Điều trị đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính - phần2
Tái tưới máu não đường nội động mạch (endovascular arterial reperfusion)
Tắc một động mạch trong não cấp tính như là đoạn cuối động mạch cảnh, động mạch não giữa, động mạch đốt sống, động mạch nền, động mạch não trước và động mạch não sau thường liên quan đến tiên lượng xấu. Tắc mạch đoạn gần là những chỉ định chủ yếu của các liệu pháp tái thông nội mạch trong động mạch. Hiện nay, hai chiến lược tái thông nội mạch được sử dụng là tiêu huyết khối nội động mạch (IAT) và lấy huyết khối cơ học. IAT bao gồm tiêm trực tiếp thuốc tiêu fibrin vào cục huyết khối hoặc cục nghẽn thông qua một hệ thống catheter (hình 3.4). Lấy huyết khối cơ học yêu cầu phải lấy cục huyết khối hoặc cục nghẽn bằng thiết bị dựa trên catheter (catheter-based device). Những liệu pháp nội động mạch này được áp dụng với một nhóm các bệnh nhân bị đột quỵ do thiếu máu não cấp tính do tắc động mạch lớn trong sọ, đặc biệt là trong các tình huống khi bệnh nhân vượt qua thời gian cho phép đối với rt-PA đường tĩnh mạch hoặc có chống chỉ định với rt-PA đường tĩnh mạch. Trong phần này của chương, các thử nghiệm lâm sàng chính, tiêu chuẩn lựa chọn/loại trừ, hiệu quả liên quan đến các thủ thuật IAT khác nhau cũng được tổng kết.
Các thử nghiệm lâm sàng chính của liệu pháp tiêu huyết khối nội động mạch
PROACT II, xuất bản năm 1998, là thử nghiệm lâm sàng về liệu pháp theo đường đông mạch mới chỉ hoàn thành ở giai đoạn 3. Nghiên cứu này là thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm, ngẫu nhiên, công bố mở (open-label) với việc theo dõi ngẫu nhiên 180 bệnh nhân thuộc 54 trung tâm ở Mỹ và Canada. Bệnh nhân được lựa chọn ngẫu nhiên để nhận prourokinase tái tổ hợp nội động mạch cục bộ (9mg trong 120 phút) với heparin đường tĩnh mạch liều thấp (2000IU bolus với 500IU/giờ trong 4 giờ) (n=121) với nhóm chỉ nhận heparin đường tĩnh mạch liều thấp (n=59). Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ chính được đưa như trong bảng 3.5. Bệnh nhân có NIHSS <4 không được cân nhắc là ứng viên cho đầu vào nghiên cứu vì họ luôn có tiên lượng khả quan và ít khả năng có tắc động mạch não giữa. Tất cả các đối tượng được chụp mạch lại để đánh giá sự tái thông. Thông số đầu ra ban đầu là tỉ lệ bệnh nhân không có hoặc có tối thiểu khuyết tật về thần kinh sau 90 ngày, được đánh giá bởi điểm Rankin có cải biên <2. Điều quan trọng là có nhiều bệnh nhân ở nhóm prourokinase đạt được thông số đầu ra ban đầu hơn (Bảng 3.6).
Hình 3.4
(a) Phim CT không cản quang và phim chụp mạch não ở bệnh nhân có tắc
gốc động mạch não giữa phải đoạn gần (mũi tên). Phim CT bình thường.
Hình ảnh chụp mạch được tiến hành sau khi chụp CT không cản quang 93
phút. ( b) Sự tái thông động mạch não giữa phải bị tắc đoạn gần sau khi
điều trị bằng rt-PA đường động mạch. Hình ảnh chụp mạch được chụp sau
khi chụp phim CT 178 phút.
Bảng 3.5 Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ của PROACT II: liệu pháp tiêu huyết khối đường động mạch điều trị đột quỵ do thiếu máu não cấp tính
Những
tiêu chuẩn này được sử dụng trong thử nghiệm PROACT II để đánh giá tính
hiệu quả và an toàn của pro-urokinase đối với liệu pháp tiêu huyết khối
nội động mạch. Những tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ này suy rộng ra và
áp dụng như tiêu chuẩn lựa chọn đối với bệnh nhân là ứng viên cho liệu
pháp tiêu huyết khối nội động mạch bằng rt-PA. Việc đăng kí vào thử
nghiệm PROACT II được hạn chế với bệnh nhân có tắc đoạn chia nhánh hoặc
gốc động mạch não giữa. Trong thực hành lâm sàng của liệu pháp tiêu
huyết khối đường động mạch hiện tại cũng được cân nhắc để điều trị tắc
mạch có biểu hiện triệu chứng ở những vùng động mạch lớn khác.
*Tiền sử xuất huyết trong não là loại trừ tuyệt đối bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu PROACT II. Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng tiền sử xuất huyết trong não không phải là chống chỉ định tuyệt đối để tiến hành liệu pháp tiêu huyết khối nội động mạch. Bệnh nhân có xuất huyết trong não trước đó không phải do tình trạng tái phát (ví dụ: tiền sử có máu tụ ngoài màng cứng hoặc dưới màng cứng do chấn thương từ lâu) không nên loại ra khi phim CT sọ không thấy có xuất huyết hiện tại.
Bảng 3.6. Các thử nghiệm tái tưới máu động mạch nội mạch theo thời gian (prospective endovascular arterial reperfusion trials)
*Kiểm
soát tiền sử được sử dụng ở nhóm đối chứng cho các cuộc thử nghiệm lâm
sàng trên – nhóm kiểm soát cùng thời điểm không được đưa vào trong thiết
kế nghiên cứu.
IA: nội động mạch; IAT liệu pháp nội động mạch; IVT: tiêu huyết khối đường tĩnh mạch; NIHSS, thang điểm đột quỵ não của viện sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ; mRS, thang điểm Rankin cải biên; SICH: xuất huyết trong não có biểu hiện triệu chứng.
Mặc dù tần suất chuyển dạng xuất huyết có biểu hiện triệu chứng tăng lên nhưng tỉ lệ tử vong nói chưng không khác biệt giữa 2 nhóm (prourokinase 25% và nhóm chứng là 27%). Mặc dù kết quả của nghiên cứu này khá tích cực nhưng nghiên cứu không dẫn tới việc FDA thông qua việc sử dụng prourokinase hoặc IAT. Như trong năm 2012, không có thuốc nào được FDA phê chuẩn để sử dụng trong IAT và prourokinase không được lưu hành trên thị trường ở Mỹ. t-PA tái tổ hợp hiện được sử dụng như là thuốc tiêu fibrin đối với IAT, tuy nhiên chỉ định rt-PA nội động mạch để điều trị đột quỵ do thiếu máu não cấp tĩnh chưa được đưa vào các thử nghiệm lâm sàng. Liệu pháp nội động mạch nên được cân nhắc chỉ khi có đủ nhân lực và phương tiện để đảm bảo lựa chọn bệnh nhân thích hợp và tiến hành thủ thuật và chăm sóc sau thủ thuật. Hướng dẫn của Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội đột quỵ Hoa Kỳ nhằm kiểm soát đột quỵ khuyến cáo sử dụng IAT ngoài hướng dẫn (off-label IAT) bằng rt-PA cho những bệnh nhân được lựa chọn được nhập viện trong vòng 6 giờ sau khi biểu hiện triệu chứng đột quỵ và không phải là ứng viên cho rt-PA đường tĩnh mạch. Khuyến cáo này đi kèm với cảnh báo rằng không có đủ bằng chứng thử nghiệm để khuyến cáo thuốc IAT thích hợp, về liều hoặc kỹ thuật đưa thuốc đồng thời sự có sẵn của thuốc tiêu huyết khối nội động mạch không nên cản trở việc chỉ định rt-PA theo đường tĩnh mạch ở những bệnh nhân thích hợp khác.
Trường hợp lâm sàng đặc biệt: tắc động mạch nền cấp tính
Kết quả lâm sàng ghi nhận được ở nhóm bệnh nhân có biểu hiện tắc động mạch nền trên phim chụp mạch gợi ý tới khả năng tử vong cao và kết quả về thần kinh không tốt ở những người còn sống. Kết quả tốt mà không can thiệp tiêu huyết khối hầu hết thường liên quan tới tắc động mạch nền đoạn ngắn do phần lớn là huyết khối xơ vữa ở những bệnh nhân có tuần hoàn phụ cấp máu tốt. Việc sử dụng IAT để điều trị tắc động mạch nên cấp tính hiện chưa được đưa vào thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên để so sánh với một liệu pháp y khoa hoặc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch. Việc các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên quy mô lớn đối với liệu pháp nội động mạch sẽ được tiến hành ở những bệnh nhân có tắc động mạch nền vẫn chưa chắc chắn.
