng chứng từ những TNLS -Những nhóm thuốc chuyên biệt được khuyến cáo dựa trên tổng quan những bằng chứng cho các phân nhóm về sắc tộc, bệnh thận mạn và ĐTĐ -Hội đồng đã thiết lập 1 bảng bao gồm các thuốc và liều lượng được sử dụng trong các TNLS
Phạm vi chủ đề	Nhiều vấn đề được đề cập (phương pháp đo HA, các thành phần trong đánh giá BN, THA thứ phát, tuân trị, THA kháng trị, THA ở những quần thể chuyên biệt) dựa trên tổng quan y văn và ý kiến các chuyên gia	Tổng quan bằng chứng từ những TNLS giải quyết số lượng giới hạn các câu hỏi ưu tiên cao nhất được quyết định bởi hội đồng
Tiến trình bình duyệt trước khi xuất bản	Được bình duyệt bởi ủy ban hợp tác chương trình giáo dục THA quốc gia, với sự hợp tác của 39 tổ chức chuyên ngành, cộng đồng và tình nguyện chính và 7 cơ quan liên bang	Được bình duyệt bởi các chuyên gia bao gồm cả liên kết với những tổ chức chuyên ngành và cộng đồng cùng các cơ quan liên bang; không được tài trợ chính thức bởi bất kỳ tổ chức liên quan nào

2.Khuyến cáo 2014 trình bày những gì?

Khuyến cáo1:Trong quần thể chung ≥ 60 tuổi, nên khởi trị THA bằng thuốc tại mức HATT ≥ 150 mmHg hoặc HATTr ≥ 90 mmHg và điều trị đến mức đích HATT < 150 mmHg và HATTr < 90 mmHg (khuyến cáo mạnh)

Khuyến cáo phụ:Trong quần thể chung ≥ 60 tuổi, điều trị thuốc để đạt mức HATT thấp hơn (như < 140 mmHg) và điều trị vẫn dung nạp tốt mà không có những tác dụng phụ trên sức khỏe hoặc chất lượng cuộc sống, điều trị không cần thiết phải hiệu chỉnh (ý kiến chuyên gia).

Khuyến cáo 2:Trong quần thể chung < 60 tuổi, khởi trị THA bằng thuốc tại mức HATTr ≥ 90 mmHg và điều trị đến mức đích HATTr < 90 mmHg (30-59 tuổi: khuyến cáo mạnh, 18-29 tuổi: ý kiến chuyên gia).

Khuyến cáo 3:Trong quần thể chung < 60 tuổi, khởi trị THA bằng thuốc tại mức HATT ≥ 140 mmHg và điều trị đến mức đích HATT < 140 mmHg (ý kiến chuyên gia).

Khuyến cáo 4:Trong quần thể ≥ 18 tuổi với bệnh thận mạn (BTM), khởi trị THA bằng thuốc tại mức HATT ≥ 140 mmHg hoặc HATTr ≥ 90 mmHg và điều trị đến mức đích HATT < 140 mmHg và mức đích HATTr < 90 mmHg (ý kiến chuyên gia).

Khuyến cáo 5:Trong quần thể ≥ 18 tuổi với đái tháo đường (ĐTĐ), khởi trị THA bằng thuốc tại mức HATT ≥ 140 mmHg hoặc HATTr ≥ 90 mmHg và điều trị đến mức đích HATT < 140 mmHg và mức đích HATTr < 90 mmHg (ý kiến chuyên gia).

Khuyến cáo 6:Trong quần thể chung không là người da đen, gồm cả những người ĐTĐ, khởi trị THA bằng thuốc nên bao gồm: lợi tiểu thiazide, ức chế kênh calci, ức chế men chuyển (UCMC) hoặc ức chế thụ thể angiotensin (UCTT) (khuyến cáo trung bình).

Khuyến cáo 7: Trong quần thể chung người da đen, gồm cả những người ĐTĐ, khởi trị THA bằng thuốc nên bao gồm: lợi tiểu thiazide hoặc ức chế kênh calci (người da đen chung: khuyến cáo trung bình; người da đen với bệnh ĐTĐ: khuyến cáo yếu).

Khuyến cáo 8:Trong quần thể chung ≥ 18 tuổi với bệnh thận mạn, khởi trị (hay điều trị thêm vào) THA bằng thuốc nên bao gồm UCMC hoặc UCTT để cải thiện kết cục về thận. Điều này áp dụng cho tất cả bệnh nhân bệnh thận mạn với THA bất chấp sắc tộc hay tình trạng ĐTĐ (khuyến cáo trung bình).

Khuyến cáo 9:Mục tiêu chính của điều trị THA là đạt được và duy trì mức HA đích, nếu mức đích HA không đạt được trong vòng 1 tháng, nên tăng liều thuốc ban đầu hoặc thêm thuốc thứ 2 từ 1 trong các nhóm thuốc được khuyến cáo (lợi tiểu thiazide, ức chế calci, UCMC hoặc UCTT). Nhà lâm sàng nên tiếp tục đánh giá HA và đều chỉnh chế độ điều trị cho đến khi mức đích HA đạt được. Nếu mức đích HA không thể đạt được với 2 thuốc, thêm vào và điều chỉnh thuốc thứ 3 từ các thuốc trong danh sách trên. Không sử dụng kết hợp UCMC với UCTT trên cùng 1 bệnh nhân. Nếu mức đích HA không đạt được khi các thuốc được khuyến cáo bị chống chỉ định hoặc cần sử dụng hơn 3 thuốc để đạt đích HA, các thuốc THA từ nhóm khác có thể được sử dụng. Liên hệ với chuyên gia THA khi mức đích HA không thể đạt được dù đã sử dụng các chiến lược trên hoặc khi cần xử trí những bệnh nhân có biến chứng (ý kiến chuyên gia).

3.Có những điểm gì mới so với các khuyến cáo hiện hành và tại sao?

- khi HA của bệnh nhân vượt ngưỡng qui định cho điều trị bằng thuốc, cần dùng thuốc để đạt mức đích khuyến cáo (không cần thay đổi lối sống trước rồi mới dùng thuốc), bên cạnh phải thực hiện can thiệp lối sống xuyên suốt quá trình điều trị:Khuyến cáo 2014 không định nghĩa THA hay tiền THA, nhưng lợi ích làm giảm các kết cục về sức khỏe quan trọng từ các TNLS đã khuyến cáo mạnh cho ngưỡng can thiệp bằng thuốc trong khuyến cáo. Thay đổi lối sống luôn là nền tảng bên dưới song hành cùng điều trị thuốc.

- Khuyến cáo xác định tuổi 60 là mốc ranh giới để áp dụng cho các mức đích HA khác nhau:mặc dù mức đích HA được chia làm 2 ngưỡng < 150/90 mmHg và < 140/90 mmHg nhưng các khuyến cáo ESC 2013 và CHEP 2013 chọn ranh giới phân định này là 80 tuổi. Trong phần lý giải của mình, khuyến cáo 2014 nêu bật là dựa vào các TNLS:  HYVET,Syst-Eur,SHEP, JATOS,VALISH, và CARDIO-SIScho thấy trên quần thể ≥ 60 tuổi, mức đích HA < 150/90 mmHg sẽ làm giảm đột quị, suy tim và bệnh mạch vành.

- Thuốc ức chế bkhông nằm trong danh sách chọn lựa điều trị ban đầu nếu không có chỉ định bắt buộc, chỉ xuất hiện trong chế độ điều trị khi đã phối hợp 3 thuốc không hiệu quả: khuyến cáo 2014 đã lý giải điều này do bằng chứng từ nghiên cứu sử dụng ức chế bcho thấy có tần suất cao hơn UCTT về tiêu chí gộp tiên phát bao gồm tử vong tim mạch NMCT và đột quị. Trong những nghiên cứu khác, ức chế bđược so sánh với 4 nhóm thuốc được khuyến cáo, kết quả cũng ghi nhận tương tự. Các TNLS trên những quần thể đặc biệt không THA như BMV hoặc suy tim đã bị loại ra khỏi đánh giá bằng chứng cho khuyến cáo. Nên hiện tại bằng chứng không ủng hộ cho ức chế bcó vị trí ngang bằng 4 nhóm thuốc khác trong điều trị THA nếu không có chỉ định bắt buộc.

- Ở bệnh nhân bị ĐTĐ, mức đích HA được xác định là <140/90 mmHg và việc lựa chọn thuốc cho điều trị ban đầu là ngang nhau trong danh sách 4 thuốc trên, không ưu tiên chọn đầu tay UCMC hoặc UCTT: mức đích < 130/80 mmHg thường được áp dụng trong các khuyến cáo trước đây, tuy nhiên đích HA thấp này lại chưa được hỗ trợ bởi 1 TNLS nào. 3 TNLS (SHEP, Syst-Eur và UKPDS) cho thấy điều trị đến mức đích HATT < 150 mmHg làm cải thiện kết cục về tử vong, bệnh lý tim mạch và đột quị. Y văn không có TNLS nào so sánh < 140 mmHg với mức cao hơn (như <150mmhg). Với sự vắng mặt những bằng chứng trên quần thể này, hội đồng đã đưa ra khuyến cáo mức đích HA < 140/90 mmHg là dựa vào ý kiến chuyên gia để thuận tiện cho việc áp dụng khuyến cáo. Ngoài ra mức HATT < 140 mmHg cũng được hỗ trợ từ nghiên cứu ACCORD-BP, trong đó nhóm chứng dùng mức HA này có kết cục tương tự như nhóm điều trị HA thấp hơn (< 120 mmHg) (mặc dù tần suất đột quị thấp hơn ở nhóm có đích HA < 120 mmHg nhưng khác biệt này chỉ 0.21%/năm). Nghiên cứu ADVANCE là nghiên cứu đã xác định được hiệu quả của mức HA thấp hơn tuy nhiên những bệnh nhân tham gia NC là bất chấp HA nền và không phân ngẫu nhiên ngưỡng HA điều trị nên không được đưa vào đánh giá.

Hội đồng cũng không tìm thấy TNLS có chất lượng tốt nào so sánh mức đích HATTr < 90 mmHg với ngưỡng thấp hơn trên kết cục tiên phát và thứ phát về tử vong cũng như sức khỏe quan trọng nào. Phân tích hậu kiểm từ nghiên cứu HOT cho thấy có cải thiện kết cục gộp về biến cố tim mạch nhưng lại chỉ là phân tích hậu kiểm ít có giá trị và trên phân nhóm nhỏ (8%). Nghiên cứu thứ 2 cho thấy hạ thấp HATTr sẽ cải thiện kết cục là nghiên cứu UKPDS, nhưng trong nghiên cứu này lại so sánh giữa HATTr < 85 với 105 mmHg, vì thế không thể xác định là tốt hơn khi chọn ngưỡng HATTr < 90 mmHg.

Về chọn lựa thuốc cho quần thể ĐTĐ, những khuyến cáo sử dụng chọn lựa thuốc trên quần thể chung cũng áp dụng cho quần thể ĐTĐ vì trong các TNLS có bao gồm những bệnh nhân ĐTĐ cho thấy không khác biệt về biến cố tim mạch và đột quị so với quần thể chung.

- Ở bệnh nhân bị bệnh thận mạn, mức đích HA < 140/90 mmHg là chung cho các mức độ tiểu đạm và trong việc chọn lựa thuốc phải ưu tiên cho UCMC hoặc UCTT để cải thiện kết cục về thận bất chấp bệnh thận do ĐTĐ hay không: 3 TNLS AASK, MDRD và REIN 2 không cho thấy lợi ích trên tử vong, kết cục về tim mạch, đột quị và ngay cả việc làm chậm tiến triển của bệnh thận khi so sánh mức HA < 140/90 mmHg so với mức HA < 130/80 mmHg ở những người bệnh thận mạn < 70 tuổi. Ở những bệnh nhân kèm tiểu đạm  (>3g/24h), phân tích hậu kiểm nghiên cứu MDRD chỉ cho thấy lợi ích của việc đưa HA < 130/80 trên kết cục về thận, nhưng đây chỉ là phân tích hậu kiểm và lợi ích này không được thấy qua phân tích nguyên phát từ 2 TNLS AASK và REIN-2

Hiện tại các bằng chứng chủ yếu cho thấy rõ trên kết cục về thận chứ chưa thấy lợi ích của UCMC và UCTT hơn ức chế bvà ức chế Ca  trên kết cục về tim mạch ở bệnh nhân bệnh thận mạn. Nghiên cứu IDNT cho thấy cải thiện suy tim với UCTT so với ức chế Ca, nhưng nghiên cứu này chỉ giới hạn trên quần thể bệnh thận ĐTĐ và có tiểu đạm. Không có TNLS nào qua quá trình tổng quan bằng chứng so sánh trực tiếp UCMC với UCTT trên kết cục tim mạch, tuy nhiên cả 2 thuốc ức chế hệ RAA này có cùng hiệu quả trên kết cục về thận. Nghiên cứu AASK cho thấy lợi ích UCMC trên kết cục về thận ở bệnh nhân da đen cung cấp thêm bằng chứng hỗ trợ cho UCMC trên bệnh nhân bệnh thận mạn. Ngoài ra, hiện tại cũng không có bằng chứng hỗ trợ cho dùng 2 thuốc này trên bệnh nhân bệnh thận mạn > 75 tuổi, LT Thiazide hoặc ức chế Ca có thể là 1 lựa chọn cho bệnh nhân bệnh thận mạn thuộc lứa tuổi này.

- Trong phối hợp thuốc, chúng ta có thể chọn 1 trong các chiến lược A, B, C từ 4 nhóm thuốc trong danh sách trên nhưng trước khi thêm thuốc thứ 3, cần tăng đến liều tối đa 2 thuốc đang dùng:khuyến cáo này đựa trên các chiến lược được sử dụng trong các TNLS và kinh nghiệm lâm sàng từ các thành viên hội đồng. Không có TNLS được thiết kế tốt nào để so sánh và đánh giá hiệu quả của chúng trên những kết cục sức khỏe quan trọng vì thế đây chỉ là ý kiến từ các chuyên gia. Chiến lược điều trị cần cá thể hóa dựa vào dung nạp thuốc, sự ưa chuộng của bệnh nhân và kinh nghiệm của người thầy thuốc.

