Tiêu sợi huyết trong NMCT cấp ST chênh lên

 Thứ tư, 03 Tháng 2 2016 21:40

I.          Mở đầu

            Nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI) tiếp tục là vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng ở các nước đã phát triển và đang trở thành một vấn đề nguy hại ở các nước đang phát triển.

Bs.Nguyễn Thanh Hiền

Bs. Trần Dũ Đại

Những chữ viết tắt:

NMCT: nhồi máu cơ tim.

STEMI: ST Elevation  Myocardial Infartion : nhồi máu cơ tim ST chênh lên.

TSH: tiêu sợi huyết.

PCI: Percutaneous Coronary Intervention:Can thiệp mạch vành qua da.

CĐTN : Cơn đau thắt ngực.

CABG :Coronary Artery Bypass Graft:Phẫu thuật bắc cầu mạch vành.

Bong mảng xơ vữa không ổn định (unvulnerable plaques) là yếu tố sinh lý bệnh thường gặp nhất của hội chứng mạch vành cấp tạo nên các dạng lâm sàng thiếu máu cục bộ cơ tim khác nhau: từ cơn đau thắt ngực không ổn định đến nhồi máu cơ tim không ST chênh lên, và nhồi máu cơ tim với ST chênh lên. Bệnh nhân bị STEMI có tỉ lệ rất cao huyết khối mạch vành làm tắc động mạch gây nhồi máu (khoảng 90%). Chính vì vậy, bệnh nhân với STEMI đòi hỏi cần phải tái tưới máu với mục tiêu hồi phục lưu lượng của động mạch gây nhồi máu càng sớm - càng nhiều càng tốt và cải thiện tưới máu cơ tim vùng nhồi máu. Kể từ kỷ nguyên tái tưới máu từ năm 1975 cho đến nay, các biện pháp điều trị tái tưới máu ngày càng được hoàn thiện và mang lại hiệu quả trong việc điều trị bệnh nhân STEMI. Lợi ích của việc tái tưới máu sớm sẽ giúp bảo tồn chức năng tâm thu, tránh suy tim hay shock tim, hạn chế kích thước nhồi máu, và hồi phục ST chênh lên, qua đó có hiệu quả cải thiện sống còn và giảm tử vong. Do vậy,tất cả bệnh nhân STEMI nên được đánh giá nhanh cho điều trị tái tưới máu và phải có chiến lược tái tưới máu ngay sau khi tiếp cận bệnh nhân (1-4).

Có ba biện pháp chính để tái thông mạch máu là sử dụng thuốc tiêu sợi huyết,  can thiệp qua da tiên phát và phẫu thuật bắc cầu cấp cứu, trong đó PCI tiên phát là biện pháp được ưu tiên thực hiện vì đem lại hiệu quả tốt và điều trị đúng vào cơ chế sinh bệnh  [1-4]. Tuy nhiên không phải mọi BN STEMI đều được thực hiện PCI tiên phát. Ngay tại châu Âu, tỉ lệ PCI tiên phát, TSH, hoặc cả hai và không đều trị tái tưới máu chỉ lần lượt là 35%, 33%, 4% và 28%. Trong hoàn cảnh Việt nam, khả năng thực hiện PCI tiên phát cho Bn STEMI còn khó khăn hơn nhiều. Do vậy, cho đến hiện nay, chiến lược ĐT bằng TSH vẫn cần được quan tâm, nhất là đối với các nơi ở xa, vận chuyển kéo dài và không có khả năng thực hiện PCI.  Bài viết này nhằm cập nhật lại vai trò và các chiến lược điều trị TSH trong STEMI.

II. Chiến lược tái tưới máu và lựa chọn:

Chiến lược tái tưới máu tóm tắt ở hình 1.Như chúng ta đã biết, mỗi biện pháp đều có những ưu nhược điểm và điều kiện thực hiện nhất định, do vậy cần phải lựa chọn biện pháp tái tưới máu thích hợp cho từng bệnh nhân và phù hợp hoàn cảnh từng nơi.Một vài vấn đề sau đây cần được quan tâm trong việc lựa chọn chiến lược tái tưới máu.

Hình 1.Tóm tắt chiến lược tái tưới máu trong STEMI (4)

Hình 2: Tương quan giữa tỉ lệ tử vong, thời gian tái thông mạch vành và bảo tồn cơ tim (5):

ĐT tái tưới máu trong 2 – 3 giờ đầu (phần màu hồng) có lợi ích rất lớn và rất phụ thuộc thời gian  ( thời gian từ C đến B đường dốc ), thời gian càng ngắn lợi ích càng nhiều. Tiếp theo sau đó ( tức sau thời điểm C- đường nằm ngang ), yếu tố thời gian không còn quá quan trọng và lúc này ưu tiên cho việc khai thông động mạch thủ phạm quan trọng hơn, nên PCI được ưu tiên chọn lựa hơn TSH dù việc thực hiện có thể kéo dài >120ph.Nếu BN đến sớm ( tại thời điểm A ) vì nhiều lí do làm chậm trễ tái tưới máu kéo dài thời gian tới thời điểm B có hại ít nhưng vẫn có thể PCI, nhưng nếu dự đoán thời gian PCI cho BN bị trễ tới thời điểm C or D thì không có lợi ích nhiều, lúc này ta nên điều trị TSH tại thời điểm A có lợi hơn.Lợi ích và nguy cơ cũng cần xem xét tương tự như trong các thời điểm khác.

1. Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng

Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng tới lúc điều trị TSH là yếu tố dự đoán kích thước nhồi máu và tiên lượng bệnh nhân quan trọng. Hiệu quả của TSH giảm dần theo thời gian. Điều trị TSH hiệu quả nhất trong 2h đầu tiên (đặc biệt trong giờ đầu, hình 2). Chính vì vậy, thời gian từ lúc nhập viện đến lúc đâm kim (door - to - needle, D-N) không được chậm quá 30 phút. Ngược lại, khả năng mở thông động mạch trong PCI ít phụ thuộc vào thời gian hơn, điều này chỉ quan trọng khi thực hiện PCI cho bệnh nhân shock tim do nhồi máu cơ tim. Tuy nhiên điều quan trọng cần nhớ là thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng tới lúc bung bóng có liên quan chặt chẽ với tỉ lệ tử vong 1 năm ở bệnh nhân thực hiện PCI tiên phát (nguy cơ tương đối là 1,08 cho mỗi 30 phút chậm trễ từ lúc khởi phát triệu chứng tới lúc  bung bóng) (hình 3). Do vậy, thời gian cho phép từ lúc nhập viện - bung bóng (door - to – balloon, D-B) là dưới 90 phút (1-7).

Điều trị tiêu sợi huyết

PCI tiên phát

A.    Thời gian cửa thuốc ( phút )

B.     Thời gian cửa bóng ( phút )

Hình 3:Thời gian điều trị tiêu sợi huyết và PCI tiên phát là rất quan trọng đối với BN NMCT có ST chênh lên.