Các trường hợp lâm sàng ở một trung tâm (single-center case series) gợi ý rằng can thiệp bằng tiêu huyết khối có thể giảm khả năng tử vong và cải thiện kết quả ở một số bệnh nhân được lựa chọn (Bảng 3.7). Theo kinh nghiệm của trung tâm này, cửa sổ điều trị dài hơn so với những trường hợp sử dụng tái thông nội động mạch ở tuần hoàn não trước. Thời gian cửa sổ điều trị dài hơn liên quan đến khả năng xuất huyết trong não có biểu hiện triệu chứng thấp hơn ở vùng tuần hoàn sau và khả năng cấu trúc ở vùng cuống não có thể chịu được thiếu máu tốt hơn vùng chất trắng và vùng vỏ. Các trường hợp phục hồi tốt sau điều trị trong thời gian muộn hơn 12 giờ cũng đã được công bố. Tuy nhiên, thâm chí với việc tái thông động mạch nền thành công, vẫn có tỉ lệ tử vong khoảng 50%. Sau khi phát minh ra kĩ thuật lấy huyết khối cơ học, IAT thỉnh thoảng được kết hợp với những kỹ thuật cơ học này để tăng cường sự tái lưu thông động mạch nền.
Bảng 3.7: Các nghiên cứu về sử dụng liệu pháp tiêu huyết khối nội động mạch điều trị tắc động mạch nền
tPA,
chất hoạt hóa plasminogen mô; BI: Barthel Index; mRS: thang điểm Rankin
cải biên; SICH: xuất huyết trong não có biểu hiện triệu chứng.
Quyết định điều trị phải được xác định ở mức từng ca bệnh có sử dụng các dữ liệu về lâm sàng và hình ảnh và sự sẵn có của các yếu tố cần thiết cho can thiệp. Đáp ứng điều trị ở những bệnh nhân hôn mê và khám lâm sàng có tổn thương thân não lan toả, bao gồm cố định và giãn đồng tử 2 bên đồng tử (bilateral fixed and dilated pupils) là không chắc chắn. Những vùng nhồi máu ở thân não hoặc tiểu não phát hiện trên phim CT hoặc MRI xung T2 không chắc là có đáp ứng với liệu pháp tiêu huyết khối hay không. Vì không thử nghiệm ngẫu nhiên nào được tiến hành để đảm bảo tính an toàn và hiệu quả của tái thông các trường hợp đột quỵ vùng tuần hoàn sau nên thủ thuật này nên được sử dụng ở những bệnh nhân có đột quỵ vùng thân não tiến triển, có khuyết tật hoặc đe dọa tới tính mạng nếu bác sĩ tin rằng có khả năng phục hồi về lâm sàng có ý nghĩa.
Kỹ thuật lấy huyết khối cơ học
Các thiết bị lấy huyết khối cơ học được Cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ thông qua và đang được sử dụng trong thực hành lâm sàng là thiết bị lấy huyết khối cơ học (Merci – Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia) (Concentric Medical, Mounatin View, California), thiết bị Penumbra (Penmbra, Alameda, California) và thiết bị Solitaire (Covidien, Mansfield, Massachusetts) được chỉ định sử dụng trong vòng 8 giờ kể từ khi xuất hiện triệu chứng ở các bệnh nhân bị tắc mạch máu não lớn.
Thiết bị hồi phục Merci
Hệ thống hồi phục đồng tâm MERCI (Loại bỏ huyết khối cơ học trong thiếu máu não) là thiết bị có hình giống cái mở nút chai được thiết kế để loại bỏ huyết khối lòng mạch ở các bệnh nhân bị thiếu máu não. Thiết bị được gắn ở đầu của catheter giúp bảo vệ nó khỏi thành động mạch cho đến khi nó được bung ra vào cục máu đông. Một khi đã xuyên qua cục máu đông, thiết bị và cục máu đông sẽ được lấy ra khỏi động mạch. Thế hệ đầu tiên (X5 và X6) được thương mại hóa vào năm 2004. Thiết bị hồi phục MERCI đã được Cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm Hoa kỳ (FDA) cho phép sử dụng ở các bệnh nhân tắc mạch kéo dài sau khi dùng liệu pháp tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch. FDA cho phép sử dụng MERCI để tái lưu thông mạch máu nội sọ trong đột quỵ do thiếu máu não cấp tính. Tuy nhiên, hiệu quả lâm sàng của nó chưa được xác định đầy đủ trong các thử nghiệm có đối chứng khi so sánh với các liệu pháp tái tưới máu khác. Vì thiết bị này không so sánh trực tiếp với nhóm chứng không được điều trị hoặc được dùng thuốc đường tĩnh mạch, độ tin cậy về lợi ích trong việc cải thiện kết quả sau đột quỵ vẫn còn chưa rõ ràng. Video hướng dẫn việc sử dụng thiết bị có thể xem tại:
Các thử nghiệm lâm sàng quan trọng
Hai thử nghiệm lâm sàng đánh giá hiệu quả của thiết bị này đã được công bố. Cả hai nghiên cứu đều là tiến cứu, đa trung tâm, đơn đối tượng có đối chứng hồi cứu. Trong thử nghiệm MERCI, các mạch máu được tái lưu thông trong vòng 8 giờ kể từ khi xuất hiện triệu chứng bằng thiết bị loại bỏ huyết khối khỏi động mạch não. Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ được sử dụng trong nghiên cứu này tương tự như trong thử nghiệm PROACT II. Tuy nhiên, sự khác nhau đáng kể trong tiêu chuẩn lựa chọn là cửa sổ điều trị dài hơn (8 giờ kể từ khi khởi phát đột quỵ), INR cao hơn (3.0), và điểm NIHSS tối thiểu cao hơn (8). Việc tái lưu thông nhanh chóng được thực hiện nhưng hiệu quả và tính an toàn nhờ thiết bị MERCI là tương đương so với liệu pháp tiêu sợi huyết ở thử nghiệm PROACT II. Ví dụ, tỉ lệ tái lưu thông động mạch não giữa ở MERCI là 45% và là 66% ở PROACT II (bảng 3.6). Trong thử nghiệm MERCI, 17 bệnh nhân được dùng thuốc tiêu sợi huyết khi không thể tái lưu thông hiệu quả, nhưng kết quả của những bệnh nhân đặc biệt này không được báo cáo riêng biệt.
Multi-MERCI là thử nghiệm nghiên cứu tiến cứu lấy bỏ huyết khối đa trung tâm bao gồm 177 bệnh nhân đột quỵ do tắc mạch máu lớn từ trung bình đến nặng. Thử nghiệm này gồm 3 mục đích chính : (1) thu thập thêm kinh nghiệm khi tiến hành bằng máy thế hệ thứ 1 (X5 và X6) ở các bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn dùng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch (bệnh nhân đủ điều kiện tham gia nghiên cứu nhưng không có chỉ định dùng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch cũng giống như trong thử nghiệm MERCI); (2) để đánh giá tính an toàn và hiệu quả kỹ thuật của thiết bị trên các bệnh nhân điều trị bằng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch nhưng thất bại trong việc tái lưu thông lòng mạch (bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu này cũng giống như trong nghiên cứu 1 ngoại trừ các bệnh nhân được ghi nhận khi dùng tPA thất bại trong việc tái lưu thông các mạch máu lớn được kiểm chứng bởi phim chụp mạch não); và (3) thu thập dữ liệu kỹ thuật và sự an toàn về thiết bị lấy huyết khối thế hệ 2 (L5 Retriever). Thiết bị này khác với các thiết bị thế hệ thứ nhất nhờ có nhiều sợi đơn mà gắn vào đầu gần và xa của cuộn dây nitinol hình xoắn ốc. Catheter được dẫn đường bằng bóng được gắn ở đầu gần nhằm ngừng dòng chảy trong đoạn mạch khi catheter siêu vi và thiết bị được bung ra để lấy huyết khối. Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn bao gồm bệnh nhân đến trong vòng 8 giờ từ khi khởi phát triệu chứng mà thất bại trong điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch hoặc chống chỉ định sử dụng tiêu sợi huyết nhưng vẫn đáp ứng điều trị nội mạch. Thiết bị lấy huyết khối được tiến hành thành công ở 164 bệnh nhân. Việc tái lưu thông lòng mạch đạt được ở 55% số bệnh nhân dùng thiết bị lấy huyết khối đơn độc; tỉ lệ tái lưu thông lòng mạch tăng lên 68% khi kết hợp liệu pháp làm tiêu huyết khối bằng cơ học và thuốc (Bảng 3.6). Xuất huyết nội sọ có triệu chứng xuất hiện ở 9.8% số bệnh nhân, và các biến chứng nghiêm trọng do thủ thuật xảy ra ở 5.5% số bệnh nhân. Kết quả về thần kinh tốt (Điểm Rankin sửa đổi £ 2) được nhận thấy ở 36% số bệnh nhân sau 90 ngày; tuy nhiên tỉ lệ tử vong sau 90 ngày là 34%. Tỉ lệ tử vong cao có thể do mức độ đột quỵ nặng ( điểm NIHSS trung bình là 19 điểm, khoảng tứ phân vị từ 15 tới 23).