 Bảng 2: So sánh các khuyến cáo về mức đích HA và thuốc điều trị ban đầu

Khuyến cáo	Quần thể	HA đích, mmHg	Chọn lựa thuốc ban đầu
Khuyến cáo THA 2014[6]	Chung cho người ≥ 60 tuổi Chung cho người < 60 tuổi   ĐTĐ Bệnh thận mạn (BTM)	< 150/90 < 140/90   < 140/90 < 140/90	Không da đen: Thiazide, UCMC, UCTT hoặc UC Ca;Da đen: Thiazide hoặc UC Ca Thiazide, UCMC, UCTT hoặc UC Ca UCMC hoặc UCTT
ESH/ESC 2013[4]	Chung cho người ≥ 80 tuổi Chung cho người < 80 tuổi ĐTĐ BTM không tiểu đạm BTM kèm tiểu đạm	< 150/90 < 140/90 < 140/85 < 140/90 < 130/90	b, Thiazide, UCMC, UCTT hoặc UC Ca UCMC hoặc UCTT UCMC hoặc UCTT
CHEP 2013[2]	Chung cho người ≥ 80 tuổi Chung cho người < 80 tuổi ĐTĐ     Bệnh thận mạn (BTM)	< 150/90 < 140/90 < 130/80     < 140/90	Thiazide, b(<60 tuổi), UCMC (không da đen) hoặc UCTT Thiazide, UCMC, UCTT hoặc UC Ca không NC bệnh TM; UCMC hoặc UCTT nếu có NC bệnh TM
ADA 2013[1]	ĐTĐ	< 140/80	UCMC hoặc UCTT
KDIGO 2012[3]	BTM không tiểu đạm BTM kèm tiểu đạm	< 140/90 < 130/80	UCMC hoặc UCTT
NICE 2011[5]	Chung cho người ≥ 80 tuổi Chung cho người < 80 tuổi	< 150/90 < 140/90	< 55 tuổi: UCMC hoặc UCTT ≥ 55 tuổi hoặc da đen: UC Ca

4.Chỉ dẫn thực hành như thế nào?

Để đơn giản trong thực hành lâm sàng, hội đồng đã thiết kế lưu đồ xử trí bệnh nhân THA (lưu đồ), với sự lựa chọn 1 trong 3 chiến lược điều trị A, B, C (bảng 3) và liều dùng cho từng thuốc cụ thể (bảng 4)

Bảng 3:Các chiến lược về liều của thuốc chống THA

Chiến lược	Mô tả	Chi tiết
A	Bắt đầu 1 thuốc, điều chỉnh đến liều tối đa và sau đó thêm thuốc thứ 2	-Nếu mức đích HA không đạt được với thuốc ban đầu, điều chỉnh liều của thuốc điều trị ban đầu đến liều tối đa được khuyến cáo để đạt mức HA đích -Nếu mức đích HA không đạt được với sử dụng 1 thuốc mặc dù điều chỉnh đến liều tối đa được khuyến cáo, thêm thuốc thứ 2 từ danh sách (LT Thiazide, UC Ca, UCMC, UCTT) và điều chỉnh đến liều tối đa được khuyến cáo của thuốc thứ 2 để đạt mức HA đích -Nếu mức đích HA không đạt được với 2 thuốc, lưa chọn thuốc thứ 3 từ danh sách (LT Thiazide, UC Ca, UCMC, UCTT), tránh kết hợp UCMC và UCTT. Điều chỉnh thuốc thứ 3 đến liều tối đa được khuyến cáo để đạt mức HA đích
B	Bắt đầu 1 thuốc và sau đó thêm thuốc thứ 2 trước khi đạt liều tối đa của thuốc ban đầu	-Bắt đầu với 1 thuốc, sau đó thêm thuốc thứ 2 trước khi đạt liều tối đa của thuốc ban đầu, sau đó điều chỉnh cả 2 thuốc đến liều tối đa được khuyến cáo để đạt mức HA đích -Nếu mức đích HA không đạt được với 2 thuốc, chọn lựa thuốc thứ 3 từ danh sách (LT Thiazide, UC Ca, UCMC, UCTT), tránh kết hợp UCMC và UCTT. Điều chỉnh thuốc thứ 3 đến liều tối đa được khuyến cáo để đạt mức HA đích
C	Bắt đầu với 2 thuốc cùng 1 thời điểm, hoặc cho 2 viên rời hoặc cho viên kết hợp	-Bắt đầu điều trị với 2 thuốc, hoặc cho 2 viên rời hoặc cho viên kết hợp. Một vài thành viên trong ủy ban khuyến cáo bắt đầu điều trị với ≥ 2 thuốc khi HATT > 160 mmHg và/hoặc HATTr > 100 mmHg, hoặc khi HATT > 20 mmHg trên mức đích và/hoặc HATTr > 10 mmHg trên mức đích. -Nếu mức đích HA không đạt được với 2 thuốc, chọn lựa thuốc thứ 3 từ danh sách (LT Thiazide, UC Ca, UCMC, UCTT), tránh kết hợp UCMC và UCTT. Điều chỉnh thuốc thứ 3 đến liều tối đa được khuyến cáo

 

Bảng 4:Liều dùng những thuốc chống THA dựa trên bằng chứng

Thuốc chống THA	Liều bắt đầu mỗi ngày (mg)	Liều đích trong các TNLS (mg)	Số lần dùng trong ngày
UCMC   Captopril   Enalapril   Lisinopril	50 5 10	150-200 20 40	2 1-2 1
UCTT   Eprosartan   Candesartan   Losartan   Valsartan   Irbesartan	400 4 50 40-80 75	600-800 12-32 100 160-320 300	1-2 1 1-2 1 1
UC b   Atenolol   Metoprolol	25-50 50	100 100-200	1 1-2
UC Ca   Amlodipine   Diltiazem phóng thích  chậm   Nitrendipine	2.5 120-180   10	10 360   20	1 1   1-2
LT Thiazide   Bendroflumethiazide   Chlorthalidone   Hydrochlorothiazede   Indapamide	5 12.5 12.5-25 1.25	10 12.5-25 25-100 1.25-2.5	1 1 1-2 1

III.          KẾT LUẬN:

Khuyến cáo 2014 ra đời cũng xác định đối tượng mục tiêu của mình chính là các bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu bận rộn. Hơn 10 năm kể từ JNC7, bảng báo cáo lần này có nhiều thay đổi so với các khuyến cáo hiện hành từ các hiệp hội khác trên toàn thế giới và điều này chắc chắn sẽ gây nhiều tham luận trong y giới. Y học luôn tiến bộ không ngừng, đặc biệt trong tim mạch ở những năm gần đây. Một lĩnh vực mà còn khá nhiều thay đổi chứng tỏ 2 điều: lĩnh vực đó còn nhiều vấn đề chưa rõ ràng và/hoặc phương pháp tiếp cận của chúng ta có khác nhau. Những khuyến cáo xuất bản “muộn” gần đây của Mỹ đã nhìn thẳng vào những kết cục sức khỏe quan trọng-tiêu chí cứng hơn là các tiêu chí đại diện và chỉ chọn những nghiên cứu khách quan thỏa tiêu chuẩn vàng trong đánh giá tính hiệu quả của 1 biện pháp can thiệp. Phương pháp tiếp cận mới này có lẽ sẽ hứa hẹn nhiều hy vọng giúp chúng ta gần với “chân lý” hơn trên con đường tìm hiểu sự thật. Là 1 người bác sĩ lâm sàng chúng ta không cứng nhắc theo 1 khuyến cáo nào mà cần cá thể hóa trên cơ sở cập nhật có suy xét các kiến thức mới của nhân loại từ các nghiên cứu và khuyến cáo.

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH

1. American Diabetes Association (2013), "Standards of medical care in diabetes", Diabetes Care, 36, S11-S66.
2. CHEP (2013), "Hypertension without compelling indications", Hypertension Canada website. http://www.hypertension.ca,
3. Kidney Disease; Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood PressureWork Group (2012), "KDIGO clinical practice guideline for the management of blood pressure in chronic kidney disease", Kidney Int, 2, 337-414.
4. Mancia G, Fagard R, et al. (2013), "ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)", Eur Heart J, 34, 2159-2219
5. National Institute for Health and Clinical Excellence (2013), "Hypertension", http://www.nice.org.uk/guidance,
6. Paul A. James and Suzanne Oparil (2013), "2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)", JAMA, E1-E14.

Hướng dẫn tăng huyết áp JNC 8: Khuyến cáo trình bày những gì?

11 02 2014 Xem:6014

New JNC 8 Hypertension Guidelines: What Does the Panel Recommend Now?
The Eighth Joint National Committee (JNC 8) has released new guidelines on the management of adult hypertension. RELATED: Cardiovascular Disease Resource Center

HƯỚNG DẪN TĂNG HUYẾT ÁP JNC 8: Khuyến cáo trình bày những gì?

1. Ở bệnh nhân ≥ 60 tuổi, khởi đầu điều trị THA bằng thuốc khi Huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 150 mmHg hoặc Huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg và điều trị đến mục tiêu HATT < 150 mmHg và HATTr < 90 mmHg (khuyến cáo mạnh, cấp độ A)
2. Ở bệnh nhân < 60 tuổi, khởi đầu điều trị THA bằng thuốc khi HATTr ≥ 90 mmHg và điều trị đến mục tiêu HATTr < 90 mmHg (30-59 tuổi: khuyến cáo mạnh,cấp độ A;  18-29 tuổi: ý kiến chuyên gia, cấp độ E).
3. Ở bệnh nhân < 60 tuổi, khởi đầu điều trị THA bằng thuốc khi HATT ≥ 140 mmHg và điều trị đến mục tiêu HATT < 140 mmHg (ý kiến chuyên gia, cấp độ E).
4. Ở bệnh nhân ≥ 18 tuổi với bệnh thận mạn tính, khởi đầu điều trị THA bằng thuốc khi HATT ≥ 140 mmHg hoặc HATTr ≥ 90 mmHg và điều trị đến mục tiêu HATT < 140 mmHg và mức đích HATTr < 90 mmHg (ý kiến chuyên gia, cấp độ E).
5. Ở bệnh nhân ≥ 18 tuổi với đái tháo đường, khởi đầu điều trị THA bằng thuốc khi HATT ≥ 140 mmHg hoặc HATTr ≥ 90 mmHg và điều trị đến mục tiêu HATT < 140 mmHg và mức đích HATTr < 90 mmHg (ý kiến chuyên gia, cấp độ E).
6. Trong quần thể chung không là người da đen, bao gồm những người ĐTĐ, khởi đầu điều trị THA bằng thuốc bao gồm: lợi tiểu thiazide, ức chế kênh calci, ức chế men chuyển (UCMC) hoặc ức chế thụ thể angiotensin (UCTT) (khuyến cáo trung bình, cấp độ B).
Khuyến cáo nầy có khác với khuyến cáo của JNC 7 là lợi tiểu thiazide được khời đầu điều trị cho tất cả bệnh nhân.
7. Trong quần thể chung người da đen, gồm cả những người ĐTĐ, khởi đầu điều trị THA bằng thuốc bao gồm: lợi tiểu thiazide hoặc ức chế kênh calci (trong quần thể chung người da đen: khuyến cáo trung bình, cấp độ B; người da đen với bệnh ĐTĐ: khuyến cáo yếu, cấp độ C).
8. Trong quần thể chung ≥ 18 tuổi với bệnh thận mạn, khởi trị (hay điều trị thêm vào) THA bằng thuốc nên bao gồm UCMC hoặc UCTT để cải thiện kết cục về thận. Điều này áp dụng cho tất cả bệnh nhân bệnh thận mạn với THA bất chấp sắc tộc hay tình trạng ĐTĐ (khuyến cáo trung bình, cấp độ B).
9. Nếu mức đích HA không đạt được trong vòng 1 tháng, nên tăng liều thuốc ban đầu hoặc thêm thuốc thứ 2 từ 1 trong các nhóm thuốc trong khuyến cáo 6 (lợi tiểu thiazide, ức chế calci, UCMC hoặc UCTT). Nếu mức đích HA không thể đạt được với 2 thuốc, thêm vào và điều chỉnh thuốc thứ 3 từ các thuốc trong danh sách trên. Không sử dụng kết hợp UCMC với UCTT trên cùng 1 bệnh nhân. Nếu mức đích HA không đạt được khi các thuốc trong  khuyến cáo 6 bị chống chỉ định hoặc cần sử dụng hơn 3 thuốc để đạt đích HA, các thuốc THA từ nhóm khác có thể được sử dụng. (ý kiến chuyên gia, cấp độ E

JNC 8 Hướng dẫn về tăng huyết áp

Điều trị lần đầu với dòng đầu tiên nên được giới hạn đến 4 loại thuốc: thiazide - loại thuốc lợi tiểu, thuốc chẹn kênh canxi (CCB), thuốc ức chế men chuyển, và ARB.

So với hướng dẫn điều trị tăng huyết áp trước đó, JNC 8 hướng dẫn cho các mục tiêu huyết áp và ít sử dụng của một số loại thuốc hạ huyết áp.

Bệnh nhân sẽ được yêu cầu hướng dẫn tăng huyết áp mới JNC 8, được công bố trên Tạp chí của Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ vào ngày 18 tháng 12 , 2013.

Các hướng dẫn mới nhấn mạnh kiểm soát huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương với ngưỡng điều trị theo tuổi và bệnh lý nền cụ thể. Các hướng dẫn mới cũng khuyến nghị mới được thiết kế để thúc đẩy sử dụng an toàn hơn của ức chế men chuyển angiotensin (ACE) và thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB).

Thay đổi quan trọng từ JNC 7 bao gồm

Ở những bệnh nhân 60 tuổi trở lên không có bệnh tiểu đường hoặc bệnh thận mãn tính, mức huyết áp mục tiêu bây giờ là < 150/90 mm ​​Hg.

Ở những bệnh nhân 18 - 59 tuổi không có bệnh đi kèm, và ở những bệnh nhân 60 tuổi trở lên mắc bệnh tiểu đường, bệnh thận mãn tính (CKD), hoặc cả hai, mức huyết áp mục tiêu mới là < 140/90 mm ​​Hg.

Điều trị lần đầu với dòng đầu tiên nên được giới hạn đến 4 loại thuốc: thiazide - loại thuốc lợi tiểu, thuốc chẹn kênh canxi (CCB), thuốc ức chế men chuyển, và ARB.