(A):Tăng tỉ lệ tử vong có ý nghĩa mỗi khi điều trị trễ 30 phút. (B): Tỉ lệ tử vong 3% đối với thời gian cửa bóng 30 phút tăng lên 10,3% đối vớ thời gain cửa bóng 240 phút. ( JAMA 283:2941, 2000; and Rathore SS, Curtis J, Chen J, et al: Association of door to balloon time and mortality in patients admitted to hospital with ST elevation myocardial infarction: National cohort study. BMJ 338:b1807,2009.)

2. Nguy cơ STEMI

            Bệnh nhân NMCT kèm shock tim có cải thiện sống còn 1 năm tốt hơn nếu được điều trị bằng tái tưới máu sớm (PCI và/hay phẫu thuật bắc cầu nếu có chỉ định). Số liệu quan sát từ thử nghiệm SNRMI (Second National Registry of Myocardial Infartion) cũng chứng minh ưu điểm của PCI so với tiêu sợi huyết ở bệnh nhân với tình trạng từ Killip II. Theo các số liệu, nếu nguy cơ tử vong càng cao thì lợi ích có được từ PCI càng cao (1-7).

3. Nguy cơ chảy máu

Lựa chọn điều trị tái tưới máu cũng cần tính đến nguy cơ chảy máu của bệnh nhân:

·         Khi cả hai chế độ điều trị đều có thể thực hiện, nếu bệnh nhân nguy cơ chảy máu cao, nên chọn PCI.

·         Khi không có PCI, luôn phải cân nhắc giữa lợi ích và hậu quả của tái tưới máu bằng thuốc .

Chỉ nên điều trị TSH nếu nguy cơ chảy máu đe dọa tính mạng không vượt quá 4%.Tính toán nguy cơ dựa vào bảng 1. Như vậy, nếu số điểm > 5, nguy cơ chảy máu nội sọ cao ( > 4%) và không nên điều trị TSH. Cố gắng thực hiện PCI tiên phát cho bệnh nhân lớn tuổi, nhẹ ký và huyết áp cao vì sẽ tăng nguy cơ xuất huyết nội sọ nếu điều trị bằng TSH. Khi thời gian thực hiện PCI tiên phát > 90 phút, TSH nên được sử dụng khi nguy cơ nhồi máu cơ tim là cao (ví dụ nhồi máu cơ tim thành trước với huyết động ổn). Trong trường hợp chống chỉ định TSH và không có điều kiện thực hiện PCI tiên phát, điều trị bằng kháng đông (heparin không phân đoạn hay enoxaparin) và chống tiểu cầu (1-7).

Những yếu tố nguy cơ gây xuất huyết não khi điều trị với tiêu sợi huyết
Tuổi > 75		1 điểm
Dân tộc: da đen		1 điểm
Giới nữ		1 điểm
Tiền sử đột quỵ		1 điểm
Huyết áp tâm thu > 160 mmHg		1 điểm
Nữ < 65 kg; Nam < 80 kg		1 điểm
INR > 4 hoặc prothrombin time > 24 giây		1 điểm
Điều trị bằng alteplase		1 điểm
Điểm ghi nhận	Tỉ lệ xuất huyết não ( % )
0 – 1	0.69
2	1.02
3	1.63
4	2.49
Từ 5 trở lên	4.11

Bảng 1: Tính điểm nguy cơ xuất huyết não

(Brass LM, Lichtman JH, Wang Y, et al. Intracranial hemorrhage associated with thrombolytic therapy for elderly patients with acute myocardial infarction: results from the cooperative cardiovascular project. Stroke 2000; 31:1802)

   4. Thời gian vận chuyển tới phòng thông tim đủ điều kiện:

            Khả năng dễ dàng thực hiện được can thiệp tim mạch là vấn đề chính để xem PCI có được chỉ định hay không. Điều này bao gồm thời gian vận chuyển bệnh nhân đến nơi có phòng thông tim sẵn sàng, thời gian từ lúc nhập viện đến lúc bung bóng

            Như chúng ta thấy, rất nhiều yếu tố làm chậm thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng tới hồi phục lưu lượng mạch máu ở động mạch nhồi máu (hình 4A).Từ trái qua phải biểu hiện thời gian từ lúc ghi nhận triệu chứng; chuyển tới bệnh viện; các quyết định trong bệnh viện; và thực hiện tái tưới máu, thời gian cho hồi phục lưu lượng máu một khi bắt đầu điều trị tái tưới máu.Nếu điều trị TSH, thời gian D - N ngắn nhưng thời gian hồi phục dòng máu đòi hỏi nhiều hơn.Nếu thực hiện PCI, thời gian D - B dài hơn nhưng thời gian hồi phục dòng máu rất ngắn. Do đó nếu thời gian D - B quá dài ( > 90 phút), hay thời gian (D - B) - (D - N) >120 phút thì nên thực hiện tiêu sợi huyết sớm vì chiến lược PCI không làm giảm tỷ lệ tử vong hơn khi chậm trễ  >120 phút (hình 4B) (1-7).

Hình 4A.Hệ thống vận chuyển và các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian tái tưới máu (6)

Hình 4B:Tương quan giữa PCI trễ ( phút ) và tỉ lệ tử vong trong BV.

Đường thẳng đứng không liên tục tại vị trí 120 phút có độ tin cậy 95%. Với hiệu số thời gian của cửa bóng (D-B) và cửa tiêm ( D-N) lớn hơn 120 phút thì tiêu sợi huyết phù hợp hơn.( X-PCI : transfer PCI, O-FT : onsite fibrinolytic therapy ).( Pinto DS, frederick PD, Anjan K, et al: Benefit of transferring STEMI patients for PCI compared with administration of onsite fibrinolytic as delays. Circulation 124: 2518, 2011).

Bàng 2:Tóm tắt các bước lựa chọn điều trị tái tưới máu mạch vành

Các bước lựa chọn
Ưu tiên chọn tiêu sợi huyết	Ưu tiên chọn can thiệp
·      Đến sớm: trong vòng 3 giờ kể từ khi bắt đầu triệu chứng và chiến lược can thiệp bị chậm trễ. ·      Chiến lược can thiệp không được chọn: phòng Lab bận hoặc không sẵn sàng, đường vào mạch máu khó, thiếu phương tiện đến phòng Lab chuyên làm PCI. ·      Chiến lược can thiệp bị chậm trễ: vận chuyển lâu, (D-B) – (D-N) > 120 phút hoặc (D-B) > 90 phút.	·      Sẵn sàng phòng Lab chuyên làm PCI có phẫu thuật hỗ trợ: (D-B) < 90 phút, (D-B) – (D-N) < 120 phút. ·      NMCT có ST chênh lên nguy cơ cao: shock tim, Killip III – IV. ·      Chống chỉ định dùng TSH bao gồm cả nguy cơ XHN. ·      Đến trễ: triệu chứng khởi phát > 3 giờ. ·      Chẩn đoán NMCT có ST chênh lên còn nghi ngờ.

Cardiac intensive care 2010.Antman. E: cardiovascular therapeutics. 2013.