Hệ thống Penumbra
FDA cho phép sử dụng hệ thống Penumbra từ năm 2007 trong việc tái lưu thông mạch máu ở các bệnh nhân đột quỵ do thiếu máu não. Thiết bị được thiết kế để tái lưu thông dòng chảy ở các mạch máu lớn bị tắc trong vòng tuần hoàn não sử dụng 1 catheter hút cục máu đông gây tắc mạch trong khi sử dụng 1 dụng cụ khác (separator) để phá nhỏ cục huyết khối. Quá trình phá nhỏ - hút liên tục được thực hiện bằng cách kéo đẩy separator trượt trong lòng catheter ở đầu gần cục huyết khối.
Hệ thống cũng chứa 1 vòng loại bỏ huyết khối mà có thể bọc lấy cục máu đông. Nếu cục huyết khối vẫn còn sau khi sử dụng thiết bị phá nhỏ - hút, vòng loại bỏ huyết khối có thể được sử dụng để tăng khả năng tái lưu thông mạch máu. Việc lấy huyết khối bằng vòng được thực hiện bằng cách gắn vào cục huyết khối ở đầu gần và lấy cục huyết khối trong điều kiện dòng chảy bị ngừng lại bằng cách bơm bóng trong catheter dẫn đường. Quá trình làm ngừng dòng chảy thường dưới 1 phút. Các bệnh nhân đã dùng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch có thể được điều trị bằng cách này. Video hướng dẫn việc sử dụng thiết bị có thể xem tại:
Các thử nghiệm lâm sàng quan trọng
Thử nghiệm Penumbra là thử nghiệm tiến cứu, đa trung tâm được thiết kế để đánh giá tính an toàn và việc áp dụng thiết bị này ở bệnh nhân nhồi máu não cấp. Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ chính được liệt kê ở bảng 3.9. Tiêu chuẩn lựa chọn lâm sàng chủ yếu là nhập viện trong vòng 8 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng và điểm NIHSS nền ³ 8. Các bệnh nhân đã điều trị bằng tiêu sợi huyết tĩnh mạch có thể được thực hiện kỹ thuật nếu họ có dấu hiệu thần kinh kéo dài và chụp mạch cho thấy có tắc một động mạch đủ lớn. 125 bệnh nhân được lựa chọn từ 24 trung tâm. Các động mạch mục tiêu là động mạch sống nền (n=11, 9%), động mạch não giữa (n=87, 70%), động mạch cảnh trong (n=23, 18%), và các động mạch khác (n=4, 3%). 12 bệnh nhân đã được dùng thuốc tiêu sợi huyết tĩnh mạch (cân nhắc chống chỉ định ) như liệu pháp bổ trợ , trong đó có 6 bệnh nhân là tắc động mạch chính và số còn lại là các nhánh động mạch xa. Việc tái lưu thông lòng mạch ở các bệnh nhân được can thiệp đơn độc bằng thiết bị gặp ở gần 80% các trường hợp. Tỉ lệ này cao hơn trong các thử nghiệm Multi-MERCI, MERCI, PROACT II (bảng 3.6). 25% số bệnh nhân có kết quả về thần kinh tốt, thể hiện ở điểm Rankin sửa đổi £ 2 sau 3 tháng điều trị.
Trong 14 trường hợp xuất huyết não có triệu chứng thì 4 trường hợp xuất huyết dưới nhện. 6 bệnh nhân xuất huyết não có triệu chứng hoặc được dùng liệu pháp tiêu fibrin đường tĩnh mạch (4 bệnh nhân) hoặc dùng tiêu fibrin nội mạch (2 bệnh nhân). Các tác giả nhận thấy rằng việc sử dụng liệu pháp tiêu fibrin đường tĩnh mạch hoặc nội mạch không làm tăng nguy cơ xuất huyết não cũng như có vẻ an toàn khi kết hợp với hệ thống Penumbra. Các tác dụng không mong muốn khi thực hiện thử thuật là co thắt mạch (4 bệnh nhân), tắc lại động mạch (3 bệnh nhân), phình tách động mạch (3 bệnh nhân), thủng động mạch (3 bệnh nhân), và đột quỵ xuất hiện ở vùng não mới (1 bệnh nhân).
Thiết bị Solitaire
Vào tháng 3 năm 2012, FDA cho phép sử dụng thiết bị Solitaire trong kĩ thuật lấy huyết khối cơ học trong đột quỵ do thiếu máu cấp. Thiết bị Solitaire sử dụng các cơ chế lấy và hút cục máu đông (clot) một cách liên tục (sequential fashion). Sau khi đặt một microcatheter xuyên qua cục máu đông, thiết bị Solitaire trượt qua microcatheter cho đến khi nó xuyên qua toàn bộ cục máu đông. Microcatheter được rút ra nên thiết bị mở ra và ôm lấy cục máu đông. Thiết bị Solitaire sau đó được kéo ngược trở lại và bộ phận hút được sử dụng để loại bỏ cục máu đông ra khỏi mạch máu. Cách sử dụng thiết bị này có thể xem ở:
Việc FDA thông qua dựa trên nghiên cứu SWIFT (Solitaire with the Intention for thrombectomy. Trong nghiên cứu ngẫu nhiên tiến hành tại 18 địa điểm này, 113 bệnh nhân đồng ý điều trị bằng thiết bị Solitaire hoặc Merci Retriever trong vòng 8 giờ sau khi biểu hiện triệu chứng. Nghiên cứu SWIFT được kết thúc sớm vì tính hiệu quả của thiết bị Solitaire. Sự tái thông mạch (vessel recanalization) xảy ra ở 83% trường hợp điều trị với Solitaire và 48% trường hợp điều trị với Merci Retriever. Tử vong sau 3 tháng ở trường hợp sử dụng Solitaire (17%) thấp hơn so với Merci (38%) và kết quả tích cực sau 3 tháng của Solitaire (58%) cao hơn so với Merci Retriever (33%). Kết quả nghiên cứu được công bố trong hội nghị quốc tế liên quan đến đột quỵ ở Hoa Kỳ năm 2012. Nghiên cứu này hiện nay vẫn đang chờ xuất bản.
Chăm sóc sau can thiệp
Sau khi thực hiện liệu pháp can thiệp tái tưới máu nội mạch, bệnh nhân nên được theo dõi trong phòng chăm sóc tích cực khoảng 24 giờ. Những điểm cần lưu ý trong quá trình chăm sóc trong 24 giờ đầu sau can thiệp tương tự như chăm sóc bệnh nhân điều trị bằng rt-PA đường tĩnh mạch:
- Theo dõi huyết áp 15 phút/lần trong 2 giờ đầu sau can thiệp, sau đó 30 phút/lần trong 6 giờ tiếp theo và 60 phút/lần trong 16 giờ kế tiếp.