Lựa chọn thay thế thứ hai và thứ ba bao gồm liều cao hơn hoặc kết hợp các chất ức chế ACE, ARBs, thiazide, và thuốc chẹn calci. Một số loại thuốc hiện đang được lựa chọn thay thế như: bao gồm: beta- blockers, alphablockers, alpha1/beta-blockers (ví dụ carvedilo ), vasodilating chẹn beta (ví dụ nebivolol ) , chất chủ vận alpha2/-adrenergic trung ương ( ví dụ clonidine ), thuốc giãn mạch trực tiếp (ví dụ hydralazine ), diruretics vòng (ví dụ furosemide ), antagoinsts aldosterone (ví dụ như spironolactone ), và hoạt động đối kháng adrenergic ngoại biên (ví dụ reserpin ).

Khi bắt đầu điều trị, bệnh nhân có nguồn gốc châu Phi (da đen) không suy thận nên sử dụng thuốc chẹn calci và thiazide thay vì ức chế men chuyển.

Sử dụng chất ức chế ACE và ARB được khuyến cáo trong tất cả các bệnh nhân suy thận không phân biệt dân tộc, hoặc như là điều trị đầu tay hoặc bổ sung cho phác đồ.

Chất ức chế ACE và ARB không nên được sử dụng trong cùng một bệnh nhân cùng một lúc.

CCB và thiazide nên được sử dụng thay vì các chất ức chế ACE và ARB ở bệnh nhân trên 75 tuổi có chức năng thận bị suy giảm do nguy cơ tăng kali máu, tăng creatinin và suy thận hơn nữa.

Sự thay đổi lại chỉ số huyết áp tâm thu có thể gây nhầm lẫn cho nhiều bệnh nhân đã quen với các mục tiêu thấp hơn của JNC 7, bao gồm cả mục tiêu <140/90 mm ​​Hg cho hầu hết các bệnh nhân và mục tiêu < 130/80 mm Hg cho bệnh nhân tăng huyết áp và các bệnh đi kèm.

Các hướng dẫn đã được thông báo bởi kết quả của 5 nghiên cứu chính: Trong các thử nghiệm, các bệnh nhân trong độ tuổi từ 30 và 69 tuổi đã nhận được thuốc để hạ HA tâm trương đến mức độ < 90 mmHg. Kết quả cho thấy giảm các biến cố mạch máu não, suy tim, và tử vong chung ở những bệnh nhân được điều trị với mức mục tiêu HA tâm trương.

Các dữ liệu đã rất thuyết phục rằng một số thành viên Hội đồng JNC 8 muốn giữ HA tâm trương < 90 mm Hg là mục tiêu duy nhất trong số bệnh nhân trẻ, với lý do không đủ bằng chứng cho lợi ích của một mục tiêu huyết áp tâm thu thấp hơn 140 mm Hg ở những bệnh nhân ở độ tuổi dưới 60. Tuy nhiên, các chuyên gia đã thận trọng hơn để giữ cho các mục tiêu huyết áp tâm thu cũng như các mục tiêu HA tâm trương.

Ở những bệnh nhân trẻ mà không có bệnh đi kèm, tăng huyết áp tâm trương là một yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng hơn là huyết áp tâm thu cao. Chuyên gia JNC 8 không phải là tác giả hướng dẫn đầu tiên nhận ra mối quan hệ này. Tác giả JNC 7 hướng dẫn cũng thừa nhận rằng kiểm soát huyết áp tâm trương quan trọng hơn kiểm soát huyết áp tâm thu để giảm nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân < 60 tuổi. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân 60 tuổi trở lên kiểm soát huyết áp tâm thu vẫn là yếu tố quan trọng nhất.

Bằng chứng gần đây cho thấy khác rằng mục tiêu huyết áp tâm thu < 140 mm Hg, khuyến cáo của JNC 7 hướng dẫn cho hầu hết các bệnh nhân có thể là không cần thiết. Tác giả JNC 8 hướng dẫn trích dẫn 2 thử nghiệm lâm sàng cho thấy không có sự cải thiện trong kết quả tim mạch với mục tiêu huyết áp tâm thu < 140 mm Hg so với mức mục tiêu huyết áp tâm thu < 160 mmHg hoặc < 150 mm Hg. Mặc dù phát hiện này, các hướng dẫn mới không không cho phép điều trị cho mục tiêu huyết áp tâm thu < 140 mm Hg, nhưng khuyên nên thận trọng để đảm bảo rằng mức huyết áp tâm thu thấp không ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống hoặc dẫn đến các tác dụng phụ.

Việc chuyển sang dựa trên mục tiêu huyết áp tâm trương có thể có nghĩa là bệnh nhân trẻ hơn sẽ được quy định thuốc ít hơn nếu được chẩn đoán tăng huyết áp; điều này có thể cải thiện sự tuân thủ và giảm thiểu các tác dụng phụ liên quan với huyết áp tâm thu thấp, chẳng hạn như rối loạn chức năng tình dục.

Với bệnh nhân bệnh thận

Mặc dù 1 phân tích cho thấy một lợi thế có thể có trong kết quả với mục tiêu thấp hơn 130/80 mm Hg khuyến cáo của JNC 7, 2 phân tích chính khác không hỗ trợ việc tìm kiếm này. Ngoài ra, 3 thử nghiệm khác cho thấy không có lợi thế với < 130/80 mm Hg so với mục tiêu mức < 140/90 mm ​​Hg cho bệnh nhân bị bệnh thận mãn tính.

Kết quả là, các hướng dẫn mới khuyên bệnh nhân bị bệnh thận mãn tính nhận thuốc đủ để đạt được mức mục tiêu < 140/90 mm ​​Hg. Tuy nhiên, trong một ngoại lệ cho mức mục tiêu này, các hướng dẫn gợi ý rằng bệnh nhân bị bệnh thận mãn tính hoặc albumin niệu cao hơn, 70 tuổi trở lên nên được điều trị dựa trên các bệnh đi kèm, sức khỏe tổng thể, và các yếu tố cụ thể khác.

Bằng chứng không đủ để hỗ trợ huyết áp mục tiêu < 140/90 mm ​​Hg ở những bệnh nhân có độ tuổi trên 70 năm suy thận hoặc albumin niệu.

Với bệnh nhân tiểu đường

Người lớn bị bệnh tiểu đường và tăng huyết áp đã giảm tỷ lệ tử vong cũng như cải thiện kết quả điều trị bệnh tim mạch và mạch máu não với huyết áp tâm thu < 150 mm Hg, nhưng không có thử nghiệm ngẫu nhiên hỗ trợ mục tiêu < 140/90 mm ​​Hg. Mặc dù vậy, chọn một đề nghị bảo thủ ở những bệnh nhân bị bệnh tiểu đường và tăng huyết áp, chọn mức độ mục tiêu < 140/90 mm ​​Hg ở những bệnh nhân người lớn bị bệnh tiểu đường và tăng huyết áp chứ không phải là mục tiêu < 150/90 mm ​​Hg.

Theo dõi

JNC 8 hướng dẫn đơn giản hóa đề nghị phức tạp ở bệnh nhân tăng huyết áp. Bảng JNC 7 khuyến cáo rằng sau khi chẩn đoán tăng huyết áp ban đầu, tiếp theo với huyết áp khẳng định sẽ xảy ra trong vòng 7 ngày đến 2 tháng, tùy thuộc vào cách đọc ban đầu và có hay không có bệnh thận hoặc tổn thương cơ quan đích - kết quả của tăng huyết áp. Theo JNC 8, trong mọi trường hợp, mục tiêu huyết áp cần đạt được trong vòng một tháng điều trị khởi đầu bằng cách tăng liều thuốc ban đầu hoặc bằng cách sử dụng kết hợp của các loại thuốc .

Phương pháp điều trị

Như JNC 7, bảng JNC 8 đề nghị thiazide trong điều trị ban đầu cho hầu hết bệnh nhân. Mặc dù các thuốc ức chế men chuyển, ARB, và thuốc chẹn kênh canxi (CCB) là lựa chọn thay thế chấp nhận được, thiazide loại thuốc lợi tiểu vẫn còn có những bằng chứng tốt nhất về hiệu quả.

Bảng JNC 8 không khuyến cáo điều trị đầu tiên với chẹn beta và alpha- blockers do 1 thử nghiệm cho thấy một tỷ lệ cao hơn của biến cố tim mạch với việc sử dụng thuốc ức chế beta so với việc sử dụng một ARB, và một thử nghiệm khác, trong đó chẹn alpha dẫn đến kết quả điều trị bệnh tim mạch thấp hơn so với sử dụng thuốc lợi tiểu. Ngoài ra, thiếu bằng chứng so sánh các phương pháp điều trị đầu tiên với carvedilol, nebivolol, clonidin, hydralazine, reserpin, furosemide, spironolactone, và các thuốc tương tự khác ngăn cản sử dụng bất kỳ loại thuốc nào khác hơn các thuốc ức chế men chuyển, ARB, thuốc chẹn calci, và thiazide - loại thuốc lợi tiểu trong đại đa số các bệnh nhân.

Trước khi dùng alpha- blockers, betablockers, hoặc bất kỳ, theo hướng dẫn của JNC 8, bệnh nhân sẽ được điều chỉnh liều lượng và sự kết hợp của 4 phương pháp điều trị tuyến đầu. Điều trị bằng thuốc ức chế ACE / ARB, CCB, và thiazide sẽ xảy ra trước sử dụng alpha- blockers, thuốc chẹn bêta, hoặc bất kỳ loại khác.

Những hướng dẫn mới nhưng loại bỏ tất cả việc sử dụng thuốc chẹn bêta (kể cả nebivolol), alpha- blockers, thuốc lợi tiểu quai, 1/beta-blockers alpha, thuốc chủ vận alpha2/adrenergic trung ương, các thuốc giãn mạch trực tiếp, thuốc đối kháng aldosterone, và hoạt động đối kháng adrenergic ngoại biên ở những bệnh nhân tăng huyết áp mới được chẩn đoán. Cần thận trọng ở những bệnh nhân đã ổn định bằng các phương pháp điều trị.

Cân nhắc điều trị đặc biệt

Chất ức chế ACE và ARB có thể không phải là một lựa chọn lý tưởng ở những bệnh nhân có nguồn gốc châu Phi (da đen). Kết quả phân tích phân nhóm trong điều trị hạ huyết áp và hạ lipid để ngăn ngừa cơn đau tim ( ALLHAT ) phát hiện ra rằng các chất ức chế ACE dẫn đến kết quả tim mạch tồi tệ hơn thiazide hoặc thuốc chẹn calci ở bệnh nhân có tổ tiên châu Phi. Mặc dù phân tích phân nhóm của ALLHAT, kết quả của nghiên cứu người Mỹ gốc Phi bệnh thận và tăng huyết áp (AASK) sử dụng sự hỗ trợ của dòng đầu tiên hoặc ACEIs để cải thiện kết quả liên quan đến thận ở những bệnh nhân có nguồn gốc châu Phi tăng huyết áp, suy thận, và protein niệu.

Kết quả là, các chuyên gia JNC 8 đã khuyên tất cả các bệnh nhân bị bệnh thận mãn tính và tăng huyết áp, bất kể sắc tộc, nên được điều trị bằng thuốc ức chế ACE hoặc ARB để bảo vệ chức năng thận, hoặc như là điều trị ban đầu hoặc điều trị tiếp theo.

Một ngoại lệ cho việc sử dụng các chất ức chế ACE hoặc ARB trong việc bảo vệ chức năng thận áp dụng cho bệnh nhân ở độ tuổi trên 75. Bảng trích dẫn tiềm năng cho chất ức chế ACE và ARB tăng creatinine huyết thanh và tăng kali máu. Kết quả là, đối với bệnh nhân trên 75 tuổi có chức năng thận giảm, thiazide loại hoặc thuốc chẹn calci là một thay thế chấp nhận được ACEIs hoặc ARB. Ngoài ra, rõ ràng cấm sử dụng đồng thời thuốc ức chế ACE và ARB trong cùng một bệnh nhân. Sự kết hợp này đã không được chứng minh cải thiện kết quả. Mặc dù thực tế 2 loại thuốc làm việc tại các điểm khác nhau trong hệ thống renin-angiotensin -aldosterone, kết hợp khác thuốc này là lựa chọn tốt hơn, và sử dụng đồng thời ACEIs và ARBs không được hỗ trợ bởi bằng chứng .

Thay đổi lối sống

Như trong JNC 7, các hướng dẫn JNC 8 cũng khuyên nên thay đổi lối sống như một thành phần quan trọng của điều trị. Can thiệp lối sống bao gồm việc sử dụng các phương pháp tiếp cận chế độ kế hoạch ăn uống để ngừng tăng huyết áp (DASH), giảm cân, giảm lượng natri ít hơn 2,4 gram mỗi ngày, và ít nhất 30 phút hoạt động thể lực hầu hết các ngày trong tuần.

Ngoài ra, để trì hoãn sự phát triển của tăng huyết áp, nâng cao hiệu quả áp lực hạ huyết của thuốc hiện có, và làm giảm nguy cơ tim mạch, uống rượu nên được giới hạn 2 ly hàng ngày ở nam giới và 1 ly hàng ngày ở phụ nữ. Bỏ hút thuốc cũng làm giảm nguy cơ tim mạch.

Kết luận

Hướng dẫn JNC 8 di chuyển từ giả định rằng mức huyết áp thấp hơn sẽ cải thiện kết quả không phụ thuộc vào loại thuốc sử dụng để đạt được mức độ thấp hơn. Thay vào đó, hướng dẫn JNC 8 khuyến khích sử dụng các thuốc với các bằng chứng tốt nhất để giảm nguy cơ tim mạch. Ngoài ra, các hướng dẫn có thể dẫn đến ít sử dụng các loại thuốc hạ huyết áp ở những bệnh nhân trẻ, mà sẽ tạo ra kết quả tương đương về biến cố tim mạch với ít tiềm năng cho các sự kiện bất lợi làm hạn chế sự tuân thủ.