III.       TÁI TƯỚI MÁU BẰNG THUỐC:

1.      Cơ chế tác dụng:
Các thuốc TSH làm hoạt hóa plasminogen thành plasmin để ly giải cục máu đông ( hình 5 ).

Hình 5:cơ chế tác dụng của thuốc tiêu sợi huyết.

( SK: streptokinase, tPA: tissue type plasminogen activator, rt-PA: reteplase, TNK: tenecteplase, PAI: plasminogen activator inhibitor ) (5)

2.      Lợi ích và bất lợi

            Điều trị TSH là một biện pháp điều trị phổ biến trong điều trị nhồi máu cơ tim vì có sẵn và nhanh. Lợi ích của điều trị đạt tối đa khi sử dụng sớm.Các nghiên cứu đã chứng minh thuốc chỉ có ích khi sử dụng trước 12h, và tốt nhất dưới 3h đầu. Lợi ích giảm tử vong sẽ lớn hơn ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim thành trước, tiểu đường, huyết áp thấp, tần số tim nhanh. Lợi ích ít hơn ở nhóm nhồi máu cơ tim thành dưới, ngoại trừ phân nhóm kết hợp với nhồi máu cơ tim thất phải hay nhồi máu sau thực.

            Tuy nhiên, TSH cũng có những hạn chế quan trọng: tỷ lệ tái lưu thông (TIMI 3) sau 90 phút chỉ # 55% với Streptokinase, # 70% với các Alteplase; 5 - 15% nguy cơ tắc lại sớm hay muộn dẫn tới nhồi máu cơ tim; 1 - 2% xuất huyết nội sọ với 40% tử vong; và 15 - 20% bệnh nhân có chống chỉ định với thuốc tiêu sợi huyết[6] (hình 6) (6,8).

Hình 6:Tóm tắt kết quả các thử nghiệm TSH trong STEMI (6).

3.      Chỉ định (1-4):

Class I:

-Khởi phát NMCT < 12h, (CĐTN > 30' và xảy ra <12h)

-ST chênh ít nhất 1mm ở ít nhất 02 đạo trình liên tiếp.

-ST chênh xuống ít nhất ở 02 đạo trình trước tim chứng tỏ NMCT thành sau và ở những người có CĐTN kéo dài kèm block nhánh trái mới

-Không có chống chỉ định

Class IIa:

Có lý do để dùng TSH trong vòng 12 - 24h nếu bệnh nhân còn tiếp tục triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim và ST chênh lên > 1 mm ở hai chuyển đạo trước ngực liên tiếp hay hai chuyển đạo chi kế nhau

4.      Chống chỉ định (bảng 3)

Bảng 3: Chống chỉ định thuốc TSH

Tuyệt đối:

·      Tiền căn xuất huyết nội sọ ·      Đã biết bị tổn thương mạch máu não (dị dạng động tĩnh mạch,…) ·      Đã biết u ác tính nội sọ (tiên phát hay di căn) ·      Đột quị thiếu máu trong vòng 3 tháng ngoại trừ đột quị thiếu máu mới 3h ·      Nghi ngờ bóc tách động mạch chủ ·      Đang chảy máu cấp hay lọc máu (ngoại trừ hành kinh) ·      Chấn thương mặt - đầu nặng trong vòng 3 tháng

Tương đối:

·      Tiền sử tăng huyết áp nặng, kéo dài khó kiểm soát ·      Tăng huyết áp nặng không kiểm soát (HATT > 180 mmHg hay HATTr > 110 mmHg) ·      Tiền sử đột quị thiếu máu hơn 3 tháng, sa sút trí tuệ hay bệnh nội sọ đã biết không thuộc nhóm chống chỉ định tuyệt đối ·      Hồi sinh tim phổi kéo dài (> 10 phút) hay phẫu thuật nặng (< 3 tuần) ·      Chảy máu nội tạng gần đây (2 - 4 tuần) ·      Chọc mạch máu ở nơi không đè ép được (tĩnh mạch dưới đòn…) ·      Thai kỳ ·      Loét dạ dày cấp tính ·      Sử dụng kháng đông gần đây: INR càng cao, nguy cơ chảy máu càng cao ·      Đối với Streptokinase / Anistreplase: đã dùng trước đây (> 5 ngày) hay dị ứng với các thuốc này

5    Thời gian thực hiện TSH:

Ở BN NMCT có ST chênh lên tái tưới máu càng nhanh càng tốt và không cần đợi kết quả men tim, thường bắt đầu 30 phút sau khi đã xác định NMCT có ST chênh lên (4,6,8).

6        Lựa chọn thuốc tiêu sợi huyết:

            Có 4 thuốc tiêu sợi huyết hiện nay đang được sử dụng nhiều là: Streptokinase (không đặc hiệu) và Alteplase, Reteplase và Tenecteplase (đặc hiệu). Trong thực hành thường dùng loại đặc hiệu hơn vì hiệu quả cao, không có tính kháng nguyên, bán hủy ngắn.Hiện chúng ta chỉ có 2 loại là Streptokinase (hiện ít dùng) và Alteplase (thường dùng hơn).Đặc điểm các thuốc nêu ở bảng 4 (5,8,9).

Bảng 4:Đặc điểm các thuốc tiêu sợi huyết

Đặc điểm các thuốc tiêu sợi huyết
	Streptokinase	Alteplase (tPA)		Reteplase (rPA)	Tenecteplase (TNK)
Liều	1,5tr UI TM mỗi 30 – 60 ph	15mg bolus, truyền 0,75mg/kg /30ph( max: 50mg), sau đó 0,5mg/kg/30ph (max: 35mg). Tổng liều max: 100mg		10 UI + 10 UI bolus mỗi 30 phút	Bolus tĩnh mạch liều duy nhất yheo cân nặng.
Tính đặc hiệu	Không	++		++	++++
Làm trống fibrinogen	+ + + +	+ hoặc + +		Chưa được biết	Nhiều hơn tPA
Tính kháng gen	Có	Không		Không	không
Tỉ lệ thông 90 phút TIMI 2 hoặc 3	60 – 68%	73 – 84 %		84%	85%
Gắn kết với plasminogen	Gián tiếp	Trực tiếp		Trực tiếp	Trực tiếp
Thời gian bán hủy (phút )	23	< 5		13 – 16	20
Dùng heparin sớm	Có thể dùng	Dùng		Dùng	Dùng
Tụt huyết áp	Có	Không		Không	Không
Phản ứng dị ứng	Có	Không		Không	Không
Tác dụng phụ của các thuốc trong nghiên cứu
Nghiên cứu	GUSTO	GUSTO	ASSENT -2		ASSENT -2
Số bệnh nhân	10410	10396	8461		8488
Tỉ lệ tử vong trong 30 ngày (%)	7.4	6.3	6.2		6.2
Đột quỵ chung(%)	1.4	1.55	1.66		1.78
Xuất huyết não (%)	0.54	0.72	0.93		0.94
Chảy máu nặng (%)	6.3	5.4	5.9		4.7
Phản ứng dị ứng (%)	5.8	1.6	0.2 ( shock phản vệ )		0.1( shock phản vệ )
Tụt huyết áp (%)	12.5	10.1	16.1		15.9

7        Đánh giá kết quả

Đánh giá kết quả chính xác nhất dựa vào chụp động mạch vành (tiêu chuẩn TIMI). Tuy nhiên, chúng ta có thể căn cứ vào tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng để đánh giá kết quả của TSH, dựa vào 4 tiêu chuẩn dưới đây (2,4,5,10,):

·         Giảm đau ngực

·         Giảm chênh của ST (> 50%)

·         Tăng men tim đột ngột 5-10 lần.