- Nếu huyết áp tâm thu vượt quá 180 mmHg hoặc huyết áp tâm trương vượt quá 105 mmHg trong quá trình theo dõi sau can thiệp, điều trị tăng huyết áp bằng các thuốc hạ huyết áp đường tĩnh mạch tác dụng nhanh như labetalol (10 mg tiêm tĩnh mạch trong khoảng 1-2 phút; có thể nhắc lại sau mỗi 10-20 phút với liều tối đa là 300mg). Nếu huyết áp giảm đáp ứng với liều labetalol phù hợp, duy trì thuốc hạ huyết áp bằng đường truyền nên được ưu tiên (labetalol 2-8 mg/phút hoặc nicardipine 5 mg/giờ và chỉnh tới huyết áp mục tiêu bằng cách tăng 2.5 mg/giờ mỗi 5 phút tới liều tối đa là 15 mg/giờ).
- Chụp CT não không cản quang sau 24+/- 8 giờ để đánh giá khả năng chuyển dạng xuất huyết.
- Ở những bệnh nhân điều trị tiêu huyết khối nội động mạch (IAT) không nên bắt đầu sử dụng thuốc phòng đột quỵ tái phát (secondary stroke prevention drug) (aspirin, clodipigrel, Aggrenox, heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc đường tĩnh mạch hoặc warfarin) cho tới khi kết quả của phim CT sọ sau 24 giờ được trả về và hỗ trợ việc đưa ra quyết định.
- Các thuốc phòng ngừa tái phát có thể bắt đầu sau can thiệp ở những bệnh nhân điều trị bằng kĩ thuật lấy huyết khối cơ học. Lựa chọn thuốc nào tùy thuộc vào cơ chế dự đoán được đằng sau cơn đột quỵ do thiếu máu não. Việc tiến hành dùng các thuốc phòng ngừa tái phát có thể trễ hơn ở một số bệnh nhân nếu các nhà thần kinh học chuyên về điều trị mạch và các bác sĩ can thiệp cảm thấy việc bắt đầu sớm có thể tăng đáng kể nguy cơ nhồi máu có xuất huyết biểu hiện triệu chứng (symptomatic hemorrhagic infarction).
- Tránh sử dụng heparin đường dưới da hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp để dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu cho tới khi kết quả CT 24 giờ được trả về ở những bệnh nhân được điều trị tiêu huyết khối nội động mạch. Bắt đầu heparin đường dưới da hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp không cần phải trì hoãn ở bệnh nhân điều trị bằng lấy huyết khối cơ học.
- Sử dụng các thiết bị ép liên tục (sequential compression devices) đối với dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu khi sử dụng heparin đường dưới da hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp là một chống chỉ định.
Đưa ra quyết định
Quyết định can thiệp và điều trị đột quỵ do thiếu máu não cấp tính bằng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch hoặc bằng can thiệp nội mạch được xác định bằng cách thu thập bệnh sử có trọng tâm và chính xác, xác định điểm NIHSS, kiểm tra lại các dữ liệu chẩn đoán, bàn luận với bệnh nhân và người nhà bệnh nhân và xem xét lại với những thành viên khác trong đội ngũ chăm sóc. Thời gian biểu hiện triệu chứng đột quỵ là thời điểm tiên quyết đặt bệnh nhân vào việc điều trị cụ thể ban đầu (Hình 3.5). Bệnh nhân có thể chuyển hướng điều trị nếu không đạt tiêu chuẩn lựa chọn hoặc vi phạm vào tiêu chuẩn loại trừ. Bệnh nhân nhập viện ngay khi vừa biểu hiện triệu chứng nên được cân nhắc ưu tiên sử dụng rt-PA đường tĩnh mạch để điều trị trong thời gian cửa sổ là 3 hoặc 4.5 giờ. Bệnh nhân phù hợp với rt-PA đường tĩnh mạch không nên tính đến việc sử dụng liệu pháp can thiệp nội mạch trước vì điều này có thể làm chậm việc điều trị. Hơn nữa, chưa có nghiện cứu lâm sàng kiểm tra tính hiệu quả của liệu pháp can thiệp tái tưới máu nội mạch so với thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch ở đột quỵ sớm. Bác sĩ thỉnh thoảng sẽ gặp bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn sử dụng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch dựa trên sự có mặt của các tiêu chuẩn loại trừ. Tuy nhiên bệnh nhân này vẫn có thể là ứng viên cho liệu pháp tiêu huyết khối nội động mạch. Nếu được trang bị thì bệnh nhân nên được đánh giá khả năng dùng kĩ thuật lấy huyết khối cơ học.
Hình 3.5
Các hướng quyết định sử dụng tiêu huyết khổi/ lấy huyết khối cơ học đối
với những bệnh nhân có biểu hiện đôt quỵ do thiếu máu não dưới 8 giờ.
Bệnh nhân phù hợp với rt-PA đường tĩnh mạch và đáp ứng các tiêu chuẩn
cho phép truyền trong khoảng cửa sổ 3 hoặc 4 giờ nên tiếp tục điều trị
rt-PA đường tĩnh mạch hơn là chuyển sang các thủ thuật nội động mạch.
Nếu có 1 trong 2 tiêu chuẩn loại trừ rt-PA đường tĩnh mạch (INR≥1.7 hoặc
tiểu cầu <100,000/μL) có thể loại bỏ việc dùng rt-PA cho bệnh nhân
nhưng có thể sử dụng các thủ thuật can thiệp nếu có. Ví dụ như một bệnh
nhân có INR là 1.9 có thể điều trị bằng Merci trong 2 khoảng cửa sổ là 3
và 4.5 giờ. Tương tự nếu tiểu cầu là 70,000/μL sẽ cấm sử dụng rt-PA
đường tĩnh mạch nhưng bệnh nhân vẫn có thể đủ điều kiện điều trị bằng
Merci hoặc Penumbra. Quyết định điều trị bệnh nhân trong khoảng cửa sổ
4.5 đến 6 giờ bằng rt-PA đường động mạch cùng với can thiệp cơ học
thường phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Những biện pháp
này vẫn chưa được so sánh với nhau trong các thử nghiệm lâm sàng. Vì thế
chưa có bằng chứng xác nhận rằng biện pháp này tốt hơn hoặc an toàn hơn
biện pháp kia khi được tiến hành trong cùng một khoảng thời gian
Hướng đi trong tương lai
Việc tiếp tục nghiên cứu là cần thiết để tìm ra các phương pháp làm tăng một cách an toàn hiệu quả của liệu pháp tiêu huyết khối và lấy huyết khối cơ học. Phối hợp rt-PA đường tĩnh mạch với các thuốc bảo vệ thần kinh (neuroprotectants), các thuốc tăng cường dòng máu phụ đến vùng thiếu máu hoặc các thuốc chống hình thành huyết khối (antithrombotic) là các lĩnh vực đang được nghiên cứu. Phối hợp rt-PA và siêu âm Doppler xuyên sọ, còn gọi là tiêu huyết khối bằng siêu âm (sonothrombolysis) cũng là lĩnh vực khá hứa hẹn hiện tại đang được nghiên cứu. Trong tương lai, các thử nghiệm lâm sàng được thiết kế tốt có thể cho các thuốc tiêu huyết khối thế hệ mới với thời gian truyền ngắn hơn và thời gian bán thải dài hơn như Tenecteplase, cải thiện hiệu quả lâm sàng. Việc phát triển các chiến lược phối hợp thích hợp như sử dụng điều trị rt-PA đường tĩnh mạch trước các thủ thuật can thiệp cũng là một chủ đề đang được tiếp tục nghiên cứu.
Tắc một động mạch trong não cấp tính như là đoạn cuối động mạch cảnh, động mạch não giữa, động mạch đốt sống, động mạch nền, động mạch não trước và động mạch não sau thường liên quan đến tiên lượng xấu. Tắc mạch đoạn gần là những chỉ định chủ yếu của các liệu pháp tái thông nội mạch trong động mạch. Hiện nay, hai chiến lược tái thông nội mạch được sử dụng là tiêu huyết khối nội động mạch (IAT) và lấy huyết khối cơ học. IAT bao gồm tiêm trực tiếp thuốc tiêu fibrin vào cục huyết khối hoặc cục nghẽn thông qua một hệ thống catheter (hình 3.4). Lấy huyết khối cơ học yêu cầu phải lấy cục huyết khối hoặc cục nghẽn bằng thiết bị dựa trên catheter (catheter-based device). Những liệu pháp nội động mạch này được áp dụng với một nhóm các bệnh nhân bị đột quỵ do thiếu máu não cấp tính do tắc động mạch lớn trong sọ, đặc biệt là trong các tình huống khi bệnh nhân vượt qua thời gian cho phép đối với rt-PA đường tĩnh mạch hoặc có chống chỉ định với rt-PA đường tĩnh mạch. Trong phần này của chương, các thử nghiệm lâm sàng chính, tiêu chuẩn lựa chọn/loại trừ, hiệu quả liên quan đến các thủ thuật IAT khác nhau cũng được tổng kết.