Rối loạn lipid máu hỗn hợp - Hiện tại và những thách thức

Thứ hai, 01 Tháng 12 2014 11:17

Rối loạn lipid hỗn hợp là một sự kết hợp tăng cholesterol- lipoprotein có tỷ  trọng thấp – (LDL-C) với tăng triglyceride và giảm cholesterol –lipoprotein có tỷ trọng cao (HDL- C)  và có thể xảy ra trong một số rối loạn di truyền (tăng lipide máu gia đình, rối loạn beta lipoprotein máu gia đình còn được gọi tăng lipoprotein týp III), đái tháo đường, hội chứng chuyển hóa, hoặc dùng thuốc như các tác nhân ức chế miễn dịch hoặc ức chế protease.

 

PGS TS Trần Văn Huy FACC FESC

 

Bệnh nhân có rối loạn lipid máu hỗn hợp có sự gia tăng lipoprotein remmant giàu triglyceride bao gồm lipoprotein có tỷ  trọng rất thấp (VLDL) và lipoprotein có tỷ  trọng trung gian (IDL) cũng như các phân tử LDL nhỏ hạt. Non-HDL-C (cholesterol không HDL) được dùng để chỉ cả những phân tử giàu choletreol và giàu triglyceride, nó được xem như tổng số các cholesterol sinh xơ vữa chứ không chỉ đơn thuần mức LDL-C nghĩa là bao gồm VLDL-C và LDL-C [1]. Non-HDL-C được tính bằng cholesterol toàn phần trừ HDL cholesterol [1,3,5,6].  

Hiện nhiều thử nghiệm lâm sàng cho thấy điều trị giảm LDL-C bằng statin đã làm giảm nguy cơ tương đối bệnh tim mạch từ 25-45% [1]. Trong khi đó rối loạn lipid máu sinh xơ vữa hay rối loạn lipid máu hỗn hợp vẫn còn là một rối loạn lipid máu phức tạp và đang còn nhiều thách thức vì chưa có chứng cứ rõ ràng về điều trị có hiệu qủa. Tuy nhiên thực tế ngay khi kiểm soát tốt LDL-C bằng statin liều cao nhưng vẫn còn khoảng gần 60% nguy cơ tim mạch, nên một số nhà khoa học gọi là yếu tố nguy cơ  tồn dư  mà trong đó vai trò rối loạn lipid sinh xơ vữa do sự mất cân bằng giữa yếu tố sinh xơ vữa apoliporotein giàu triglyceride và yếu tố chống xơ vữa apolipopreotein A-I -lipoprotein như HDL-C nên cần xem xét điều trị tích cực hơn nữa với vai trò mục tiêu non-HDL-C [2,3].

Tuy nhiên theo khuyến cáo ACC/AHA 2013 về tăng cholesterol của Hoa Kỳ (ATP IV) không ghi nhận một thử nghiêm ngẫu nghiên đối chứng (RCT) nào có chứng cứ hiệu qủa điều trị cho mục tiêu LDL-C và non-HDL-C, đặc biệt trong thử nghiệm AIM-HIGH [9] cho thấy kết qủa âm tính nên đã không xem xét về mục tiêu non- HDL-C cho điều trị tăng cholesterol máu. Theo khuyến cáo nầy các rối loạn lipid máu phức tạp chưa được đề cập mà sẽ được xem xét câp nhật trong tương lai [4].

Vậy rối loạn lipid hỗn hợp có cần điều trị không và điều trị như thế nào?.

Theo các khuyến cáo của ATP III [5], Hội Tim Mạch Châu Âu/Hội Xơ Vữa Câu Âu (ESC/EAS) 2011 [3], Hội Nội Tiết Hoa Kỳ (AACE) 2012 [6], Hội Tim Mạch Canada (CCS) [21] đặc biệt khuyến cáo của Hội Xơ Vữa quốc Tế (IAS)2014[1]  và mới đây nhất 9/2014 Hội Lipid Quốc Gia Hoa Kỳ (NLA) [22] đều thống nhất cần xem xét điều trị và nhấn mạnh mục tiêu non-HDL- C với các chứng cứ ảnh hưởng lên nguy cơ tim mạch và điều trị rối loạn lipid máu hỗn hợp được đơn giản hóa bằng điều trị đạt mục tiêu non-HDL-C, trong đó IAS và NLA còn xem mục tiêu non –HDL-C như mục tiêu chính và LDL –C như mục tiêu thay thế cho điều trị rối loạn lipid máu (bảng 1, 2) [1,22]. Trong bài báo mới đây của Smith & Grundy khi nói về khuyến cáo ACC/AHA 2013 tăng cholesterolcũng xác nhận “liệu pháp hạ cholesterol” có thể áp dụng cả LDL-C và /hoặc Non-HDL-C [20]. Cho nênhội đồng khuyến cáo của Hội Tim Mạch Việt Nam đồng thuận nên dùng và điều trị mục tiêu non-HDL -C cho các trường hợp rối loạn lipid máu hỗn hợp.

Bảng 1. Phân loại mức cholesterol và triglyceride theo khuyến cáo của Hội Lipid Hoa Kỳ 9/2014 theo mg/dL

Cần dựa vào mục tiêu non HDL-C cho điều trị rối loạn lipid máu hỗn hợp, vì non- HDL-C là bao gồm tất cả các choleterol có hại sinh xơ vữa, non- HDL-C không cần xét nghiệm lúc đói dễ chẩn đoán và đang có bằng chứng nó dự đoán nguy cơ tim mạch mạnh hơn LDL-C. [1]

Những bằng chứng hiện hành cho thấy so với LDL-C, non-HDL-C dự đoán nguy cơ tim mạch bằng hoặc mạnh hơn trong những nhóm bệnh nhân với tăng triglyceride trung bình (200-500mg/dl), đái tháo đường, đề kháng insulin và/ hoặc đã có bệnh tim mạch [6,7]

Mục tiêu điều trị non-HDL-C là trên mục tiêu LDL-C 30mg/dl [1,3,5,6]

Kết qủa của một số phân tích gộp cho thấy có sự gia tăng nguy cơ các biến cố tim mạch với mức tăng non–HDL-C. Các nghiên cứu cho thấy bệnh nhân với mức LDL-C <100mg/dl và non-HDL-C >130mg/dl có sự gia tăng 32% biến cố tim mạch (tỷ số chênh HR: 1.32; 95% CI: 1.17–1.50) so với bệnh nhân có mức LDL-C và non –HDL-C lần lượt <100mg/dl và <130mg/dl  (hình 1) [7]. Các kết qủa nghiên cứu cũng cho thấy bệnh nhân điều trị với mức LDL–C đạt tối ưu vẫn gia tăng nguy cơ tim mạch khi mức HDL-C thấp. Hậu phân tích nghiên cứu TNT cho thấy mức HDL-C thấp là gắn với gia tăng nguy cơ tim mạch dù bệnh nhân đã điều trị liều cao atorvastatin

Hình 1. Nguy cơ biến cố tim mạch với LDL –C và Non HDL-C

Bảng 2. Mục tiêu điều trị rối loạn lipid theo khuyến cáo Hội Lipid Hoa Kỳ 9/2014

(80mg/ ngày) bao gồm những bệnh nhân có mức LDL-C đạt được <70mg/dl (1.8 mmol/L) [8].

Cho đến nay, điều trị rối loạn lipid máu, statin vẫn là thuốc chọn lựa hàng đầu cho cả mục tiêu LDL–C và non-HDL-C, tuy nhiên khi không đạt mục tiêu hay kết qủa điều trị hạ lipid bằng statin không như kết qủa của khuyến cáo ATP IV hay không dung nạp liều cao cần xem xét phối hợp thuốc đặc biệt ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao mặc dù chứng cứ RCT còn hạn chế IIb C [20].

Hiện có 5 nhóm thuốc có thể phối hợp với statin bao gồm các resin acid mật, ezetimibe, acid nicotinid, fibrates (như fenofibrate) và acid béo n-3. Tuy nhiên chỉ có niacin là được nghiên cứu phối hợp với statin liều cao trong dự phòng thứ phát [1]. Trong nghiên cứu AIM-HIGH và HPS-2 THRIVE phối hợp thêm niacin vào liệu trình statin liều cao đã thất bại là giảm thêm các biến cố tim mạch do xơ vữa, mặc dù phối hợp nầy có cho thấy hiệu qủa giảm xơ vữa đã được chứng minh trước đó nhưng kết cục lâm sàng lại không được chứng minh [1, 9,10]. Đối với phối hợp statin với các resin acide mật hiện chưa có nghiên cứu với liều cao statin [1]. Ezetimide phối hợp với statin liều cao đã được nghiên cứu trong IMPROVE IT, tuy nhiên kết qủa nầy chưa công bố [1, 11]. Nghiên cứu ACCORD về phối hợp fenofibrtae với statin cho thấy không giảm thêm nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường so với một mình statin nhưng cho thấy an toàn [12], tuy nhiên trong phân tích nhánh [13] và các phân tích gộp [14,15] cho thấy phối hợp nầy có hiệu qủa trên các biến cố tim mạch và vi mạch khi có triglyceride cao >204 mg/dl và HDL-C thấp <34mg /dl đã giảm 35%  nguy cơ tương đối [14,15]. Đối với phối hợp statin với omega 3 bổ sung thêm không cho thấy có lợi trong dự phòng thứ phát ngoài một nghiên cứu của Nhật Bản JELIS cho thấy thêm acid eicosapentaenoic (EPA) là có lợi [1,16]

Vậy liệu pháp phối hợp thuốc cho những trường hợp rối loạn lipid máu khi không đạt kết qủa LDL-C bằng statin liều cao là giảm >50% (ATP IV)  hay tối ưu <70mg/dl  (ATP III), hoặc trong rối loạn lipid hỗn hợp điều trị statin liều cao đạt mục tiêu LDL –C nhưng không đạt mục tiêu non-HDL –C với  HDL –C thấp và trigylyceride cao sẽ phối hợp thuốc gì có hiệu qủa ?

Trong tăng cholestreol đơn thuần khi liệu pháp statin liều cao không đạt mục tiêu giảm LDL-C >50%  hay LDL <70mg/dl đối với bệnh nhân đã có bệnh tim mạch hay thuộc nhóm nguy cơ cao, rất cao thì nên xem xét phối hợp acid mật resin hoặc ezetimde cộng thêm với statin để đạt mục tiêu [1,3].

Trong rối loạn lipid máu hỗn hợp khi dùng statin liều cao giảm >50% LDL –C ban đầu hay đạt mục tiêu LDL-C <70mg/dl (1.8 mmol/L) đối với nhóm bệnh nhân đã có bệnh tim mạch, nguy cơ cao, rất cao nhưng non- HDL-C và triglyceride vẫn còn cao hoặc không đạt các mục tiêu LDL-C và non –HDL-C như các khuyến cáo thì nên xem xét phối hợp statin với  fibrate, niacin hay liều cao omega 3 [1,3, 20].

Bảng tóm lược điều trị rối loạn lipid máu hỗn hợp theo khuyến cáo hội Tim Mạch Việt Nam

Bảng 1: Khuyến cáo điều trị rối loạn lipid hổn hợp
Khuyến cáo	Loại	Mức chứng cứ
Trong rối loạn lipid máu hỗn hợp. Statin vẫn là liệu pháp hàng đầu, khi không đạt mục tiêu LDL-C và non-HDL-C nên xem xét phối hợp thêm thuốc thứ hai	IIb	C
Phối hợp statin + fenofibrate có thể ưu tiên xem xét, đặc biệt khi có HDL thấp và TG tăng	IIb	B
Phối hợp statin + niacin có thể xem xét nhưng chưa có chứng cứ  lâm sàng và chú ý tác dụng phụ bừng mặt không dung nạp	IIb	C
Nếu TG vẫn chưa kiểm soát được bằng statin hoặc fenofibrate, có thể cho thêm omega 3 vì nó cho thấy an toàn và dung nạp tốt dù hiệu qủa còn khiêm tốn	IIb	C

 