·         Xuất hiện nhịp tự thất gia tăng

8        Điều trị sau khi TSH:

a.       Điều trị khi TSH thất bại:

TSH thất bại được định nghĩa là còn tắc nghẽn động mạch liên quan nhồi máu (TIMI 0/1) khi chụp mạch vành ở phút khoảng 90, với tỉ lệ khoảng 40 - 50% BN. Dấu hiệu lâm sàng chính gợi ý TSH thất bại là:tiếp tục đau ngực hay đau ngực nặng hơn, ST còn chênh lên (giảm chênh <50% so với ban đầu) hay chênh hơn, rối loạn huyết động nặng.tỉ lệ men tăng không đủ trên ít nhất 5 lần.Trước những trường hợp này, chúng ta cần bình tĩnh theo dõi bệnh nhân chặt chẽ và có thể điều trị bổ sung tối ưu (thuốc ức chế beta và điều trị suy tim)trước khi kết luận TSH thất bại, vì hiệu quả tái thông mạch có thể có muộn hơn. Nếu xác định TSH thất bại, thực hiện PCI cứu vãn (hình 7) (1-4,11)

Hình 7:hướng dẫn đều trị khi TSH thất bại (1)

b.      Điều trị sau TSH thành công ( Chiến lược dược-can thiệp – Pharmacoinvasive strategy)):

Là chiến lược thực hiện TSH trước nếu không thể thực hiện PCI trong vòng  120 phút, sau đó chuyển lên tuyến cơ sở có PCI dù điều trị TSH không hề thất bại. BN sẽ được chụp MV trì hoãn trong vòng 3 – 24 giờ sau TSH.Chiến lược này đặc biệt có lợi cho BN NMCT có nguy cơ cao nhưng không có khả năng thực hiện PCI trong vòng 120 phút kể từ khi nhập viện.Chiến lược này khác với PCI thuận lợi trước đây (Immediate facililated PCI). Đây là chiến lược PCI ngay lập tức sau khi chế độ TSH ban đầu gồm nguyên liều TSH, nửa liều TSH, phối hợp nữa liều TSH và ức chế thụ thể GP IIb/IIIa. Chiến lược PCI thuận lợi  hiện nay không được sử dụng vì không  có lợi do biến cố chảy máu nhiều, tăng tử vong, nhồi máu tái phát không tử vong, và đột quỵ (hình 8). Các dấu hiệu nguy cơ cao cần chuyển bn ngay đến nơi có khả năng PCI dù TSH thành công là: huyết động không ổn do loạn nhịp thất, NMCT diện rộng, NMCT trước đây, Block nhánh mới, HA tâm thu < 100 mmHg, Mạch > 100 lần phút, Killip > 2,  EF< 35 % cho NM thành dưới(4,6,12).

Hình 8:Chiến lược dược can thiệp. Mặc dù chiến lược PCI cứu vãn ( 24 giờ sau NMCT ) thường được sử dụng nhưng chiến lược dược can thiệp là sự kết hợp tối ưu các ưu điểm của 2 kỹ thuật TSH và PCI cho hầu hết BN NMCT cấp có ST chênh lên (12)

Hình 9:Lợi ích của việc thông tim sớm sau TSH ( cột màu đậm ) so với thông tim thường quy trì hoãn ( cột màu sáng ) trong các nghiên cứu.

( O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DO, et al 2013 ACCF/AHA guideline for the management of STEMI: A report of the american college of Cardiology Foundation/ American heart Association Task force on Practice Guideline. J Am Coll Cardiol 61:e383, 2013 )

9.Điều trị bổ sung sau TSH:
9.1. Kháng kết tập tiểu cầu:

Bảng 5A: Điều trị bổ sung kháng tiểu cầu (4)

Điều trị bổ sung chống kết tập tiểu cầu khi dùng tiêu sợi huyết
Đề nghị	Xếp loại đề nghị	Mức chứng cứ
Aspirin:
Liều nạp: 162 – 325 mg / ngày	I	A
Liều duy trì: 81 – 325 mg / ngày ( có thể thay đổi )	I	A
Liều duy trì thích hợp: 81 mg / ngày	IIa	B
Clopidogrel:
<75 tuổi: liều nạp 300mg, sau đó duy trì 75mg / ngày ít nhất là 14 ngày có thể đến 1 năm nếu không chảy máu.	I	A (14 ngày )
> 75 tuổi: không có liều nạp, 75mg / ngày ít nhất là 14 ngày có thể đến 1 năm nếu không chảy máu.	I	A ( 14 ngày ) C( ít nhất 1 năm )

Bảng 5: Điều trị bổ sung kháng tiểu cầu

9. 2. Heparin:

Bảng 5B: Điều trị bổ sung kháng đông (4)

Heparin trọng lượng phân tử thấp ( UHF ): Bolus TM dựa theo cân nặng và truyền TM liên tục để đạt được aPTT 1,5-2 lần trong vòng 48 giờ hoặc đến khi tái tưới máu. Bolus TM 60 U/kg (tối đa 4000 U) sau đó truyền TM 12 U/kg/h (tối đa 1000 U) điều chỉnh duy trì aPTT ở mức 1,5-2 lần (xấp xỉ 50-70 giây) trong 48 giờ hoặc đến khi tái tưới máu.

Enoxaparin: •      Nếu tuổi < 75: 30 mg IV bolus, sau đó trong vòng 15 phút TDD 1mg/kg mỗi 12 giờ (tối đa 100mg cho 2 liều đầu tiên). •      Nếu tuổi > 75: không bolus, TDD 0,75mg/kg mỗi 12 giờ(tối đa 75mg trong 2 liều đầu tiên). •      Bất kể tuổi, nếu CrCl <30ml/min: 1mg/kg TDD mỗi 24h •      Liệu trình: 8 ngày hoặc đến khi tái tưới máu.

Fondaparamux: •      Liều khởi đầu: 2,5mg IV sau đó 2,5 mg TDD mỗi ngày tiếp theo cho đến 8 ngày hoặc đến khi tái tưới máu. •      Chống chỉ định nếu CrCl < 30ml/min.