Các thử nghiệm lâm sàng chính của liệu pháp tiêu huyết khối nội động mạch
PROACT II, xuất bản năm 1998, là thử nghiệm lâm sàng về liệu pháp theo đường đông mạch mới chỉ hoàn thành ở giai đoạn 3. Nghiên cứu này là thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm, ngẫu nhiên, công bố mở (open-label) với việc theo dõi ngẫu nhiên 180 bệnh nhân thuộc 54 trung tâm ở Mỹ và Canada. Bệnh nhân được lựa chọn ngẫu nhiên để nhận prourokinase tái tổ hợp nội động mạch cục bộ (9mg trong 120 phút) với heparin đường tĩnh mạch liều thấp (2000IU bolus với 500IU/giờ trong 4 giờ) (n=121) với nhóm chỉ nhận heparin đường tĩnh mạch liều thấp (n=59). Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ chính được đưa như trong bảng 3.5. Bệnh nhân có NIHSS <4 không được cân nhắc là ứng viên cho đầu vào nghiên cứu vì họ luôn có tiên lượng khả quan và ít khả năng có tắc động mạch não giữa. Tất cả các đối tượng được chụp mạch lại để đánh giá sự tái thông. Thông số đầu ra ban đầu là tỉ lệ bệnh nhân không có hoặc có tối thiểu khuyết tật về thần kinh sau 90 ngày, được đánh giá bởi điểm Rankin có cải biên <2. Điều quan trọng là có nhiều bệnh nhân ở nhóm prourokinase đạt được thông số đầu ra ban đầu hơn (Bảng 3.6).
Bảng 3.5 Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ của PROACT II: liệu pháp tiêu huyết khối đường động mạch điều trị đột quỵ do thiếu máu não cấp tính
| Lựa chọn |
| · Triệu chứng đột quỵ < 6 giờ và bắt đầu truyền có thể thực hiện trước trong vòng 6 giờ. |
| · NIHSS ≥4 |
| · Đột quỵ đe dọa tính mạng hoặc tàn tật |
| · Bằng chứng chụp mạch có tắc đoạn chia hoặc gốc động mạch não giữa |
| Loại trừ |
| · Bằng chứng xuất huyết hoặc khối trên phim CT sọ không cản quang hoặc MRI não |
| · Tiền sử xuất huyết trong não hoặc xuất huyết dưới nhện |
| · Chảy máu tạng |
| · INR ≥1.7 |
| · Giảm tiểu cầu: tiểu cầu ≤100000 tế bào/μL |
*Tiền sử xuất huyết trong não là loại trừ tuyệt đối bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu PROACT II. Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng tiền sử xuất huyết trong não không phải là chống chỉ định tuyệt đối để tiến hành liệu pháp tiêu huyết khối nội động mạch. Bệnh nhân có xuất huyết trong não trước đó không phải do tình trạng tái phát (ví dụ: tiền sử có máu tụ ngoài màng cứng hoặc dưới màng cứng do chấn thương từ lâu) không nên loại ra khi phim CT sọ không thấy có xuất huyết hiện tại.
Bảng 3.6. Các thử nghiệm tái tưới máu động mạch nội mạch theo thời gian (prospective endovascular arterial reperfusion trials)
| Proact II | MERCI* | Multi-Merci* | Penumbra* | |
| Loại điều trị | IA pUK + Hep với Hep | IA Merci + IAT | IA Merci + IAT + IVT | IA Pen + IAT |
| Số bệnh nhân | 180 (121 và 59) | 141 | 164 | 125 |
| Cửa sổ thời gian (giờ) | 0-6 | 0-8 | 0-8 | 0-8 |
| NIHSS nền trung bình | 17 và 17 | 20 | 19 | 17 |
| Tỉ lệ tái thông [%] | 66 và 18 | 60.3 | 68 | 81.6 |
| Kết quả [%] sau 3 tháng mRS <2 | 40 và 25 | 36 | 36 | 25 |
| Tỉ lệ SICH [%] | 10 và 2 | 7.8 | 9.8 | 11.2 |
IA: nội động mạch; IAT liệu pháp nội động mạch; IVT: tiêu huyết khối đường tĩnh mạch; NIHSS, thang điểm đột quỵ não của viện sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ; mRS, thang điểm Rankin cải biên; SICH: xuất huyết trong não có biểu hiện triệu chứng.
Mặc dù tần suất chuyển dạng xuất huyết có biểu hiện triệu chứng tăng lên nhưng tỉ lệ tử vong nói chưng không khác biệt giữa 2 nhóm (prourokinase 25% và nhóm chứng là 27%). Mặc dù kết quả của nghiên cứu này khá tích cực nhưng nghiên cứu không dẫn tới việc FDA thông qua việc sử dụng prourokinase hoặc IAT. Như trong năm 2012, không có thuốc nào được FDA phê chuẩn để sử dụng trong IAT và prourokinase không được lưu hành trên thị trường ở Mỹ. t-PA tái tổ hợp hiện được sử dụng như là thuốc tiêu fibrin đối với IAT, tuy nhiên chỉ định rt-PA nội động mạch để điều trị đột quỵ do thiếu máu não cấp tĩnh chưa được đưa vào các thử nghiệm lâm sàng. Liệu pháp nội động mạch nên được cân nhắc chỉ khi có đủ nhân lực và phương tiện để đảm bảo lựa chọn bệnh nhân thích hợp và tiến hành thủ thuật và chăm sóc sau thủ thuật. Hướng dẫn của Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội đột quỵ Hoa Kỳ nhằm kiểm soát đột quỵ khuyến cáo sử dụng IAT ngoài hướng dẫn (off-label IAT) bằng rt-PA cho những bệnh nhân được lựa chọn được nhập viện trong vòng 6 giờ sau khi biểu hiện triệu chứng đột quỵ và không phải là ứng viên cho rt-PA đường tĩnh mạch. Khuyến cáo này đi kèm với cảnh báo rằng không có đủ bằng chứng thử nghiệm để khuyến cáo thuốc IAT thích hợp, về liều hoặc kỹ thuật đưa thuốc đồng thời sự có sẵn của thuốc tiêu huyết khối nội động mạch không nên cản trở việc chỉ định rt-PA theo đường tĩnh mạch ở những bệnh nhân thích hợp khác.
| Khoa học nhìn lại Urokinase là một protease sản sinh tự nhiên được sản xuất bỏi tế bào biểu mô đường niệu. Giống rt-PA, Urokinase chuyển plasminogen thành plasmin. Pourokinase là một proenzyme ở trạng thái không hoạt động khi thiếu fibrin và không được hoạt hóa trong máu. Nó được hoạt hóa bởi plasmin ở vị trí của huyết khối. Vì nó không được hoạt hóa trong máu, tác dụng tiêu huyết khối của prourokinase được giới hạn trong cục nghẽn hoặc huyết khối làm tắc động mạch. Pourokinase sử dụng trong nghiên cứu PROACT II được sản xuất bằng công nghệ tái tổ hợp. |
Trường hợp lâm sàng đặc biệt: tắc động mạch nền cấp tính
Kết quả lâm sàng ghi nhận được ở nhóm bệnh nhân có biểu hiện tắc động mạch nền trên phim chụp mạch gợi ý tới khả năng tử vong cao và kết quả về thần kinh không tốt ở những người còn sống. Kết quả tốt mà không can thiệp tiêu huyết khối hầu hết thường liên quan tới tắc động mạch nền đoạn ngắn do phần lớn là huyết khối xơ vữa ở những bệnh nhân có tuần hoàn phụ cấp máu tốt. Việc sử dụng IAT để điều trị tắc động mạch nên cấp tính hiện chưa được đưa vào thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên để so sánh với một liệu pháp y khoa hoặc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch. Việc các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên quy mô lớn đối với liệu pháp nội động mạch sẽ được tiến hành ở những bệnh nhân có tắc động mạch nền vẫn chưa chắc chắn.