Tài liệu tham khảo

1.    Grundy SM, Arai H, Barter P, et al. The International Atherosclerosis Society: An International Atherosclerosis Society Position Paper: Global recommendations for the management of dyslipidemia. Full report. Atherosclerosis 2014;232:410–3
2.     Fruchart JC et al.  Residual macrovascular risk in 2013: what have we learned? Cardiovascular Diabetology 2014, 13:26
3.    Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, Graham I, Taskinen MR, Wiklund O, Agewall S, Alegria E, Chapman MJ, Durrington P, Erdine S, Halcox J, Hobbs R, Kjekshus J, Filardi PP, Riccardi G, Storey RF, Wood D, ESC Committee for Practice Guidelines (CPG) 2008–2010 and 2010–2012 Committees: ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J 2011, 32:1769-1818
4.    StoneNJ,RobinsonJ,LichtensteinAH,MerzCN,BlumCB,EckelRH,GoldbergAC,GordonD,Levy D, Lloyd- Jones DM, McBrideP, SchwartzJS, SheroST, SmithSCJr, WatsonK, WilsonPW.2013ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults:A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice. Guidelines.Circulation2013[Epubaheadofprint].
5.    National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation106,3143–3421 (2002).
6.    American Association of Clinical Endocrinologists guidelines for Management of Dyslipidemia and Prevention of Atherosclerosis ..Endocr Pratic 2012 ;18 supl 1
7.    Boekholdt SM, Arsenault BJ, Mora S et al. Association of LDL cholesterol, non-HDL cholesterol, and apolipoprotein B levels with risk of cardiovascular events among patients treated with statins: a meta-analysis. JAMA307,1302–1309 (2012).
8.     Barter P, Gotto AM, LaRosa JC et al. HDL cholesterol, very low levels of LDL cholesterol, and cardiovascular events. N. Engl. J. Med.357,1301–1310 (2007).
9.    Guyton JR, Slee AE, Anderson T, Fleg JL, Goldberg RB, Kashyap ML, Marcovina SM, Nash SD, OBrien KD, Weintraub WS, Xu P, Zhao XQ, Boden WE: Relationship of lipoproteins to cardiovascular events. The AIM-HIGH Trial (Atherothrombosis Intervention in Metabolic Syndrome With Low HDL/High Triglycerides and Impact on Global Health Outcomes). J Am Coll Cardiol 2013, 62:1580-1584.
10.    HPS2-THRIVE Collaborative Group: HPS2-THRIVE randomized placebo-controlled trial in 25 673 high-risk patients of ER niacin/laropiprant: trial design, pre-specified muscle and liver outcomes, and reasons for stopping study treatment. Eur Heart J 2013, 34:1279-1291.
11.    CannonCP, GiuglianoRP, BlazingMA, etal.IMPROVE-IT InvestigatorsRationale and design of IMPROVE-IT (IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial): comparison of ezetimibe/simvastatin versus simvastatin monotherapy on cardiovascular outcomes in patients with acute coronary syndromes. Am Heart J. 2008;156:826–832
12.    ACCORD Study Group. GinsbergHN, ElamMB, LovatoLC, etal.Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus [Erratum in N Engl J Med. 2010;6;362:1748]. N Engl J Med. 2010;362:1563–1574
13.    ElamM, LovatoLC, GinsbergH. Role of fibrates in cardiovascular disease prevention, the ACCORD-Lipid perspective. Curr Opin Lipidol. 2011;22:55–61
14.    LeeM, SaverJL, TowfighiA, ChowJ, OvbiageleB. Efficacy of fibrates for cardiovascular risk reduction in persons with atherogenic dyslipidemia: a meta-analysis. Atherosclerosis. 2011;217:492–498
15.    Sacks FM, Carey VJ, Fruchart JC: Combination lipid therapy in type 2 diabetes. N Engl J Med 2010, 363:692-684
16.    Yokoyama M, Origasa H, Matsuzaki M, Matsuzawa Y, Saito Y, Ishikawa Y, Oikawa S, Sasaki J, Hishida H, Itakura H, Kita T, Kitabatake A, Nakaya N, Sakata T, Shimada K, Shirato K, Japan EPA lipid intervention study (JELIS) Investigators: Effects of eicosapentaenoic acid on major coronary events in hypercholesterolaemic patients (JELIS): a randomized open-label, blinded endpoint analysis.Lancet 2007, 369:1090-1098.
17.    Rizos EC, Ntzani EE, Bika E, Kostapanos MS, Elisaf MS: Association between omega-3 fatty acid supplementation and risk of major cardiovascular disease events: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2012, 308:1024-1033.
18.    Raymond C, Cho L, Rocco M, Hazen SL. New cholesterol guidelines: worth the wait? Cleve Clin J Med 2014;81:11–19.
19.    Gudzune KA, Monroe AK, Sharma R, Ranasinghe PD, Chelladurai Y, Robinson KA. Effectiveness of Combination Therapy With Statin and Another Lipid-Modifying Agent Compared With Intensified Statin Monotherapy: A Systematic Review. Ann Intern Med 2014. [Epub ahead of print].
20.     Smith SC, Grundy SM 2013 ACC/AHA Guideline Recommends Fixed-Dose Strategies Instead of Targeted Goals to Lower Blood Cholesterol. J Am Coll Cardiol 2014;64:601–12
21.     Anderson TJ, Gregoire J, Hegele RA, et al. 2012 update of the Canadian Cardiovascular Society guidelines for the diagnosis and treatment ofdyslipidemia for the prevention of cardiovascular disease in the adult. Can J Cardiol 2013;29:151–67.
22.    Jacobson TA et al. 2014 National Lipid Association recommendations for patient-centered management of dyslipidemia. Jour Clin Lipid (2014) 8, 473–488

Nt-Probnp trong tiên lượng hội chứng vành cấp

Thứ hai, 06 Tháng 2 2012 08:00

1. MỞ ĐẦU

Trong thập kỷ qua, chứng cứ khoa học đã tích lũy được ủng hộ việc xét nghiệm peptide lợi niệu natri cho chẩn đoán, đánh giá nguy cơ, theo dõi và hướng dẫn điều trị bệnh nhân suy tim.

TS. Trần Viết An

Đại học Y Dược Cần Thơ

1. MỞ ĐẦU

Trong thập kỷ qua, chứng cứ khoa học đã tích lũy được ủng hộ việc xét nghiệm peptide lợi niệu natri cho chẩn đoán, đánh giá nguy cơ, theo dõi và hướng dẫn điều trị bệnh nhân suy tim. Các nhà nghiên cứu cũng đã khám phá nhiều hữu dụng ẩn khác đối với những xét nghiệm này, bao gồm đánh giá nguy cơ của bệnh nhân nghi ngờ hội chứng vành cấp. Bài viết này bàn về các tiện ích của các peptide lợi niệu natri trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhân hội chứng vành cấp.

2. CƠ SỞ XÉT NGHIỆM NT-proBNP TRONG HỘI CHỨNG VÀNH CẤP

Một số báo cáo ghi nhận sự tăng nhanh chóng nồng độ BNP sau thiếu máu cục bộ nên cho thấy rằng một lượng nồng độ BNP được giải phóng từ hồ chứa, nhiều hơn là tổng hợp theo yêu cầu [11].

Phiên mã gen BNP được tạo ra nhanh chóng để đáp ứng với sự gia tăng sức căng thành cơ tim. Do đó, không ngạc nhiên gì khi thiếu máu cơ tim, gây tăng sức căng thành cơ tim thất trái nhanh chóng, có thể kích hoạt sự giải phóng các peptide lợi niệu natri. Thật vậy, nhiều thành phần sinh lý bệnh học của thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính và mãn tính có thể góp phần trực tiếp hoặc gián tiếp đến giải phóng BNP và NT-proBNP.

Thiếu máu cơ tim và giảm oxy tế bào kích thích phóng thích NT-proBNP. Những yếu tố khác trong thiếu máu cơ tim bao gồm tăng tần số tim, những cytokin tiền viêm và nội tiết tố thần kinh như co mạch, chống bài niệu, phì đại và tế bào tăng sinh cũng gây kích thích tổng hợp NT-proBNP [17], [32], [37], [38]. Hơn nữa, thiếu máu cơ tim gây hoạt hóa biểu thị gen BNP tim dẫn đến tổng hợp NT-proBNP [17], [33], [37], [41]. Những nghiên cứu trên mô hình động vật nhận thấy rằng giảm oxy và thiếu máu mô có thể trực tiếp dẫn đến tổng hợp và phóng thích các peptide lợi niệu natri, trước khi những thay đổi huyết động của thất trái xảy ra [12]. Sự phiên mã gen BNP nhanh chóng đáp ứng với tình trạng tăng áp lực thành cơ tim. Vì vậy, không ngạc nhiên rằng thiếu máu cơ tim có thể gây phóng thích peptide lợi niệu natri bởi vì thiếu máu cơ tim làm gia tăng áp lực thành thất trái một cách nhanh chóng. Thật vậy, nhiều yếu tố sinh lý bệnh của thiếu máu cơ tim cấp và mạn có thể góp phần trực tiếp hoặc gián tiếp gây phóng thích BNP và NT-proBNP (Hình 1 và 2).

Ví dụ, trong nghiên cứu in vitro và in vivo sử dụng mô hình động vật cho thấy rằng tình trạng thiếu oxy và thiếu máu cục bộ ở mô có thể trực tiếp dẫn đến tổng hợp và bài tiết các peptide lợi niệu natri, trước khi những thay đổi huyết động học xuất hiện [10], [19], [40], [48].

Một loạt bằng chứng ở người cũng ủng hộ vai trò trực tiếp của thiếu máu cục bộ cơ tim, bao gồm các nghiên cứu trong đó sinh thiết cơ tim thu được qua phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành xác định biểu lộ BNP cao hơn trong thiếu máu cục bộ so với những phần không thiếu máu [43]. Phân tích quan sát bệnh nhân chụp động mạch vành đối với hội chứng vành cấp không có ST chênh lên (NSTE-ACS) đã chỉ ra rằng độ trầm trọng tổn thương động mạch vành qua hình ảnh chụp mạch vành theo mô tả của điểm Gensini, tương quan với nồng độ BNP độc lập của phân suất tống máu thất trái (LVEF), vận động thành cơ tim và khối lượng cơ thất trái [9]. Cuối cùng, ngay cả trong trường hợp không có thiếu máu cục bộ, chính tình trạng xơ vữa động mạch có thể thúc đẩy nồng độ BNP và NT-proBNP trong máu cao hơn. Ví dụ, điểm canxi hóa mạch vành cao hơn (một dấu hiệu cận lâm sàng của gánh nặng xơ vữa động mạch) liên quan với nồng độ NT-proBNP cao hơn thậm chí giữa các cá nhân với cấu trúc và chức năng tim bình thường, không có triệu chứng của thiếu máu cục bộ cơ tim và chức năng thận bình thường [5]. Thật thú vị, biểu hiện peptide lợi niệu natri trực tiếp có trong thành động mạch vành đã được báo cáo với biểu hiện nhiều hơn ở những chổ xơ vữa mạch so với các chổ bình thường [8].

Những hiểu biết quan trọng đã được thu lượm từ một số nghiên cứu trên người mà đã gây được thiếu máu cục bộ trong thiết kế thực nghiệm. Ví dụ, sự bơm phồng bóng trong can thiệp mạch vành qua da (PCI) một thời gian ngắn gây ra thiếu máu cục bộ xuyên thành và dẫn đến sự gia tăng thoáng qua ở nồng độ BNP chưa từng thấy trong chụp mạch vành đơn độc. Tương tự như vậy, thiếu máu cục bộ do gắng sức đo lường qua chụp nhấp nháy hạt nhân có liên quan với sự tăng thoáng qua vừa phải của nồng độ BNP. Tầm quan trọng của sự tăng cao BNP trong các nghiên cứu này thì tỷ lệ thuận với kích thước và mức độ nặng của hậu quả thiếu máu cục bộ. Ở những bệnh nhân hội chứng vành cấp, vị trí chổ hẹp gần gốc động mạch vành hoặc ở động mạch liên thất trước so với các động mạch khác, có liên quan đến gia tăng nồng độ BNP. Kết quả nghiên cứu ủng hộ giả thuyết rằng tầm quan trọng của gánh nặng thiếu máu cục bộ là yếu tố quyết định của nồng độ BNP [45].

3. CÓ THỂ ỨNG DỤNG ĐỂ CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP

Mặc dù cả hai BNP và NT-proBNP đều được giải phóng trong đáp ứng với tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim, không peptide nào cho thấy đủ độ nhậy và độ đặc hiệu để có ích cho việc chẩn đoán hội chứng vành cấp. Điều quan trọng cần lưu ý rằng những nguyên nhân dẫn đến giải phóng NP là "hỗn tạp" và nhiều tình trạng bệnh học khác so với thiếu máu cục bộ cơ tim dẫn đến tình trạng tăng vừa phải tương tự ở BNP và NT-proBNP (bảng 1). Hơn nữa, tầm quan trọng của sự tăng BNP mức vừa phải điển hình ở những bệnh nhân thiếu máu cục bộ hoặc hội chứng vành cấp kèm suy tim và nồng độ peptide lợi niệu natri nằm trong giới hạn bình thường ở nhiều bệnh nhân được chẩn đoán xác định hội chứng vành cấp. Như vậy, xét nghiệm peptide lợi niệu natri không có tiện ích cho chẩn đoán hội chứng vành cấp.

Những yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ BNP và NT-proBNP ở các bệnh nhân hội chứng vành cấp. Cũng như các tình trạng bệnh dẫn đến tăng nồng độ BNP vừa phải là đa dạng, vì thế nhiều yếu tố sinh lý bệnh học ảnh hưởng đến nồng độ BNP ở một cá thể hay một quần thể người bệnh hội chứng vành cấp. Những yếu tố của tim tồn tại trước đó như chức năng tâm thu hoặc tâm trương thất trái, khối lượng cơ thất trái và độ trầm trọng bệnh mạch vành; các yếu tố cấp tính như kích thước và độ nặng do thiếu máu cục bộ, gây thay đổi chức năng thất trái và huyết động và các yếu tố không thuộc tim như chức năng thận và khối lượng cơ thể, tất cả các yếu tố này ảnh hưởng đến nồng độ NP ở một bệnh nhân hội chứng vành cấp. Do đó có thể gây thêm phần khó khăn trong việc xác định nguyên nhân gây tăng nồng độ BNP và NT-proBNP.

4. THỜI ĐIỂM ĐỊNH LƯỢNG

Giá trị nồng độ NT-proBNP của bệnh nhân đau thắt ngực 3 giờ đầu trong giới hạn bình thường và đạt đỉnh sau 24 giờ [16]. Ở bệnh nhân NMCT cấp, nồng độ NT-proBNP và BNP tăng một cách nhanh chóng đạt tối đa vào thời điểm 20-30 giờ sau khởi phát triệu chứng. Sự thay đổi giá trị NT-proBNP dạng 1 pha (A) gặp trong vùng nhồi máu nhỏ hoặc trung bình. NMCT diện rộng thường có dạng 2 pha (B) và đỉnh thứ 2 vào ngày thứ 5-7 biểu hiện tình trạng tái định dạng thất (biểu đồ 1) [22].

Các nghiên cứu xác định thời điểm để định lượng nồng độ NT-proBNP ở bệnh nhân HCVC là khác nhau: lúc nhập viện, <24 giờ hoặc sau 2-5 ngày khởi phát triệu chứng [33]. Các tác giả tiến hành nghiên cứu động học của NT-proBNP nhằm tìm ra thời điểm tốt nhất giúp tiên lượng tử vong hoặc các biến cố tim mạch ở bênh nhân HCVC.

Những nghiên cứu xác định thời điểm tốt nhất của định lượng nồng độ NT-proBNP ở bệnh nhân hội chứng vành cấp vẫn còn ít.

Định lượng nồng độ NT-proBNP của bệnh nhân trong 3 giờ đầu sau khi xuất hiện triệu chứng có giá trị trong giới hạn bình thường và đạt đỉnh sau 24 thiếu máu cơ tim [16]. Trong nghiên cứu FRISC-II cho thấy nồng độ NT-proBNP tăng cao nhất lúc nhập viện, giảm trong 24 giờ đầu và giảm dần dần sau 6 tháng ở bệnh nhân HCVC không có ST chênh lên [28].

Nghiên cứu của Weber và cộng sự cho thấy nồng độ NT-proBNP huyết thanh được phóng thích sau HCVC có giá trị phân tầng nguy cơ các biến cố tim vào thời điểm 24-36 giờ đầu của bệnh [51].

Nghiên cứu PRISM, nồng độ NT-proBNP trong 72 giờ sau nhập viện là yếu tố tiên đoán tử vong hoặc NMCT tái phát trong 30 ngày [18].