IV.Nhóm bệnh nhân đặc biệt (8):

1.      NMCT trước đây:

Trong nghiên cứu GISS 1 – 2, TSH biểu hiện không có lợi, tuy nhiên các thực nghiệm khác cho thấy có giảm tử vong do điều trị TSH. Do vậy trong thực hành, chúng ta vẫn có thể sử dụng TSH cho BN NMCT trước đây. Lưu ý, nếu BN đã dùng streptokinase trước đây, phải đổi sang nhóm TSH đặc hiệu.

2.      BN CABG trước đây:

Thường BN CABG ít bị NMCT có ST chênh lên ( GUSTO – 1 ). Động mạch gây NMCT ở BN này thường là động mạch tự nhiên hơn là ở cầu nối.

Trong nghiên cứu NRMI 2 ( National Registry of Myocardial Infarction ), 6.4% trong 40000 BN được điều trị alteplase có CABG trước đây. Không có sự khác biệt về tiên lượng giữa điều trị tái tưới máu bằng PCI tiên phát hay TSH.

3.       Phụ nữ đang hành kinh:

Khi đang hành kinh, sử dụng TSH không làm tăng nguy cơ chảy máu nặng.Thuốc có làm tăng nguy cơ chảy máu TB nhưng bù lại vẫn có lợi.

V. Tóm tắt và đề nghị:

            - Tái tưới máu bằng TSH khi cho trong thời điểm thích hợp, giúp cải thiện tiên lượng so với không ĐT tái tưới máu ở BN STEMI. Tuy nhiên sử dụng TSH hạn chế hơn PCI tiên phát nếu có sẵn và thực hiện bởi bác sĩ có kinh nghiệm.

            - Sau đây là một số đề nghị cho ĐT TSH:

            1.Với BN trong vòng 12h khởi phát triệu chứng, không có chống chỉ định TSH và không thể thực hiện PCI tiên phát trong thời gian cho phép, đề nghị dùng TSH hơn là không ĐT tái tưới máu (Class I A). Quyết định dùng TSH ở BN có chống chỉ định tương đối cần cân nhắc lợi ích –nguy cơ và theo từng cá thể.

            2. Với BN hiện diện 12h-24h  khởi phát triệu chứng, và không thể thực hiện PCI tiên phát trong thời gian cho phép, đề nghị dùng TSH nếu còn tồn tại triệu chứng (Class IIb).

            3. ĐT TSH nên bắt đầu trong vòng 30 ph sau khi chẩn đoán xác định STEMI.

4. Dùng thuốc TSH chọn lọc (alteplase) hơn streptokinase. Nếu TSH thất bại, chuyển BN đến nơi có khả năng PCI để thực hiện PCI cứu vãn.

5. Sau TSH thành công, nên chuyển BN đến nơi có khả năng chụp mạch và can thiệp trong vòng 3-24h (class IIa), đặc biệt những BN nguy cơ cao.

Tài liệu tham khảo chính:

1.    Antman.E.M :
    Cardiovascular Therapeutics. Saunders. 2002. p: 233 – 291; p: 919 – 933.
2.    Antman.E.M :
    Cardiovascular Therapeutics.Saunders. 4th  2013;  p: 233 – 291; p: 178-213.
3.    ACC/AHA:
    Guideline for the management of Patient with ST – elevation Myocardial    Infarction.2004
4.    ACC/AHA:
    Guideline for the management of Patient with ST – elevation Myocardial    Infarction. 2013.
5.    OPIE. L. N; Gersh. B. J: Drugs for the heart. 8th. Saunders .2013; p: 332-397.
6.    Zipes. P. P et al: BRAUNWALDS Heart disease. Saunders. 10th2015; p: 1100 – 11113.
7.    Gibson. CM , Pinto. DS, Cutlip. D: Acute ST elevation myocardial infarction: Selecting a reperfusion strategy. Uptodate 2015
8.    Levin. T, Gibson. CM : Fibrinolytic therapy in acute ST elevation myocardial infarction: Initiation of therapy. Uptodate 2015
9.    Gibson. CM , Levin. T: Characteristics of fibrinolytic (thrombolytic) agents and clinical trials in acute ST elevation myocardial Infarction.Uptodate 2015
10.    Levin. T, Gibson. CM: Fibrinolytic (thrombolytic) agents in acute ST elevation myocardial infarction: Markers of efficacy. Uptodate 2015
11.    Gibson. CM & Muhlestein JB: Management of failed fibrinolysis (thrombolysis) or threatened reocclusion in acute ST elevation myocardiainfarction. Uptodate 2015
12.    Dauerman.HL, Sobel.BE: Pharmacoinvasive Therapy in Acute Myocardial Infarction. NXB Taylor & Francis. 2005: 3-30.

Xử trí biến chứng chảy máu do thuốc kháng đông đường uống mới

 Thứ năm, 31 Tháng 3 2016 14:50

I.                   ĐẶT VẤN ĐỀ:

Thuốc kháng đông uống (kháng vitamin K và kháng đông đường uống mới-NOAC) dùng để điều trị bệnh nhân có nguy cơ cao biến cố huyết khối thuyên tắc do rung nhĩ, thuyên tắc tĩnh mạch, thuyên tắc phổi,có dùng van nhân tạo và huyết khối thất trái (NOAC chưa được chỉ định)^(1-4).

BS. Nguyễn Thanh Hiền

BS. Nguyễn Thị Lệ Trang

BS. Trần Thúy Anh Trang

Sử dụng các thuốc này làm tăng nguy cơ chảy máu, và chảy máu nặng có thể đe dọa tính mạng. Thuốc kháng vitamin K đã được sử dụng hơn 50 năm nay, và chúng ta cũng đã quen với cách xử trí biến chứng chảy máu do thuốc gây ra. NOAC là thuốc mới sử gần đây và biến chứng chảy máu do thuốc đang được quan tâm vì thuốc ngày càng được sử dụng rộng rãi nhưng lại chưa có thuốc giải độc (antidote), ngoại trừ dabigatran đã có nhưng chưa có ở Việt nam. Ngoài ra, các xét nghiệm đông máu thông thường không được sử dụng để xác định mức độ của thuốc chống đông máu, làm cho nó khó khăn hơn để xác định khi nào tác dụng kháng đông đã được giải quyết.

Tại Việt Nam, NOAC đã được dùng trong vài năm gần đây với tỉ lệ sử dụng ngày càng tăng, đặc biệt khi thuốc đã được chấp thuận cho chỉ định ngay từ giai đoạn đầu thuyên tắc tĩnh mạch và thuyên tắc phổi nếu phù hợp⁽⁵⁾. Dù chưa có báo cáo trường hợp nào chảy máu nặng đe dọa tính mạng, nhưng chúng tôi nghĩ các BS lâm sàng cũng cần phải chuẩn bị để đối mặt với tình huống này.  Bài viết nhằm cập nhật và hướng dẫn xử trí biến chứng chảy máu do NOAC.

II.               CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG, HIỆU QUẢ, ĐỘ AN TOÀN VÀ NGUY CƠ CHẢY MÁU KHI DÙNG NOAC

II.1. Cơ chế tác động

Các thuốc kháng đông đường uống mới(NOAC) là thuốc uống ức chế một enzym đặc biệt trong dòng thác đông máu.