Các trường hợp lâm sàng ở một trung tâm (single-center case series) gợi ý rằng can thiệp bằng tiêu huyết khối có thể giảm khả năng tử vong và cải thiện kết quả ở một số bệnh nhân được lựa chọn (Bảng 3.7). Theo kinh nghiệm của trung tâm này, cửa sổ điều trị dài hơn so với những trường hợp sử dụng tái thông nội động mạch ở tuần hoàn não trước. Thời gian cửa sổ điều trị dài hơn liên quan đến khả năng xuất huyết trong não có biểu hiện triệu chứng thấp hơn ở vùng tuần hoàn sau và khả năng cấu trúc ở vùng cuống não có thể chịu được thiếu máu tốt hơn vùng chất trắng và vùng vỏ. Các trường hợp phục hồi tốt sau điều trị trong thời gian muộn hơn 12 giờ cũng đã được công bố. Tuy nhiên, thâm chí với việc tái thông động mạch nền thành công, vẫn có tỉ lệ tử vong khoảng 50%. Sau khi phát minh ra kĩ thuật lấy huyết khối cơ học, IAT thỉnh thoảng được kết hợp với những kỹ thuật cơ học này để tăng cường sự tái lưu thông động mạch nền.
Bảng 3.7: Các nghiên cứu về sử dụng liệu pháp tiêu huyết khối nội động mạch điều trị tắc động mạch nền
| Brandt và cộng sự | Jung và cộng sự | |
| Số bệnh nhân | 51 | 106 |
| Thuốc ly giải fibrin | Urokinase: 44 tPA: 9 | Urokinase: 58 Urokinase + biện pháp cơ học: 33 Chỉ biện pháp cơ học: 15 |
| Thời gian điều trị trung bình (phút) | 502 | 330 |
| Tỉ lệ tái thông [%] | 51 | 70 |
| Tỉ lệ tử vong | 46% với tái thông, 92% không tái thông | 41% |
| Kết quả về thần kinh tốt | 10/16 người còn sống BI ≥95 | 33% với mRS 0-2 |
| Tỉ lệ SICH [%] | 0 | 1 |
Quyết định điều trị phải được xác định ở mức từng ca bệnh có sử dụng các dữ liệu về lâm sàng và hình ảnh và sự sẵn có của các yếu tố cần thiết cho can thiệp. Đáp ứng điều trị ở những bệnh nhân hôn mê và khám lâm sàng có tổn thương thân não lan toả, bao gồm cố định và giãn đồng tử 2 bên đồng tử (bilateral fixed and dilated pupils) là không chắc chắn. Những vùng nhồi máu ở thân não hoặc tiểu não phát hiện trên phim CT hoặc MRI xung T2 không chắc là có đáp ứng với liệu pháp tiêu huyết khối hay không. Vì không thử nghiệm ngẫu nhiên nào được tiến hành để đảm bảo tính an toàn và hiệu quả của tái thông các trường hợp đột quỵ vùng tuần hoàn sau nên thủ thuật này nên được sử dụng ở những bệnh nhân có đột quỵ vùng thân não tiến triển, có khuyết tật hoặc đe dọa tới tính mạng nếu bác sĩ tin rằng có khả năng phục hồi về lâm sàng có ý nghĩa.
Kỹ thuật lấy huyết khối cơ học
Các thiết bị lấy huyết khối cơ học được Cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ thông qua và đang được sử dụng trong thực hành lâm sàng là thiết bị lấy huyết khối cơ học (Merci – Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia) (Concentric Medical, Mounatin View, California), thiết bị Penumbra (Penmbra, Alameda, California) và thiết bị Solitaire (Covidien, Mansfield, Massachusetts) được chỉ định sử dụng trong vòng 8 giờ kể từ khi xuất hiện triệu chứng ở các bệnh nhân bị tắc mạch máu não lớn.
Thiết bị hồi phục Merci
Hệ thống hồi phục đồng tâm MERCI (Loại bỏ huyết khối cơ học trong thiếu máu não) là thiết bị có hình giống cái mở nút chai được thiết kế để loại bỏ huyết khối lòng mạch ở các bệnh nhân bị thiếu máu não. Thiết bị được gắn ở đầu của catheter giúp bảo vệ nó khỏi thành động mạch cho đến khi nó được bung ra vào cục máu đông. Một khi đã xuyên qua cục máu đông, thiết bị và cục máu đông sẽ được lấy ra khỏi động mạch. Thế hệ đầu tiên (X5 và X6) được thương mại hóa vào năm 2004. Thiết bị hồi phục MERCI đã được Cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm Hoa kỳ (FDA) cho phép sử dụng ở các bệnh nhân tắc mạch kéo dài sau khi dùng liệu pháp tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch. FDA cho phép sử dụng MERCI để tái lưu thông mạch máu nội sọ trong đột quỵ do thiếu máu não cấp tính. Tuy nhiên, hiệu quả lâm sàng của nó chưa được xác định đầy đủ trong các thử nghiệm có đối chứng khi so sánh với các liệu pháp tái tưới máu khác. Vì thiết bị này không so sánh trực tiếp với nhóm chứng không được điều trị hoặc được dùng thuốc đường tĩnh mạch, độ tin cậy về lợi ích trong việc cải thiện kết quả sau đột quỵ vẫn còn chưa rõ ràng. Video hướng dẫn việc sử dụng thiết bị có thể xem tại:
| Bảng 3.8 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân là ứng viên cho Merci hoặc Multi-Merci |
| Lựa chọn |
| · Triệu chứng đột quỵ diễn ra <8 giờ |
| · Chống chỉ định đối với tPA đường tĩnh mạch nếu biểu hiện triệu chứng đột quỵ <4.5 giờ hoặc rt-PA đường tĩnh mạch không thể được truyền vào giờ 4.5 (by your 4.5) nếu không có chống chỉ định. |
| · Điểm NIHSS≥8 |
| · Chụp mạch não biểu hiện tắc mạch có thể điều trị được (động mạch đốt sống trong não, động mạch nền, động mạch cảnh trong não (intracranial carotid artery-ICA), chỗ chia đôi tận của động mạch cảnh (ICA terminal bifurcation), đoạn chia nhánh đầu tiên (M1) của động mạch não giữa, hoặc tắc đoạn nhánh của động mạch não giữa (M2) |
| Loại trừ |
| · Đoạn uốn khúc quá mức của mạch cổ cản trở việc dùng thiết bị |
| · Xuất huyết tạng hoặc thiếu yếu tố đông máu đã được phát hiện. |
| · Uống thuốc chống đông với INR >3.0 |
| · Sử dụng heparin trong vòng 48 giờ và thời gian thromboplastin từng phần (PTT) >2 lần bình thường |
| · Số lượng tiểu cầu < 50,000/μL |
| · Tiền sử dị ứng nặng với chất cản quang |
| · Huyết áp tâm thu duy trì >185 mmHg hoặc huyết áp tâm trương >110 mmHg dù đã điều trị |
| · Phim CT cho thấy hiệu ứng khối rõ rệt với đè đẩy đường giữa hoặc giảm tỉ trọng hơn 1/3 vùng chi phối bởi động mạch não giữa (xóa rãnh (sulcal effacement)) và/hoặc mất ranh giới chất xám, chất trắng đơn độc được cho phép) |
| · Hẹp >50% động mạch phần gần của các mạch mục tiêu |
| · Tuổi thọ tiên lượng <3 tháng |
Các thử nghiệm lâm sàng quan trọng
Hai thử nghiệm lâm sàng đánh giá hiệu quả của thiết bị này đã được công bố. Cả hai nghiên cứu đều là tiến cứu, đa trung tâm, đơn đối tượng có đối chứng hồi cứu. Trong thử nghiệm MERCI, các mạch máu được tái lưu thông trong vòng 8 giờ kể từ khi xuất hiện triệu chứng bằng thiết bị loại bỏ huyết khối khỏi động mạch não. Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ được sử dụng trong nghiên cứu này tương tự như trong thử nghiệm PROACT II. Tuy nhiên, sự khác nhau đáng kể trong tiêu chuẩn lựa chọn là cửa sổ điều trị dài hơn (8 giờ kể từ khi khởi phát đột quỵ), INR cao hơn (3.0), và điểm NIHSS tối thiểu cao hơn (8). Việc tái lưu thông nhanh chóng được thực hiện nhưng hiệu quả và tính an toàn nhờ thiết bị MERCI là tương đương so với liệu pháp tiêu sợi huyết ở thử nghiệm PROACT II. Ví dụ, tỉ lệ tái lưu thông động mạch não giữa ở MERCI là 45% và là 66% ở PROACT II (bảng 3.6). Trong thử nghiệm MERCI, 17 bệnh nhân được dùng thuốc tiêu sợi huyết khi không thể tái lưu thông hiệu quả, nhưng kết quả của những bệnh nhân đặc biệt này không được báo cáo riêng biệt.