Tóm lại, thời điểm định lượng nồng độ NT-proBNP huyết thanh ở bệnh nhân HCVC là <24 giờ sau đau thắt ngực hoặc sau 2-5 ngày để phản ánh tình trạng rối loạn chức năng tâm thu thất trái sau HCVC [33],[47].

5. NT-proBNP LÀ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG

Giá trị tiên lượng tử vong của nồng độ NT-proBNP ở bệnh nhân bệnh động mạch vành là 721 ng/L (độ nhạy 71,3% và độ đặc hiệu 71,3%) [36].

Theo dõi tỷ lệ tử vong trong vòng 3,6 năm trên 1552 bệnh nhân bệnh động mạch vành, số bệnh nhân tử vong ở nhóm NT-proBNP ≤721 ng/L là 49 và 122 bệnh nhân ở nhóm NT-proBNP >721 ng/L (6,6% so với 29,5%; OR= 5,2; p< 0,001) [36].

Bắt đầu năm 2002, một số nghiên cứu lớn đã chứng minh một cách thuyết phục mối liên quan chặt chẽ giữa nồng độ NT-proBNP ở bệnh nhân HCVC không có ST chênh lên với các biến cố tim mạch hoặc tử vong ngắn hạn và dài hạn [20],[23].

Nghiên cứu FAST trên 755 bệnh nhân đau thắt ngực nhập viện tại đơn vị tim mạch can thiệp nghi ngờ HCVC không có ST chênh lên cho thấy giá trị trung vị của nồng độ NT-proBNP huyết thanh là 400 ng/L (111-1646). Mức nồng độ NT-proBNP huyết thanh tăng khác nhau giữa các nguyên nhân (bảng 2.1) [23].

Trong đó có 407 bệnh nhân bệnh động mạch vành không ổn định [23] và nhóm bệnh nhân có nồng độ NT-proBNP ≥1654 ng/L có nguy cơ tử vong hơn 26 lần so với nhóm NT-proBNP ≤112 ng/L.

Thử nghiệm GUSTO-IV trên 6809 bệnh nhân HCVC không có ST chênh lên, mức nồng độ NT-proBNP huyết thanh là 5,3-35000 ng/L (trung vị là 669 ng/L) [20]. Tỷ lệ tử vong 1 năm ở các nhóm tứ vị (NT-proBNP ≤237 ng/L, 238-668 ng/L, 669-1869 ng/L và >1869 ng/L) khác nhau có ý nghĩa là 1,8 - 3,9 - 7,7 và 19,2. Nguy cơ NMCT trong 30 ngày ở các nhóm tứ vị là 2,7 - 5,4 - 5,7 - 7,5% với p< 0,001 (biểu đồ 3).

Trong một phân tích khác của thử nghiệm GUSTO-IV, nồng độ NT-proBNP huyết thanh ở nhóm tử vong hoặc NMCT trong 30 ngày cao hơn nhóm sống còn hoặc không NMCT (p< 0,001) [52]. So sánh với nồng độ NT-proBNP ≤237 ng/L, nguy cơ tử vong 30 ngày tăng gấp 3 lần ở nhóm NT-proBNP >1896 ng/L (p< 0,012). Ngoài ra, các yếu tố tiên lượng tử vong hoặc NMCT trong 30 ngày ở bệnh nhân HCVC không có ST chênh lên gồm tuổi, cân nặng, nhịp tim, thanh thải creatinine, đoạn ST lõm xuống và troponin T.

Nghiên cứu PRISM trên 1791 bệnh nhân HCVC không có ST chênh lên, điểm cắt nồng độ NT-proBNP huyết thanh có giá trị tiên lượng ngắn hạn 30 ngày là 250 ng/L [18]. Tần suất tử vong hoặc NMCT tăng có ý nghĩa ở nhóm bệnh nhân có nồng độ NT-proBNP cao (>250 ng/L) sau 7 ngày (5,3% so với 1,6%; p< 0,001) và 30 ngày (9,8% so với 2,9%; p< 0,001).Nguy cơ tương đối của nồng độ NT-proBNP >250 ng/L về tử vong hoặc NMCT là 2,68 (95% CI: 1,66-4,34; p< 0,001).

Thử nghiệm FRISC-II trên 3489 bệnh nhân HCVC vành cấp không ST, thời điểm định lượng nồng độ NT-proBNP huyết thanh là 38 giờ sau đau thắt ngực [28]. Nồng độ NT-proBNP huyết thanh là 526 ng/L (207-1237) và sau 6 tháng là 238 ng/L (114-519). Giá trị trung vị của nồng độ NT-proBNP tăng cao ở nhóm tử vong hơn so với nhóm sống còn, 1140 ng/L (359-2523 ng/L) so với 511 ng/L (197-1184 ng/L), p< 0,001. NT-proBNP là yếu tố tiên lượng tử vong dài hạn (2 năm) ở bệnh nhân HCVC không có ST chênh lên.

Các nghiên cứu đều cho thấy mức nồng độ NT-proBNP huyết thanh tăng và là yếu tố tiên lượng tử vong độc lập với các yếu tố khác như tuổi, giới, đái tháo đường, tiền sử NMCT, troponin T, CRP, thanh thải creatinine và nhịp tim ở bệnh nhân HCVC không có ST chênh lên [20],[23],[28]. Trong nghiên cứu 69 bệnh nhân HCVC không có đoạn ST chênh lên, nồng độ NT-proBNP và hs-CRP huyết thanh ở nhóm tử vong cao hơn so với nhóm sống còn lần lượt là 3944,9±1,7 so với 549,9±2,3 pg/ml (p<0,001) và 21,88±1,75 so với 4,89±3,20 mg/L (p= 0,031). Tử vong 30 ngày ở nhóm nguy cơ cao (NT-proBNP ≥499,2 pg/ml và hs-CRP ≥5,56 mg/L) là 13,6% so với 0% ở nhóm nguy cơ thấp (NT-proBNP <499,2 pg/ml và/hoặc hs-CRP <5,56 mg/L), p <0,001 và nguy cơ tử vong tăng 1,2 lần (p= 0,029) [3]. Ngoài ra, nồng độ NT-proBNP huyết thanh có thể phối hợp với các yếu tố khác tiên lượng tử vong hoặc các biến cố tim mạch tốt hơn.

Nồng độ NT-proBNP huyết thanh là yếu tố tiên lượng độc lập nguy cơ tử vong ở bệnh nhân HCVC không có ST chênh lên. Khi phân tích đa biến bao gồm các dấu hiệu lâm sàng, điện tâm đồ và men troponin, nồng độ NT-proBNP liên quan đợc lập với tiên lượng. Nhóm bệnh nhân có nồng độ troponin T < 0,01µg/L thì mức nồng độ NT-proBNP là 204 (72-738) ng/L [23]. Nhóm bệnh nhân có nồng độ troponin T ≥ 0,01µg/L, mức nồng độ NT-proBNP huyết thanh là 1639 (491-5,382) ng/L. Mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết thanh với nồng độ troponin T là r= 0,45, p= 0,01.

Bệnh nhân NMCT cấp có nguy cơ tử vong cao hơn bệnh nhân ĐTNKÔĐ. Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết thanh với tử vong ở bệnh nhân NMCT cấp cũng được đề cập.

Tác giả Lorgis nghiên cứu trên 3291 bệnh nhân NMCT cấp có độ tuổi trung bình 68±14 tuổi [29]. Nồng độ NT-proBNP huyết thanh là 1053 pg/ml (300-3472 pg/ml). Giá trị trung vị của tứ phân vị theo tuổi là 367 (119-1050), 696 (201-1950), 1536 (534-4146) và 3774 (1168-9724) pg/ml, có tỷ lệ tử vong tim mạch tương ứng là 3,0%; 5,5%; 12,5% và 24,2%, p< 0,001.

Nghiên cứu trên 560 bệnh nhân NMCT cấp của tác giả Vergès và cộng sự cho thấy nồng độ NT-proBNP huyết thanh tăng cao có ý nghĩa ở nhóm đái tháo đường so với không đái tháo đường, phụ nữ so với nam giới, nhồi máu vùng trước so với vùng khác [49]. Trong nghiên cứu có 43 bệnh nhân tử vong tại bệnh viện. Nồng độ NT-proBNP ở nhóm tử vong là 800 (147-3915) pmol/L so với 143 (55-357) pmol/L nhóm sống còn, p< 0,0001. Đặc biệt, nồng độ NT-proBNP ở bệnh nhân NMCT cấp có choáng tim tăng cao có ý nghĩa so với nhóm chứng, 680 (164-1577) so với 137 (53-336) pmol/L, p< 0,0001.

Tác giả Khan và cộng sự khảo sát trên 384 bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên, nồng độ NT-proBNP huyết thanh tăng cao ở nhóm tử vong là 5815,8 (20,1-11269,9) so với 767,6 (0,3-11779,0) fmol/ml, p< 0,001 [24]. Tỷ số rủi ro tử vong 1 năm ở mức nồng độ NT-proBNP 1459 fmol/ml là 2,99 (95% CI: 1,71-7,66, p= 0,022).

Nghiên cứu trên 1179 bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên cho thấy giá trị nồng độ NT-proBNP huyết thanh tăng cao có nguy cơ tử vong hoặc suy tim mạn trong 30 ngày, nguy cơ 1,43 lần ở nhóm NT-proBNP (104,4-308 pg/ml) và 2,86 lần ở nhóm NT-proBNP (>308 pg/ml) so với nồng độ NT-proBNP trung vị là 104,4 pg/ml [44].

Nghiên cứu 30 bệnh nhân NMCTSTCL (tuổi trung bình 65±12,9 tuổi). Tỷ lệ tử vong là 6,7%. Nồng độ NT-proBNP huyết thanh cao liên quan đến tăng tử vong (giá trị trung bình ở nhóm tử vong là 5582,0±2433,9 pg/ml so với nhóm sống còn là 2038,9±1759,1 với p= 0,007) [4]. Ngoài ra, ngưỡng giá trị điểm cắt của nồng độ NT-proBNP huyết thanh để tiên đoán nguy cơ tử vong ở bệnh nhân NMCTSTCL là >3957 pg/ml với diện tích dưới đường cong 0,95 (khoảng tin cậy 95%: 0,80-0,99), độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 92,9%.

Qua phân tích các nghiên cứu trên đều ghi nhận vai trò tiên lượng tử vong của NT-proBNP ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định, NMCT không có ST chênh lên và NMCT có đoạn ST chênh lên. Trên thực tế lâm sàng, các yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân HCVC đã được chứng minh bao gồm men tim, protein phản ứng C, sự thay đổi điện tâm đồ. Do đó, nghiên cứu của Björklund và cộng sự trên 782 bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên cho thấy giá trị trung vị của nồng độ NT-proBNP là 742 ng/L (395-1894) [7]. Tỷ lệ tử vong 1 năm sau NMCT cấp có ST chênh lên ở nhóm NT-proBNP >742ng/L cao hơn nhóm NT-proBNP <742 ng/L (6,5% so với 23,5%) và nguy cơ tử vong tăng gấp 4,4 lần (95% CI: 2,2-9,0, p< 0,001). Đặc biệt, NT-proBNP là yếu tố tiên lượng tốt hơn Troponin và thay đổi 50% đoạn ST.

Hơn nữa, nhiều nghiên cứu về giá trị nồng độ NT-proBNP huyết thanh trong tiên lượng ở bệnh nhân HCVC và ghi nhận những khác biệt giữa nhóm NMCT cấp có ST chênh lên và HCVC không có ST chênh lên. Nghiên cứu trên 609 bệnh nhân HCVC trong đó 204 NMCT cấp có ST chênh lên, 220 NMCT không có ST chênh lên và 185 ĐTNKÔĐ được theo dõi 51 tháng. Nồng độ NT-proBNP huyết thanh tăng cao ở bệnh nhân HCVC, NMCT cấp có ST chênh lên là 1034 pmol/L(390-2076), NMCT không có ST chênh lên là 644 pmol/L (217-1507) và ĐTNKÔĐ là 179 pmol/L (62-477) [39]. Nhóm bệnh nhân có nồng độ NT-proBNP huyết thanh cao (>545 pmol/L) nguy cơ tử vong tăng gấp 3,9 lần so với nhóm bệnh nhân với nồng độ NT-proBNP thấp [39]. Quan trọng hơn là nồng độ NT-proBNP huyết thanh liên quan chặt chẽ với tử vong, thậm chí khi chỉnh lý các yếu tố tuổi, phân độ Killip và phân suất tống máu thất trái qua siêu âm tim (Bảng 3).

Nghiên cứu 1756 bệnh nhân HCVC tại 11 đơn vị mạch vành ở Ý, trong đó 1138 bệnh nhân được chẩn đoán HCVC không có ST chênh lên. Kết quả nghiên cứu cho thấy nồng độ NT-proBNP là yếu tố tiên lượng độc lập với điện tâm đồ và men troponin, và liên quan chặt chẽ với tỷ lệ tử vong trong 30 ngày [15]. Tỷ lệ tử vong ở nhóm nồng độ NT-proBNP <108 ng/L là 1% và nhóm NT-proBNP >1357 ng/L là 8%.

Ngoài ra, giá trị nồng độ NT-proBNP >437 ng/L tiên lượng tử vong tốt hơn troponin T >0,1 µg/L, diện tích dưới đường cong của NT-proBNP (0,727; 95% CI: 0,680-0,775) so với Troponin T (0,658; 95% CI: 0,604-0,712), p= 0,01 (biểu đồ 7) [15]. Ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên, điểm cắt của nồng độ NT-proBNP là 437 ng/L (độ nhạy 70,8% và độ đặc hiệu 69%). Nhóm NMCT không có ST chênh lên và ĐTNKÔĐ là 794 ng/L (độ nhạy 76,9% và độ đặc hiệu 61,9%).

Nghiên cứu trên 38 bệnh nhân hội chứng vành cấp, nồng độ NT-proBNP huyết thanh ở bệnh nhân HCVC là 836,95 pg/ml (419,1-1784,3). Nồng độ NT-proBNP huyết thanh ở nhóm có biến cố tim mạch chính (tử vong, suy tim nhập viện) cao hơn so với nhóm khỏe mạnh, 1871 pg/ml (1788-7603) so với 816 pg/ml (401,3-1105), p=0,02 [1]. Ngưỡng giá trị điểm cắt NT-proBNP huyết thanh dự đoán các biến cố tim mạch chính sau HCVC là >1783 pg/ml với độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 82,9% (AUC= 0,895, p= 0,0015).