Trên dòng thác đông máu, yếu tố Xa là nơi gặp gỡ của 2 con đường đông máu nội sinh và ngoại sinh,và yếu tố IIa là khâu cuối cùng của tiến trình này. Vì vậy, các thuốc NOAC hiện tại có 2 đích nhắm trên dòng thác này với chỉ ức chế một khâu quan trọng nhất trong quá trình đông máu là Xa (rivaroxaban, apixaban) hoặc IIa (dabigatran) (hình 1). Điều này khác hẳn với VKA (warfarin, acenocumarol) ức chế nhiều khâu trong quá trình đông máu do nó làm giảm tổng hợp các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K^(6-9).

Hình 1: Cơ chế tác động của các thuốc NOAC trên dòng thác đông máu

II.2.Hiệu quả và độ an toàn:

Thành công từ 3 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (RCT) so sánh không kém hơn, đối đầu với warfarin: RE-LY (Dabigatran 110mg, 150 mg x 2 lần/ngày), ROCKET-AF (Rivaroxaban 20mg X 1 lần/ngày) và ARISTOTLE (Apixaban 5mg x 2 lần/ngày), đã đưa các thuốc NOAC vào thực hành lâm sàng. Kết quả phân tích gộp từ 3 RCT này với tổng số gồm 44.563 BN (22.327 cho NOAC; 22.326 cho warfarin) và theo dõi trung bình 657 - 730 ngày, càng cho thấy NOAC hiệu quả hơn warfarin trong phòng ngừa đột quỵ và thuyên tắc hệ thống (RR 0,78; 95% CI 0,67-0,92%), tử vong do mọi nguyên nhân (RR 0,88; 95% CI 0,82-0,95), và đặc biệt giảm tỷ lệ chảy máu nội sọ (RR 0,49; 95% CI 0,36-0,66). Hiệu quả và độ an toàn cũng tương tự như trong dự phòng và điều trị DVT/PE(hình 2)^(10-14)

Hình 2: Hiệu quả và độ an toàn của NOAC trong các thử nghiệm lâm sàng

II.3.Nguy cơ chảy máu từ NOAC:

Mối liên quan giữa nguy cơ chảy máu của NOAC so với thuốc kháng đông khác (ví dụ, warfarin, heparin trọng lượng phân tử thấp) đã được đánh giá trong nghiên cứu lâm sàng khác nhau. Nguy cơ chảy máu từ NOACs nói chung thấp hơn hoặc tương tự so với các thuốc khác, trừ một số trường hợp ngoại lệ (ví dụ, nguy cơ xuất huyết tiêu hóa cao hơn trên bệnh nhân trên 65 tuổi điều trị dabigatran 150 mg hai lần mỗi ngày so với warfarin)^(11,13,15).

Các nguy cơ chảy máu của NOAC so với thuốc kháng vitamin K được xem xét trong một phân tích tổng hợp của 12 thử nghiệm ngẫu nhiên bao gồm 102.607 bệnh nhân rung nhĩ hoặc huyết khối tĩnh mạch [8]. So với thuốc đối kháng vitamin K, NOAC có giảm nguy cơ chảy máu nặng (nguy cơ tương đối [RR] 0,72; 95% CI 0,62-0,85), gây tử vong chảy máu (RR 0,53; 95% CI 0,43-0,64), và chảy máu nội sọ (0,43; 95% CI 0,37-0,50); xuất huyết tiêu hóa nặng không tăng (RR 0,94; 95% CI 0,75-1,99). Việc giảm thấp hơn nguy cơ chảy máu gây tử vong với NOAC là đáng chú ý vì không có thuốc giải độc có sẵn trong các thử nghiệm lâm sàng^(11,13).

Các yếu tố có thể làm tăng nguy cơ chảy máu cần quan tâm là: tuổi cao (đặc biệt >80 tuổi), chức năng thận giảm, nhẹ cân (<60 kg), dùng kèm NSAID, kháng tiểu cầu, corticoide toàn thân, mới phẫu thuật lớn gần đây, thang điểm HAS-BLEED >=3, giảm tiểu cầu (do hóa trị…)^{(16, 17,18)}.

III.            ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN CÓ CHẢY MÁU KHI  DÙNG NOAC:

Việc điều trị thích hợp các biến cố chảy máu do dùng NOAC phụ thuộc vào phân tầng nguy cơ độ nặng của chảy máu, tình trạng kháng đông, bệnh nền chỉ định điều trị kháng đông.

III.1. Đánh giá ban đầu:

Đánh giá mức độ nghiêm trọng của chảy máu và mức độ tổn thương cầm máu.Khai thác kỹ bệnh sử và các thuốc đang sử dụng. Cần trả lời các câu hỏi qua khai thác bệnh sử:

- BN còn đang chảy máu hay không?

- BN đang dùng thuốc kháng đông nào?

- Liều cuối cùng BN dùng khi nào?

- BN có cố ý hay vô tình uống quá liều kháng đông.

- BN có tiền căn suy gan hay thận không?

- BN có dùng chung với các thuốc gây ảnh hưởng đến đông máu không?

- BN có bệnh đi kèm làm tăng nguy cơ chảy máu không?

- Nguy cơ thuyên tắc có nặng không khi phải ngưng thuốc NOAC (thang điểm CHA₂DS₂– VASc)?

Mức độ nặng của chảy máu và nơi chảy máu (hình 3).Chảy máu nặng hoặc nghiêm trọng là mất lượng lớn máu (ví dụ: xuất huyết tiêu hoá) cần phải truyền máu hoặc các dạng xuất huyết trong khoang kín (như xuất huyết nội sọ, hội chứng khoang). Chảy máu nặng cũng có thể bao gồm chảy máu đòi hỏi phải có sự điều trị can thiệp (ví dụ: phẫu thuật, điều trị nội soi). Chảy máu nhỏ, nhưng vẫn có thể có ý nghĩa lâm sàng, là chảy máu đòi hỏi phải có một đánh giá y tế hoặc ít hơn là có điều trị xâm lấn, như rong kinh nặng, bầm máu, hoặc chảy máu cam. Tất cả các loại chảy máu rất quan trọng đối với bệnh nhân.Tuy nhiên, chảy máu rất nhỏ thường sẽ không bị yêu cầu gián đoạn điều trị chống đông^(16-20).

Hình 3: Đánh giá mức độ chảy máu

III.2.Xét nghiệm đo lường hiệu quả kháng đông:

Đo lường hiệu quả kháng đông (KĐ) thường quy là không cần thiết, tuy nhiên định lượng tác dụng này rất cẩn thiết trong những tình huống cấp cứu như khi có biến cố thuyên tắc hoặc chảy máu nặng, cần phẫu thuật khẩn cấp hoặc trong những tình huống đặc biệt như bệnh nhân có suy gan, suy thận, có dùng thuốc gây tương tác hay nghi ngờ quá liều…

Không giống như VKAs, kiểm tra hoạt tính NOAC phụ thuộc nhiều vào thời điểm lấy mẫu máu.Hiệu quả tối đa (nồng độ đỉnh) đạt được 3 giờ sau uống và hiệu quả thấp (nồng độ đáy) khoảng 12 - 24 sau uống thuốc. Do đó, thời gian từ lúc uống đến lúc lấy máu cần ghi lại cẩn thận khi theo dõi hoạt tính chống đông.