Multi-MERCI là thử nghiệm nghiên cứu tiến cứu lấy bỏ huyết khối đa trung tâm bao gồm 177 bệnh nhân đột quỵ do tắc mạch máu lớn từ trung bình đến nặng. Thử nghiệm này gồm 3 mục đích chính : (1) thu thập thêm kinh nghiệm khi tiến hành bằng máy thế hệ thứ 1 (X5 và X6) ở các bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn dùng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch (bệnh nhân đủ điều kiện tham gia nghiên cứu nhưng không có chỉ định dùng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch cũng giống như trong thử nghiệm MERCI); (2) để đánh giá tính an toàn và hiệu quả kỹ thuật của thiết bị trên các bệnh nhân điều trị bằng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch nhưng thất bại trong việc tái lưu thông lòng mạch (bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu này cũng giống như trong nghiên cứu 1 ngoại trừ các bệnh nhân được ghi nhận khi dùng tPA thất bại trong việc tái lưu thông các mạch máu lớn được kiểm chứng bởi phim chụp mạch não); và (3) thu thập dữ liệu kỹ thuật và sự an toàn về thiết bị lấy huyết khối thế hệ 2 (L5 Retriever). Thiết bị này khác với các thiết bị thế hệ thứ nhất nhờ có nhiều sợi đơn mà gắn vào đầu gần và xa của cuộn dây nitinol hình xoắn ốc. Catheter được dẫn đường bằng bóng được gắn ở đầu gần nhằm ngừng dòng chảy trong đoạn mạch khi catheter siêu vi và thiết bị được bung ra để lấy huyết khối. Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn bao gồm bệnh nhân đến trong vòng 8 giờ từ khi khởi phát triệu chứng mà thất bại trong điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch hoặc chống chỉ định sử dụng tiêu sợi huyết nhưng vẫn đáp ứng điều trị nội mạch. Thiết bị lấy huyết khối được tiến hành thành công ở 164 bệnh nhân. Việc tái lưu thông lòng mạch đạt được ở 55% số bệnh nhân dùng thiết bị lấy huyết khối đơn độc; tỉ lệ tái lưu thông lòng mạch tăng lên 68% khi kết hợp liệu pháp làm tiêu huyết khối bằng cơ học và thuốc (Bảng 3.6). Xuất huyết nội sọ có triệu chứng xuất hiện ở 9.8% số bệnh nhân, và các biến chứng nghiêm trọng do thủ thuật xảy ra ở 5.5% số bệnh nhân. Kết quả về thần kinh tốt (Điểm Rankin sửa đổi £ 2) được nhận thấy ở 36% số bệnh nhân sau 90 ngày; tuy nhiên tỉ lệ tử vong sau 90 ngày là 34%. Tỉ lệ tử vong cao có thể do mức độ đột quỵ nặng ( điểm NIHSS trung bình là 19 điểm, khoảng tứ phân vị từ 15 tới 23).
Hệ thống Penumbra
FDA cho phép sử dụng hệ thống Penumbra từ năm 2007 trong việc tái lưu thông mạch máu ở các bệnh nhân đột quỵ do thiếu máu não. Thiết bị được thiết kế để tái lưu thông dòng chảy ở các mạch máu lớn bị tắc trong vòng tuần hoàn não sử dụng 1 catheter hút cục máu đông gây tắc mạch trong khi sử dụng 1 dụng cụ khác (separator) để phá nhỏ cục huyết khối. Quá trình phá nhỏ - hút liên tục được thực hiện bằng cách kéo đẩy separator trượt trong lòng catheter ở đầu gần cục huyết khối.
Hệ thống cũng chứa 1 vòng loại bỏ huyết khối mà có thể bọc lấy cục máu đông. Nếu cục huyết khối vẫn còn sau khi sử dụng thiết bị phá nhỏ - hút, vòng loại bỏ huyết khối có thể được sử dụng để tăng khả năng tái lưu thông mạch máu. Việc lấy huyết khối bằng vòng được thực hiện bằng cách gắn vào cục huyết khối ở đầu gần và lấy cục huyết khối trong điều kiện dòng chảy bị ngừng lại bằng cách bơm bóng trong catheter dẫn đường. Quá trình làm ngừng dòng chảy thường dưới 1 phút. Các bệnh nhân đã dùng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch có thể được điều trị bằng cách này. Video hướng dẫn việc sử dụng thiết bị có thể xem tại:
Các thử nghiệm lâm sàng quan trọng
Thử nghiệm Penumbra là thử nghiệm tiến cứu, đa trung tâm được thiết kế để đánh giá tính an toàn và việc áp dụng thiết bị này ở bệnh nhân nhồi máu não cấp. Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ chính được liệt kê ở bảng 3.9. Tiêu chuẩn lựa chọn lâm sàng chủ yếu là nhập viện trong vòng 8 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng và điểm NIHSS nền ³ 8. Các bệnh nhân đã điều trị bằng tiêu sợi huyết tĩnh mạch có thể được thực hiện kỹ thuật nếu họ có dấu hiệu thần kinh kéo dài và chụp mạch cho thấy có tắc một động mạch đủ lớn. 125 bệnh nhân được lựa chọn từ 24 trung tâm. Các động mạch mục tiêu là động mạch sống nền (n=11, 9%), động mạch não giữa (n=87, 70%), động mạch cảnh trong (n=23, 18%), và các động mạch khác (n=4, 3%). 12 bệnh nhân đã được dùng thuốc tiêu sợi huyết tĩnh mạch (cân nhắc chống chỉ định ) như liệu pháp bổ trợ , trong đó có 6 bệnh nhân là tắc động mạch chính và số còn lại là các nhánh động mạch xa. Việc tái lưu thông lòng mạch ở các bệnh nhân được can thiệp đơn độc bằng thiết bị gặp ở gần 80% các trường hợp. Tỉ lệ này cao hơn trong các thử nghiệm Multi-MERCI, MERCI, PROACT II (bảng 3.6). 25% số bệnh nhân có kết quả về thần kinh tốt, thể hiện ở điểm Rankin sửa đổi £ 2 sau 3 tháng điều trị.
Trong 14 trường hợp xuất huyết não có triệu chứng thì 4 trường hợp xuất huyết dưới nhện. 6 bệnh nhân xuất huyết não có triệu chứng hoặc được dùng liệu pháp tiêu fibrin đường tĩnh mạch (4 bệnh nhân) hoặc dùng tiêu fibrin nội mạch (2 bệnh nhân). Các tác giả nhận thấy rằng việc sử dụng liệu pháp tiêu fibrin đường tĩnh mạch hoặc nội mạch không làm tăng nguy cơ xuất huyết não cũng như có vẻ an toàn khi kết hợp với hệ thống Penumbra. Các tác dụng không mong muốn khi thực hiện thử thuật là co thắt mạch (4 bệnh nhân), tắc lại động mạch (3 bệnh nhân), phình tách động mạch (3 bệnh nhân), thủng động mạch (3 bệnh nhân), và đột quỵ xuất hiện ở vùng não mới (1 bệnh nhân).