Tác giả Weber và cộng sự phân tích dữ liệu trong 2 nghiên cứu trên 2614 bệnh nhân HCVC, cho thấy nồng độ NT-proBNP >473 pg/ml giúp phân tầng nguy cơ các biến cố tim mạch 6 tháng ở nhóm bệnh nhân nguy cơ thấp có nồng độ Troponin T bình thường (≤ 0,01 ng/ml) [50].

Tóm lại, những điểm chính của nồng độ NT-proBNP huyết thanh trong tiên lượng tử vong ở bệnh nhân HCVC đã được khẳng định (bảng 4, 5 và 6).

6. TIÊN LƯỢNG CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH

6.1. Nhồi máu cơ tim

Nghiên cứu GUSTO-IV trên 6809 bệnh nhân HCVC không có ST chênh lên cho thấy nguy cơ mắc biến cố NMCT cấp trong vòng 30 ngày có liên quan đến tình trạng tăng nồng độ NT-proBNP huyết thanh [20]. Tỷ lệ biến cố NMCT trong 30 ngày là 2,7% (46); 5,4% (91); 5,7% (98) và 7,5% (128) tương ứng các nhóm NT-proBNP (≤237, 238-668, 669-1869 và >1869 ng/L), p< 0,001. Tuy nhiên, nồng độ NT-proBNP huyết thanh không phải là yếu tố tương quan độc lập với biến cố NMCT.

Nguy cơ tử vong hoặc NMCT của bệnh nhân HCVC không có ST chênh lên ở nhóm NT-proBNP >1896 ng/L tăng gấp 2 lần so với nhóm NT-proBNP ≤237 ng/L [52].

Đánh giá giá trị tiên lượng các biến cố tim mạch chính (tử vong hoặc NMCT) trong vòng 30 ngày của nồng độ NT-proBNP huyết thanh vào thời điểm 72 giờ sau nhập viện trên 1401 bệnh nhân HCVC không có ST chênh lên cho thấy NT-proBNP >250 ng/L so với <250 ng/L là 16,5% so với 0,8%, p< 0,001 [18].

Nghiên cứu trên 877 bệnh nhân HCVC không có ST chênh lên trong thử nghiệm FRISC [13], nồng độ NT-proBNP huyết thanh liên quan chặt chẽ đến biến cố NMCT trong thời gian 6 tuần và 6 tháng [HR= 1,4 (1,2-1,7), p= 0,001 và HR= 1,4 (1,1-1,8), p= 0,006] sau khi hiệu chỉnh các yếu tố tuổi, giới, đái tháo đường, suy tim và tiền sử NMCT.

Nghiên cứu trên 1756 bệnh nhân HCVC, tỷ lệ các biến cố thiếu máu cơ tim gia tăng theo tứ phân vị của nồng độ NT-proBNP huyết thanh (NMCT từ 2,3% đến 3,6%, p >0,05 và thiếu máu cơ tim tái phát từ 10,6% đến 18,6%, p= 0,005) [15].

Nhiều nghiên cứu cho thấy nồng độ NT-proBNP huyết thanh tương quan chặt chẽ với tử vong ở bệnh nhân HCVC là do liên quan chính đến tần suất rối loạn chức năng thất trái. Tác giả Rolandi nghiên cứu trên 393 bệnh nhân HCVC không có ST chênh lên có phân suất tống máu thất trái ≥40% trong dữ liệu 1483 bệnh nhân của thử nghiệm PACS [42]. So sánh với nhóm NT-proBNP <586 pg/ml, những bệnh nhân với nồng độ NT-proBNP huyết thanh ≥586 pg/ml có tần suất tử vong cao (9,6% so với 2,3%; p= 0,002), NMCT (9,6% so với 3,2%; p= 0,01) và tử vong hoặc NMCT (16,9% so với 5,5%; p= 0,001) trong vòng 6 tháng.

6.2. Rối loạn chức năng thất trái

Suy tim sau NMCT là một yếu tố tiên lượng xấu. Trong nghiên cứu VALIANT trên 11040 bệnh nhân NMCT ổn định, 1139 (10,3%) bệnh nhân suy tim phải nhập viện trong khoảng thời gian trung bình 25 tháng [27]. Tần suất tích lũy của suy tim phải nhập viện tăng 3,4%/năm, suy tim và tử vong tim mạch tăng 5,7%/năm. Suy tim gây tăng nguy cơ tử vong gấp 8 lần. Các yếu tố chính giúp tiên đoán suy tim sau NMCT gồm lớn tuổi, đái tháo đường, tiền sử NMCT và giảm chức năng thận (bảng 7).

Tác giả Galvani cho thấy tần suất suy tim nặng (phù phổi cấp hoặc choáng tim) tăng theo tứ phân vị của nồng độ NT-proBNP (từ 2,1% đến 9,0%; p= 0,0001) ở cả bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên và HCVC không có ST chênh lên [15]. Nồng độ NT-proBNP huyết thanh là yếu tố tiên đoán độc lập với tình trạng suy tim nặng.

Nghiên cứu trên 4162 bệnh nhân HCVC cho thấy nồng độ BNP là yếu tố tiên đoán độc lập với nguy cơ suy tim sau HCVC [46]. Nhóm bệnh nhân có nồng độ BNP >80 ng/L sẽ tăng nguy cơ suy tim gấp 4,2 lần, p< 0,001. Tần suất suy tim liên quan đến mức tăng của nồng độ BNP.

Nghiên cứu trên 1483 bệnh nhân HCVC không có ST chênh lên. Chức năng thất trái bình thường (EF ≥50%), rối loạn chức năng thất trái: nhẹ (EF 40-49%), trung bình (EF 30-39%) và nặng (EF <30%). Mức gia tăng nồng độ NT-proBNP liên quan có ý nghĩa với sự giảm chức năng thất trái (p< 0,0001) [14].

Tương tự, nghiên cứu 88 bệnh nhân NMCT cấp (tuổi trung bình 66,2±12,5 tuổi). Nồng độ NT-proBNP huyết thanh tăng ở bệnh nhân NMCT cấp, trung bình là 1726,7 pg/ml. Sự khác biệt về nồng độ NT-proBNP huyết thanh giữa các nhóm theo phân suất tống máu thất trái, bình thường (EF ≥55%) là 1389,9 pg/ml, giảm nhẹ (EF= 45-54%) là 1893,7 pg/ml và giảm vừa (EF= 30-44%) là 2851,2 pg/ml (p= 0,049) [2].

Các nghiên cứu khác cũng cho rằng nồng độ NT-proBNP huyết thanh tương quan nghịch với phân suất tống máu thất trái [28],[35],[39]. Nồng độ NT-proBNP tương quan nghịch với phân suất tống máu thất trái sau HCVC (r= -0,58; p= 0,0005) [1]. Sự tương quan nghịch giữa phân suất tống máu thất trái với giá trị nồng độ NT-proBNP lúc nhập viện (r= -0,33, p< 0,001) và sau 1 ngày (r= -0,51, p< 0,001) trong nghiên cứu trên 765 bệnh nhân HCVC [51].

Kết quả nghiên cứu trên 418 bệnh nhân NMCT cho thấy nồng độ NT-proBNP huyết thanh tăng khi xuất viện có tương quan nghịch với phân suất tống máu thất trái, p< 0,001. Ở những bệnh nhân suy tim, điểm cắt nồng độ NT-proBNP để phát hiện suy tim nặng (phân suất tống máu thất trái < 35%) là 348 pg/ml (độ nhạy 80% và độ đặc hiệu 69%) [30].

Tóm lại, NT-proBNP liên quan chặt chẽ với phân suất tống máu thất trái sau HCVC, nhưng khả năng dự đoán biến cố NMCT vẫn chưa được khẳng định.

7. KẾT HỢP NT-proBNP VÀ CÁC THANG ĐIỂM TIÊN LƯỢNG

Hiện nay, nhiều thang điểm tiên lượng nguy cơ tử vong và/hoặc các biến cố tim mạch chính sau HCVC. Trong đó, thang điểm nguy cơ TIMI và mô hình nguy cơ GRACE cho thấy giá trị hiệu quả qua nhiều công trình nghiên cứu lớn và được Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ và Châu Âu công nhận. Gần đây, các nghiên cứu đã chứng minh liên quan giữa giá trị của nồng độ NT-proBNP huyết thanh trong tiên lượng các biến cố tim mạch ở bệnh nhân HCVC với các thang điểm nguy cơ.

Nghiên cứu cho thấy mối liên quan rất chặt chẽ giữa NT-proBNP và các thang điểm nguy cơ. Giá trị nồng độ NT-proBNP huyết thanh khác nhau giữa các nhóm thang điểm nguy cơ TIMI thấp, trung bình và cao tương ứng là 299,5 pg/ml (152,3-844,5), 722,3 pg/ml (437,1-982,4) và 1811,5 pg/ml (991,9-2993,3), p= 0,004 và mô hình nguy cơ GRACE thấp, trung bình và cao là 299,5 pg/ml (152,3-722,3), 814,7 pg/ml (453,5-1010,2) và 1815,0 pg/ml (1046-2672), p= 0,003 [1]. Tương quan chặt chẽ gữa nồng độ NT-proBNP huyết thanh với thang điểm nguy cơ TIMI và GRACE (r= 0,765; p< 0,001 và r= 0,760; p< 0,001).

Bazzino và cộng sự nghiên cứu trên 1483 bệnh nhân HCVC không có ST chênh lên, nguy cơ tử vong hoặc NMCT mới trong 6 tháng gia tăng ở nhóm nguy cơ cao theo TIMI (4,7%, 11,6% và 25%, p< 0,001). Diện tích đường cong ROC tăng từ 0,66±0,026 lên 0,74±0,03 (p< 0,001) khi thang điểm nguy cơ TIMI được phân tầng bởi nồng độ NT-proBNP >586 pg/ml [6] (biểu đồ 9).

Bên cạnh đó, nghiên cứu trên 172 bệnh nhân HCVC không có ST chênh lên cho thấy nồng độ creatinine, NT-proBNP và thang điểm nguy cơ TIMI là những yếu tố tiên lượng tử vong hoặc các biến cố tim mạch trong 30 ngày và 6 tháng. Tỷ số nguy cơ tăng 1,41 lần cho mỗi điểm nguy cơ TIMI, 2,18 lần cho mỗi mg/dL creatinine và 2,65 lần cho NT-proBNP >400 pg/mL [31]. Thành lập một mô hình TIMI mở rộng giúp tiên lượng ở bệnh nhân HCVC không có ST chênh lên: [thang điểm TIMI + (2 x creatinine [mg/dL]) + (3, nếu NT-proBNP >400 pg/mL)]. Diện tích dưới đường cong của thang điểm TIMI là 0,65 (95% CI: 0,55-0,76) và mô hình TIMI mở rộng là 0,77 (95% CI: 0,68-0,86) với độ nhạy 62,8% và độ đặc hiệu 81,8%.

Nghiên cứu trên 154 bệnh nhân HCVC không có ST chênh lên với phân suất tống máu thất trái bình thường (≥52%). Trong phân tích tương quan đa biến, cả thang điểm nguy cơ TIMI và nồng độ NT-proBNP huyết thanh đều tiên lượng chặt chẽ với tử vong (OR= 4,6; p= 0,001 và OR= 6,6; p< 0,001) [21]. Điểm cắt nồng độ NT-proBNP ở nhóm nguy cơ rất cao là 5225 pg/ml chiếm 46,1% tử vong. Thành lập mô hình nguy cơ TIMI mở rộng với nồng độ NT-proBNP huyết thanh:

-  Nhóm nguy cơ rất cao: NT-proBNP >5225 pg/ml.

-  Nhóm nguy cơ cao: nhóm nguy cơ cao theo TIMI hoặc nhóm nguy cơ trung bình theo TIMI với NT-proBNP >2827 pg/ml.

-  Nhóm nguy cơ trung bình: nhóm nguy cơ trung bình theo TIMI với NT-proBNP ≤2827 pg/ml.

-  Nhóm nguy cơ thấp: nhóm nguy cơ thấp theo TIMI với NT-proBNP ≤2827 pg/ml.

Diện tích đường cong của thang điểm nguy cơ TIMI là 0,772; p= 0,001 và TIMI mở rộng là 0,863; p< 0,001 [21].

Tác giả Khan và cộng sự nghiên cứu 473 bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên và đánh giá nguy cơ tử vong bằng thang điểm TIMI. Kết quả diện tích dưới đường cong của NT-proBNP trong vòng 24 giờ đầu là 0,79 (95% CI 0,70 to 0,88;  p< 0,001) và thang điểm TIMI là 0,67 (95% CI: 0,58 to 0,76; p=0.001) [26]. Tuy nhiên, kết hợp thang điểm TIMI và NT-proBNP không cải thiện tiên lượng nguy cơ tử vong có ý nghĩa. Nghiên cứu cho thấy nồng độ NT-proBNP huyết thanh là yếu tố tiên lượng tử vong tốt hơn và độc lập ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên. Định lượng NT-proBNP là một xét nghiệm rất dễ áp dụng hơn là thang điểm nguy cơ trên lêm sàng.