Có thể định tính hoạt tính KĐ của Dabigatran bằng aPTT và của thuốc ức chế Xa (như Rivaroxaban) bằng PT (Prothrombin time) nhưng nó không nhạy cho việc đánh giá định lượng.Xét nghiệm định lượng cho chất ức chế thrombin trực tiếp (Direct thrombin Inhibitors-DTIs) và ức chế yếu tố Xa đã có nhưng lại không có thường qui ở tất cả các bệnh viện.Không sử dụng INR để đánh giá hiệu quả KĐ cho các BN điều trị NOACs (bảng 1, hình 4). Các XN khác cần làm là aPTT, fibrinogen, công thức máu, chức năng thận và điện giải đồ (có cả canxi)^(16,17).

Bảng 1: Những mẫu thử hoạt tính KĐ ở BN điều trị NOACs khác nhau⁽¹¹⁾.

	Dabigatran	Apixaban	Edoxaban	Rivaroxaban
Nồng độ đỉnh	2 giờ sau uống	1-4 giờ sau uống	1-2 giờ sau uống	2-4 giờ sau uống
Nồng độ đáy/HT	12-24 giờ sau uống	12-24 giờ sau uống	12-24 giờ sau uống	16-24 giờ sau uống
PT	Không dùng	Không dùng	Kéo dài nhưng không biết liên quan NC chảy máu	Kéo dài: có thể tăng NC chảy máu nhưng tùy vào giá trị cài đặt địa phương
INR	Không dùng	Không dùng	Không dùng	Không dùng
aPTT	Tại mức độ đáy: > 2 lần giới hạn trên là tăng NC chảy máu	Không dùng	Kéo dài nhưng không biết liên quan NC chảy máu	Không dùng
dTT	Tại mức độ đáy: > 200 ng/ml hoặc > 65 giây: tăng NC chảy máu	Không dùng	Không dùng	Không dùng
Hoạt tính chống Xa	Không áp dụng	Chưa có dữ liệu	Ðịnh lượng: không có dữ liệu giá trị ngưỡng cho chảy máu hoặc huyết khối	Ðịnh lượng: không có dữ liệu giá trị ngưỡng cho chảy máu hoặc huyết khối
ECT	Tại mức độ đáy: ≥  3 lần giới hạn trên là tăng NC chảy máu	Không ảnh hưởng	Không ảnh hưởng	Không ảnh hưởng

Hình 4: Các xét nghiệm (XN) có sẵn để đánh giá hiệu quả kháng đông của NOAC. Hình màu xanh chứng tỏ XN có giá trị đánh giá trực tiếp hiệu quả kháng đông của các NOAC, tuy nhiên hiện chưa phổ biến trong thực hành.Màu vàng là đánh giá gián tiếp và tạm chấp nhận trong thực hành hiện nay. Màu đỏ là XN không có giá trị theo dõi (từ Hội nghị Tim mạch châu Âu 9/2015).

IV.  Xử trí biến chứng chảy máu khi dùng NOAC như thế nào?

IV.1. Xử trí chung:

Do chưa có antidote đặc hiệu nên không thể trung hòa ngay hậu quả của thuốc trong trường hợp quá liều, chảy máu cấp tính, hay cần can thiệp cấp cứu. Ngoài ra, điều trị chảy máu do các thuốc này phức tạp hơn do còn thiếu các biện pháp theo dõi. Nguyên tắc chung là ngưng thuốc kháng đông, tận dụng mọi biện pháp cầm máu có thể được như biện pháp cơ học, các chế phẩm đông máu, các thuốc chống tiêu sợi huyết,  các biện pháp lấy bỏ thuốc (bệnh nhân uống dưới 3h có thể rửa dạ dày và dùng than hoạt tính). Cũng cần lưu ý là chạy thận nhân tạo chỉ có hiệu quả với dabigatran nhưng không có hiệu quả với rivaroxaban.Tổng quát về xử trí chảy máu thể hiện trong bảng 2 và hình 5, trong đó cần phân biệt chảy máu có hay không có đe dọa tính mạng^(16-20).

           

Hình 5:Xử trí chảy máu ở BN đang uống NOAC.

Bảng 2: Xử trí chảy máu ở BN đang uống NOAC

	Ức chế thrombin trực tiếp (dabigatran)	Ức chế yếu tố Xa (apixaban, edoxaban, rivaroxaban)
Chảy máu không đe dọa tính mạng	Ðiều tra chế độ liều và lần uống thuốc sau cùng Ước tính sự bình thường hóa cầm máu: Chức năng thận bình thường: 12-24  giờ CrCl 50-80 ml/p: 24-36 giờ CrCl 30-50 ml/p: 36-48 giờ CrCl< 30 ml/p: ≥ 48 giờ Duy trì lợi tiểu Cầm máu tại chỗ Bù dịch (dịch keo nếu cần) Hồng cầu lắng nếu cần Truyền tiểu cầu (nếu TC £60 X 109/l hoặc bệnh lý huyết khối) Truyền huyết tương tươi để tăng thể tích HT (không như vai trò đảo ngược  kháng đông) Tranxamic acid có vai trò hỗ trợ Desmopressin xem xét trong những TH đặc biệt (bệnh lý đông máu hoặc bệnh lý huyết khối) Xem xét lọc máu (bằng chứng cho dự báo thải trừ : 62% sau 2 giờ, 68% sau 4 giờ) Uống than hoạt tính nếu uống dưới 3h.	Ðiều tra chế độ liều và lần uống thuốc sau cùng Bình thường hóa cầm máu: 12-24 giờ Cầm máu tại chỗ Bù dịch (dịch keo nếu cần) Hồng cầu lắng nếu cần Truyền tiểu cầu (nếu TC £60 X 109/l hoặc bệnh lý huyết khối) Truyền huyết tương tươi để tăng thể tích huyết thanh (không như vai trò  đảo ngược kháng đông) Tranxamic acid có vai trò hỗ trợ Desmopressin xem xét trong những trường hợp đặc biệt (bệnh lý đông máu hoặc bệnh lý huyết khối)
Chảy máu đe doạ tính mạng*	Tất cả những điều trên Phức hợp prothrombin đậm đặc (PCC) 25 U/kg (có thể lặp lại 1-2 lần) (không có bằng chứng lâm sàng) PCC hoạt hóa (aPCC) 50 IE/kg, tối đa 200 IE/kg/ngày, không có dữ liệu về lợi ích thêm so với PCC. Có thể xem xét trước PCC nếu sẵn có Yếu tố VII hoạt hóa (rFVIIa: 90 mg/kg) không có dữ liệu về lợi ích thêm vào + đắt tiền (chỉ có bằng chứng trên động vật)	Tất cả những điều trên Phức hợp prothrombin đậm đặc (PCC) 25 U/kg (có thể lặp lại 1-2 lần) (không có bằng chứng lâm sàng) PCC hoạt hóa (aPCC) 50 IE/kg, tối đa 200 IE/kg/ngày, không có dữ liệu về lợi ích thêm so với PCC. Có thể xem xét trước PCC nếu sẵn có. Yếu tố VII hoạt hóa (rFVIIa: 90 mg/kg) không có dữ liệu về lợi ích thêm vào + đắt tiền (chỉ có bằng chứng trên động vật)