Thiết bị Solitaire
Vào tháng 3 năm 2012, FDA cho phép sử dụng thiết bị Solitaire trong kĩ thuật lấy huyết khối cơ học trong đột quỵ do thiếu máu cấp. Thiết bị Solitaire sử dụng các cơ chế lấy và hút cục máu đông (clot) một cách liên tục (sequential fashion). Sau khi đặt một microcatheter xuyên qua cục máu đông, thiết bị Solitaire trượt qua microcatheter cho đến khi nó xuyên qua toàn bộ cục máu đông. Microcatheter được rút ra nên thiết bị mở ra và ôm lấy cục máu đông. Thiết bị Solitaire sau đó được kéo ngược trở lại và bộ phận hút được sử dụng để loại bỏ cục máu đông ra khỏi mạch máu. Cách sử dụng thiết bị này có thể xem ở:
Việc FDA thông qua dựa trên nghiên cứu SWIFT (Solitaire with the Intention for thrombectomy. Trong nghiên cứu ngẫu nhiên tiến hành tại 18 địa điểm này, 113 bệnh nhân đồng ý điều trị bằng thiết bị Solitaire hoặc Merci Retriever trong vòng 8 giờ sau khi biểu hiện triệu chứng. Nghiên cứu SWIFT được kết thúc sớm vì tính hiệu quả của thiết bị Solitaire. Sự tái thông mạch (vessel recanalization) xảy ra ở 83% trường hợp điều trị với Solitaire và 48% trường hợp điều trị với Merci Retriever. Tử vong sau 3 tháng ở trường hợp sử dụng Solitaire (17%) thấp hơn so với Merci (38%) và kết quả tích cực sau 3 tháng của Solitaire (58%) cao hơn so với Merci Retriever (33%). Kết quả nghiên cứu được công bố trong hội nghị quốc tế liên quan đến đột quỵ ở Hoa Kỳ năm 2012. Nghiên cứu này hiện nay vẫn đang chờ xuất bản.
| Mẹo nhỏ và lời khuyên Nghiên cứu dựa trên kĩ thuật chụp mạch không xâm nhập có thể được cân nhắc là ứng viên tiềm năng cho liệu pháp tái tưới máu nội mạch (endovascular reperfusion therapy). Nghiên cứu này bao gồm chụp cấu trúc mạch ngoài hộp sọ và nội sọ. Chụp những mạch này có thể giúp xác định mạch đích để can thiệp. Thêm nữa, nghiên cứu này có thể xác định liệu rằng có các chống chỉ định chụp (radiographic contraindications) đối với thủ thuật can thiệp nội mạch không (ví dụ: động mạch vùng cổ đoạn gần bị tắc cho tới động mạch nội sọ bị tắc, không có tắc động mạch lớn) |
Chăm sóc sau can thiệp
Sau khi thực hiện liệu pháp can thiệp tái tưới máu nội mạch, bệnh nhân nên được theo dõi trong phòng chăm sóc tích cực khoảng 24 giờ. Những điểm cần lưu ý trong quá trình chăm sóc trong 24 giờ đầu sau can thiệp tương tự như chăm sóc bệnh nhân điều trị bằng rt-PA đường tĩnh mạch:
- Theo dõi huyết áp 15 phút/lần trong 2 giờ đầu sau can thiệp, sau đó 30 phút/lần trong 6 giờ tiếp theo và 60 phút/lần trong 16 giờ kế tiếp.
- Nếu huyết áp tâm thu vượt quá 180 mmHg hoặc huyết áp tâm trương vượt quá 105 mmHg trong quá trình theo dõi sau can thiệp, điều trị tăng huyết áp bằng các thuốc hạ huyết áp đường tĩnh mạch tác dụng nhanh như labetalol (10 mg tiêm tĩnh mạch trong khoảng 1-2 phút; có thể nhắc lại sau mỗi 10-20 phút với liều tối đa là 300mg). Nếu huyết áp giảm đáp ứng với liều labetalol phù hợp, duy trì thuốc hạ huyết áp bằng đường truyền nên được ưu tiên (labetalol 2-8 mg/phút hoặc nicardipine 5 mg/giờ và chỉnh tới huyết áp mục tiêu bằng cách tăng 2.5 mg/giờ mỗi 5 phút tới liều tối đa là 15 mg/giờ).
- Chụp CT não không cản quang sau 24+/- 8 giờ để đánh giá khả năng chuyển dạng xuất huyết.
- Ở những bệnh nhân điều trị tiêu huyết khối nội động mạch (IAT) không nên bắt đầu sử dụng thuốc phòng đột quỵ tái phát (secondary stroke prevention drug) (aspirin, clodipigrel, Aggrenox, heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc đường tĩnh mạch hoặc warfarin) cho tới khi kết quả của phim CT sọ sau 24 giờ được trả về và hỗ trợ việc đưa ra quyết định.
- Các thuốc phòng ngừa tái phát có thể bắt đầu sau can thiệp ở những bệnh nhân điều trị bằng kĩ thuật lấy huyết khối cơ học. Lựa chọn thuốc nào tùy thuộc vào cơ chế dự đoán được đằng sau cơn đột quỵ do thiếu máu não. Việc tiến hành dùng các thuốc phòng ngừa tái phát có thể trễ hơn ở một số bệnh nhân nếu các nhà thần kinh học chuyên về điều trị mạch và các bác sĩ can thiệp cảm thấy việc bắt đầu sớm có thể tăng đáng kể nguy cơ nhồi máu có xuất huyết biểu hiện triệu chứng (symptomatic hemorrhagic infarction).
- Tránh sử dụng heparin đường dưới da hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp để dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu cho tới khi kết quả CT 24 giờ được trả về ở những bệnh nhân được điều trị tiêu huyết khối nội động mạch. Bắt đầu heparin đường dưới da hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp không cần phải trì hoãn ở bệnh nhân điều trị bằng lấy huyết khối cơ học.
- Sử dụng các thiết bị ép liên tục (sequential compression devices) đối với dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu khi sử dụng heparin đường dưới da hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp là một chống chỉ định.
Đưa ra quyết định
Quyết định can thiệp và điều trị đột quỵ do thiếu máu não cấp tính bằng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch hoặc bằng can thiệp nội mạch được xác định bằng cách thu thập bệnh sử có trọng tâm và chính xác, xác định điểm NIHSS, kiểm tra lại các dữ liệu chẩn đoán, bàn luận với bệnh nhân và người nhà bệnh nhân và xem xét lại với những thành viên khác trong đội ngũ chăm sóc. Thời gian biểu hiện triệu chứng đột quỵ là thời điểm tiên quyết đặt bệnh nhân vào việc điều trị cụ thể ban đầu (Hình 3.5). Bệnh nhân có thể chuyển hướng điều trị nếu không đạt tiêu chuẩn lựa chọn hoặc vi phạm vào tiêu chuẩn loại trừ. Bệnh nhân nhập viện ngay khi vừa biểu hiện triệu chứng nên được cân nhắc ưu tiên sử dụng rt-PA đường tĩnh mạch để điều trị trong thời gian cửa sổ là 3 hoặc 4.5 giờ. Bệnh nhân phù hợp với rt-PA đường tĩnh mạch không nên tính đến việc sử dụng liệu pháp can thiệp nội mạch trước vì điều này có thể làm chậm việc điều trị. Hơn nữa, chưa có nghiện cứu lâm sàng kiểm tra tính hiệu quả của liệu pháp can thiệp tái tưới máu nội mạch so với thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch ở đột quỵ sớm. Bác sĩ thỉnh thoảng sẽ gặp bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn sử dụng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch dựa trên sự có mặt của các tiêu chuẩn loại trừ. Tuy nhiên bệnh nhân này vẫn có thể là ứng viên cho liệu pháp tiêu huyết khối nội động mạch. Nếu được trang bị thì bệnh nhân nên được đánh giá khả năng dùng kĩ thuật lấy huyết khối cơ học.
Hướng đi trong tương lai
Việc tiếp tục nghiên cứu là cần thiết để tìm ra các phương pháp làm tăng một cách an toàn hiệu quả của liệu pháp tiêu huyết khối và lấy huyết khối cơ học. Phối hợp rt-PA đường tĩnh mạch với các thuốc bảo vệ thần kinh (neuroprotectants), các thuốc tăng cường dòng máu phụ đến vùng thiếu máu hoặc các thuốc chống hình thành huyết khối (antithrombotic) là các lĩnh vực đang được nghiên cứu. Phối hợp rt-PA và siêu âm Doppler xuyên sọ, còn gọi là tiêu huyết khối bằng siêu âm (sonothrombolysis) cũng là lĩnh vực khá hứa hẹn hiện tại đang được nghiên cứu. Trong tương lai, các thử nghiệm lâm sàng được thiết kế tốt có thể cho các thuốc tiêu huyết khối thế hệ mới với thời gian truyền ngắn hơn và thời gian bán thải dài hơn như Tenecteplase, cải thiện hiệu quả lâm sàng. Việc phát triển các chiến lược phối hợp thích hợp như sử dụng điều trị rt-PA đường tĩnh mạch trước các thủ thuật can thiệp cũng là một chủ đề đang được tiếp tục nghiên cứu.