Tác giả Khan và cộng sự cũng nghiên cứu ở 1033 bệnh nhân NMCT cấp (NMCT không có ST chênh lên và NMCT cấp có ST chênh lên) cho thấy, nồng độ NT-proBNP ở nhóm tử vong là 4159,1 pmol/L cao hơn so với nhóm sống sót là 782,5 pmol/L (p< 0,0001). Nồng độ NT-proBNP trong nhóm nghiên cứu là 1106,6 pmol/L có giá trị tiên lượng tử vong trong 30 ngày (HR 2.24, 95% CI: 1.07-4.71, p=0.034). Diện tích dưới đường cong (AUC) của thang điểm nguy cơ GRACE là 0,84. Khi kết hợp thang điểm nguy cơ GRACE và NT-proBNP cải thiện tiên đoán nguy cơ tử vong là 0,85 (95% CI: 0.85-0.90, p<0.001). Những bệnh nhân NMCT có nguy cơ tử vong cao khi nồng độ NT-proBNP huyết thanh >1100 pmol/L và điểm GRACE >149 [25].
Cho đến nay, tất cả các nghiên cứu đều cho thấy mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với tử vong và biến cố suy tim sau HCVC. Ngược lại, mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với NMCT tái phát là yếu. Điều ngạc nhiên là tương quan mạnh giữa nồng độ NT-proBNP với độ rộng tổn thương bệnh động mạch vành và thiếu máu cơ tim. Khi nồng độ NT-proBNP tăng lên thì không thể tiên đoán NMCT tái phát, nhưng bệnh nhân NMCT tái phát có giá trị NT-proBNP tăng sẽ có nguy cơ tử vong cao hơn. Vì vậy, vai trò của nồng độ NT-proBNP trong tiên đoán các biến cố thiếu máu cơ tim sau HCVC là không rõ ràng. Mặc dù, về lý thuyết là hợp lý nhưng thực chất nồng độ NT-proBNP liên quan chặt chẽ với tình trạng suy tim sau HCVC và tử vong ở bệnh nhân HCVC hơn các biến cố thiếu máu cơ tim.
KẾT LUẬN
Tóm lại, nồng độ NT-proBNP là yếu tố tiên lượng tử vong độc lập với các yếu tố nguy cơ khác và liên quan chặt chẽ với tình trạng suy tim sau HCVC. Đặc biệt, nồng độ NT-proBNP có thể kết hợp với các thang điểm nguy cơ TIMI và GRACE giúp cải thiện giá trị tiên lượng tử vong và các biến cố tim mạch ở bệnh nhân hội chứng vành cấp.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. 1. An Trần Viết, Trần Hữu Dàng, Lê Thị Bích Thuận, Huỳnh Văn Minh và Nguyễn Cửu Lợi, (2010), Nghiên cứu bước đầu về giá trị nồng độ NT-proBNP huyết thanh ở bệnh nhân hội chứng vành cấp, Tạp chí Nghiên cứu Y học, 68, pp.65-71.
2. 1. An Trần Viết, Trần Hữu Dàng, Lê Thị Bích Thuận, Huỳnh Văn Minh, Nguyễn Cửu Lợi và Lê Thị Diệu Phương, (2010), Liên quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết thanh với chức năng tâm thu thất trái sau nhồi máu cơ tim cấp, Tạp chí Nội Khoa, 4, pp.999-1004.
3. 1. An Trần Viết, Trần Hữu Dàng, Lê Thị Bích Thuận, Huỳnh Văn Minh, Nguyễn Cửu Lợi, Lê Thị Phương Anh (2010), Nghiên cứu kết hợp NT-proBNP và hs-CRP trong tiên lượng tử vong ở bệnh nhân hội chứng vành cấp không có đoạn ST chênh lên, Tạp chí Nội Khoa, 4, pp.984-989.
4.  1. An Trần Viết, Trần Hữu Dàng và Lê Thị Bích Thuận (2010), Nghiên cứu nồng độ NT-proBNP huyết thanh trong tiên lượng tử vong ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên, Y học Thực hành, 718+719, pp.57-63.
5.  Abdullah SM, Khera A, Das SR, et al (2005), Relation of coronary atherosclerosis determined by electron beam computed tomography and plasma levels of n-terminal pro-brain natriuretic peptide in a multiethnic population-based sample (the Dallas Heart Study), Am J Cardiol, 96, pp.1284-1289.
6. Bazzino O, Fuselli J, Bottoc F, et al (2004), Relative value of N-terminal probrain natriuretic peptide, TIMI risk score, ACC/AHA prognostic classi?cation and other risk markers in patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes, Eur Heart J, 25, pp.859-866.
7.  Björklund E, Jernberg T, P Johanson P, et al (2006), Admission N-terminal pro-brain natriuretic peptide and its interaction with admission troponin T and ST segment resolution for early risk stratification in ST elevation myocardial infarction, Heart, 92, pp.735-740.
8. Casco VH, Veinot JP, Kuroski de Bold ML, et al (2002), Natriuretic peptide system gene expression in human coronary arteries, J Histochem Cytochem, 50, pp.799-809.
9. Choi EY, Kwon HM, Yoon YW, et al (2004), Assessment of extent of myocardial ischemia in patients with non-ST elevation acute coronary syndrome using serum B-type natriuretic peptide level, Yonsei Med J, 45, pp.255-262.
10.  DSouza SP, Yellon DM, Martin C, et al (2003), B-type natriuretic peptide limits infarct size in rat isolated hearts via KATP channel opening, Am J Physiol Heart Circ Physiol, 284, pp.H1592-H1600.
11.  De Lemos JA, McGuire DK, Drazner MH, (2003), B-type natriuretic peptide in cardiovascular disease, Lancet, 362, pp.316-322.
12. De Lemos JA, Peacock WF and McCullough PA (2010), Natriuretic Peptides in the Prognosis and Management of Acute Coronary Syndromes, Rev Cardiovasc Med, 11(suppl 2), pp.S24-S34.
13. Eggers KM, Lagerqvist B, Venge P, et al (2009), Prognostic Value of Biomarkers During and After Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome, J Am Coll Cardiol, 54, pp.357-364.
14.  Estrada N, Rubinstein F, Bahit MC, et al (2006), NT-probrain natriuretic peptide predicts complexity and severity of the coronary lesions in patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes, Am Heart J, 151(5), pp.1100e1-1100e7.
15. Galvani M, Ottani F, Oltrona L, et al (2004), N-Terminal Pro-Brain Natriuretic Peptide on Admission Has Prognostic Value Across the Whole Spectrum of Acute Coronary Syndromes, Circulation, 110, pp.128-134.
16.  Gill D, Seidler T, Troughton R, et al (2004), Vigorous response in plasma N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-BNP) to acute myocardial infarction, Clinical Science, 106, pp.135-139.
17.   Goetze JP (2004), ProBNP-derived peptides in cardiac disease, Scand J Clin Lab Invest, 64, pp.497-510.
18. Heeschen C, Hamm CW, Mitrovic V, et al (2004), Stratification of Patients With Acute Coronary Syndromes N-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide Levels for Dynamic Risk, Circulation, 110, pp.3206-3212.
19. Hopkins WE, Chen Z, Fukagawa NK, et al (2004), Increased atrial and brain natriuretic peptides in adults with cyanotic congenital heart disease: enhanced understanding of the relationship between hypoxia and natriuretic peptide secretion, Circulation, 109, pp.2872-2877.
20. James SK, Lindahl B, Siegbahn A, et al (2003), N-Terminal Pro-Brain Natriuretic Peptide and Other Risk Markers for the Separate Prediction of Mortality and Subsequent Myocardial Infarction in Patients With Unstable Coronary Artery Disease: A Global Utilization of Strategies To Open occluded arteries (GUSTO)-IV Substudy, Circulation, 108, pp.275-281.
21.  Jarai R, Iordanova N, Jarai R, et al (2007), Prediction of clinical outcome in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome (NSTE-ACS) using the TIMI risk score extended by N-terminal pro-brain natriuretic peptide levels, Wien Klin Wochenschr, 119, pp.626-632.
22. Jernberg T (2008), NT-proBNP in Acute Coronary Syndromes, Bayés-Genís A and Januzzi JL, NT-proBNP as a biomarker in Cardiovascular Diseases, Thomson Reuters, pp.101-113.
23. Jernberg T, Stridsberg M, Venge P and Lindahl B (2002), N-Terminal Pro Brain Natriuretic Peptide on Admission for Early Risk Stratification of Patients With Chest Pain and No ST-Segment Elevation, J Am Coll Cardiol, 40, pp.437-445.
24. Khan SQ, Kelly D, Quinn P, et al (2007), Myeloperoxidase aids prognostication together with N-terminal pro-B-type natriuretic peptide in high-risk patients with acute ST elevation myocardial infarction, Heart, 93, pp.826-831.
25. Khan SQ, Narayan H, Ng KH, et al (2009), N-terminal pro-B-type natriuretic peptide complements the GRACE risk score in predicting early and late mortality following acute coronary syndrome, Clin Sci, 117(1), pp.31-39.
26. Khan SQ, Quinn P, Davies JE and Ng LL (2008), N-terminal pro-B-type natriuretic peptide is better than TIMI risk score at predicting death after acute myocardial infarction, Heart, 94, pp.40-43.
27. Lewis EF, Velazquez EJ, Solomon SD, et al (2008), Predictors of the first heart failure hospitalization in patients who are stable survivors of myocardial infarction complicated by pulmonary congestion and/or left ventricular dysfunction: a VALIANT study, Eur Heart J, 29(2), pp.748-756.
28.  Lindahl B, Lindbäck J, Jernberg T, et al (2005), Serial Analyses of N-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide in Patients With Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes. A Fragmin and Fast Revascularisation During  Instability in Coronary Artery Disease (FRISC)-II Substudy, J Am Coll Cardiol, 45(4), pp.533-541.
29. Lorgis L, Zeller M, Dentan G (2009), Prognostic value of N-terminal pro-brain natriuretic peptide in elderly people with acute myocardial infarction: prospective observational study, BMJ, 338, pp.b1605.
30. Luchner A, Hengstenberg C, Löwel H, et al (2005), NT-ProBNP in Outpatients After Myocardial Infarction: Interaction Between Symptoms and Left Ventricular Function and Optimized Cut-Points, J Card Fail, 11(5), pp.S21-27.
31. Manenti ER, Bodanese LC, Camey SA and Polanczyk C, (2006), Prognostic Value of Serum Biomarkers in Association with TIMI Risk Score for Acute Coronary Syndromes, Clin Cardiol, 29, pp.405-410.
32.  Martinez-Rumayor A, Richards AM, Burnett JC, et al (2008), Biology of the Natriuretic Peptides, Am J Cardiol, 101 [suppl], pp.3A-8A.
33. Morrow  DA, Cannon CP, Jesse RL, et al (2007), National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines: Clinical Characteristics and Utilization of Biochemical Markers in Acute Coronary Syndromes, Circulation, 115, pp.e356-e375.
34. Ndrepepa G, Braun S, Mehilli J, et al (2007), A prospective cohort study of prognostic power of N-terminal probrain natriuretic peptide in patients with non-ST segment elevation acute coronary syndromes, Clin Res Cardiol 96, pp.30-37.
35. Ndrepepa G, Braun S, Mehilli J, et al (2005), Plasma Levels of N-Terminal Pro-Brain Natriuretic Peptide in Patients With Coronary Artery Disease and Relation to Clinical Presentation, Angiographic Severity, and Left Ventricular Ejection Fraction, Am J Cardiol, 95, pp.553-557.
36. Ndrepepa G, Braun S, Schömig A and Kastrati A (2007), Accuracy of N-Terminal Pro-Brain Natriuretic Peptide to Predict Mortality in Various Subsets of Patients With Coronary Artery Disease, Am J Cardiol, 100, pp.575-578.
37. Omland T and de Lemos JA (2008), Amino-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptides in Stable and Unstable Ischemic Heart Disease, Am J Cardiol, 101 [suppl], pp.61A-66A.
38. Omland T and Wæhre T (2008), Natriuretic peptides and inflammatory markers for risk stratification in patients with ischemic heart disease, Biomarkers in Heart Disease, Blackwell, pp.53-74.
39. Omland T, Persson A, Ng L, et al (2002), N-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide and Long-Term Mortality in Acute Coronary Syndromes, Circulation, 106, pp.2913-2918.
40. Perhonen M, Takala TE, Vuolteenaho O, et al (1997), Induction of cardiac natriuretic peptide gene expression in rats trained in hypobaric hypoxic conditions, Am J Physiol, 273, pp.R344-R352.
41. Rehman SU and Januzzi JL (2008), Natriuretic Peptide Testing in Clinical Medicine, Cardiology in Review, 16, pp.240-249.
42. Rolandi F, Guzmánmtsac L, Rubinstein F, et al (2006), NT-proBNP Predicts Clinical Outcomes in Patients with NSTE-ACS and Preserved Left Ventricular Function, Rev Argent Cardiol, 74, pp.19-26.
43. Rück A, Gustafsson T, Norrbom J, et al (2004), ANP and BNP but not VEGF are regionally overexpressed in ischemic human myocardium., Biochem Biophys Res Commun, 322, pp.287-291.
44. Sabatine MS, Morrow DA, Higgins LJ, et al (2008), Complementary Roles for Biomarkers of Biomechanical Strain ST2 and N-Terminal Prohormone B-Type Natriuretic Peptide in Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, Circulation, 117, pp.1936-1944.
45. Sadanandan S, Cannon CP, Chekuri K, et al (2004), Association of elevated B-type natriuretic peptide levels with angiographic findings among patients with unstable angina and non-STsegment elevation myocardial infarction, J Am Coll Cardiol, 44, pp.564-568.
46.Scirica BM, Cannon CP, Sabatine MS, et al (2009), Concentrations of C-Reactive Protein and B-Type Natriuretic Peptide 30 Days after Acute Coronary Syndromes Independently Predict Hospitalization for Heart Failure and Cardiovascular Death, Clin Chem, 55(2), pp.265-273.
47. Steiner J and Guglin M (2008), BNP or NTproBNP? A clinician's perspective, Int J Cardiol, 129, pp.5-14.
48. Tóth M, Vuorinen KH, Vuolteenaho O, et al (1994), Hypoxia stimulates release of ANP and BNP from perfused rat ventricular myocardium, Am J Physiol, 266, pp.H1572-H1580.
49. Vergès B, Zeller M, Desgrès J, et al (2005), High plasma N-terminal pro-brain natriuretic peptide level found in diabetic patients after myocardial infarction is associated with an increased risk of in-hospital mortality and cardiogenic shock, Eur Heart J, 26, pp.1734-1741.
50. Weber M, Bazzino O, Estrada JL, et al (2008), N-Terminal B-Type Natriuretic Peptide Assessment Provides Incremental Prognostic Information in Patients With Acute Coronary Syndromes and Normal Troponin T Values Upon Admission, J Am Coll Cardiol, 51, pp.1188-1195.
51. Weber M, Kleine C, Keil E, et al (2006), Release pattern of N-terminal pro B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) in acute coronary syndromes, Clin Res Cardiol, 95, pp.270-280.
52. Westerhout CM, Fu Y, Lauer MS, et al (2006), Short- and Long-Term Risk Stratification in Acute Coronary Syndromes, J Am Coll Cardiol, 48, pp.939-947.