IV.2. Điều trị đặc hiệu:

Hiện nay mới có antidote của dabigatran (Idarucizumab-biệt dược: Praxbind) được chấp nhận dùng trong lâm sang; là kháng thể đơn dòng từ người (humanized monoclonal antibody fragment) có tác dụng trung hòa hiệu quả kháng đông của dabigatran. Thuốc được FDA chấp thuận vào 10/2015 cho 2 chỉ định: (1) phẫu thuật cấp cứu, (2) chảy máu đe dọa tính mạng hoặc không kiểm soát.

Liều dùng: 5g truyền tĩnh mạch (TM) chia 2 lần, cách nhau ít nhất 15 phút (một lần 2,5g/50ml nước muối sinh lý truyền TM nhanh). Thuốc sẽ trung hòa tới gần 99% nồng độ dabigatran.Thuốc chủ yếu thải qua thận, không tương tác với các thuốc khác, và thời gian bán hủy ngắn^{(21, 22)}.

IV.3. Điều trị sau chảy máu:

Đây là vấn đề khó khăn trong lâm sàng. Sau biến cố chảy máu, cần đánh giá lại tình trạng BN, cân nhắc lợi ích và nguy cơ để quyết định xem có dùng lại hay không và dùng như thế nào. Nguyên tắc chung là:

·                    Liều thấp hơn hoặc như cũ hoặc chuyển thuốc khác cùng nhóm ít tác dụng phụ hơn

·                    Chuyển kháng Vitamin K

·                    Giảm hoặckháng tiểu cầu

·                    Dùng thuốc bảo vệ (ví dụ thuốc PPI dự phòng xuất huyết dạ dày…)

·                    Biện pháp không thuốc thay thế

Với chảy máu nhẹcó thể giảm liều, hoặc đổi thuốc trong nhóm NOAC (từ dabigatran, rivaroxaban sang apixaban nếu do xuất huyết tiêu hóa nhẹ), hoặc đổi sang kháng vitamin K

Với chảy máu nặng, hiện chưa có câu trả chính xác.Quyết định hoàn toàn dựa trên từng người bệnh cụ thể.Sau xuất huyết tiêu hóa, dùng lại ít nhất sau 48h cầm máu (thường sau một tuần).  Sau giai đoạn cấp tính của đột quỵ xuất huyết não, có thể bắt đầu dùng lại NOACs sau xuất huyết nội sọ 14-21 ngày nếu nguy cơ thuyên tắc từ tim cao và nguy cơ xuất huyết nội sọ tái phát thấp^(16,17,23).

IV.4. Dự phòng

Điều trị biến chứng chảy máu từ những thuốc này phải được bắt đầu trước tiên với dự phòng chảy máu. Các BS cần lựa chọn liều phù hợp cho mỗi BN với thời gian ngắn nhất có thể. Cần giảm liều cho những BN có các yếu tố nguy cơ chảy máu cao (xem phần trên và hình 6). Những BN phải dùng dài hạn cần được đánh giá kỹ và theo dõi chức năng gan thận, bệnh và những thuốc dùng kết hợp để tránh tích tụ thuốc (hình 7). Bên cạnh đó, cần tuân thủ đúng chỉ định và chống chỉ định của thuốc hiện nay^(16,18).

Hình 6: Các yếu tố cần giảm liều khi dùng NOAC

Hình 7: Chế độ theo dõi khi dùng NOAC

Nếu BN vừa uống quá liều thuốc gần đây (<3h), cần sử dụng than hoạt để làm giảm hấp thu, bất kể loại NOAC nào (với liều chuẩn cho người lớn là 30-50g). Trong những trường hợp chỉ nghi quá liều thuốc nhưng không chảy máu, xét nghiệm đông máu có thể giúp xác định có hay không và mức độ của nguy cơ chảy máu. Với những thuốc NOAC có thời gian bán hủy ngắn và không có chảy máu, biện pháp xử trí thích hợp là chờ đợi và theo dõi.

V.               KẾT LUẬN:

Các thuốc kháng đông đường uống mới (NOACs) ức chế các yếu tố đông máu và có thời gian bán huỷ ngắn hơn warfarin.Có nhiều nhóm bao gồm ức chế trực tiếp thrombin như dabigatran (Pradaxa) và các yếu tố trực tiếp Xa rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis), và edoxaban (Lixiana, Savaysa).

Nguy cơ chảy máu nặng với NOACs là thấp hoặc tương đương so với các thuốc chống đông khác, nhưng vẫn có thể có xuất huyết đe dọa tính mạng. Vì thế khi có chảy máu do dùng NOACs chúng ta cần có đánh giá toàn diện về phương diện lâm sàng và cận lâm sàng để phân loại và có chiến lược điều trị thích hợp.

Điều trị hiện tại chủ yếu là hỗ trợ.Hy vọng các thuốc antidote sớm có ở Việt Nam và khi đó chúng ta sẽ yên tâm hơn khi sử dụng.

Tài liệu tham khảo

1.    Maddali.S et al: ICSI health care guideline: antithrombotic therapy. 11th may. 2012.
2.    You.JJ et al: Antithrombotic therapy for AF. ACCP 2012: e531S-e569S.
3.    Weitz.JI: New antithrombotic drugs: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis , 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141: e120S-e151S.
4.    January CT, Wann LS, Alpert JS: 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. Journal of the American College of    Cardiology(2014), doi: 10.1016/j.jacc.2014.03.022.
5.    Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline 2016
6.    Graner.CB et: Newer oral should be first – line agents to prevent throbembolism in patient with AF and risk factor for stroke or thromembolism. Circulation 2012;125: 159-164.
7.    Nguyễn thanh Hiền, Nguyễn quang Khiên: Vai trò thuốc kháng đông đường uống mới trong bệnh tim mạch. Chuyên đề Tim mạch học. 8/2012.
8.    Gerald A. Soff: A New Generation of Oral Direct Anticoagulants. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2012;32:569-574
9.    Galanis T et al: New oral anticoagulants. J thromb Thrombolysis 2011; 31: 310-320.
10.    Steffel.J & Braunwald.E: Novel oral anticoagulations: focus on stroke prevention and treatment of venous thrombo-embolism. EHJ 2011;32: 1968-1976.
11.    Christian T Ruff, Eugene Braunwald, et al: Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials , Lancet . 2013,, December 4, 1-8.
12.    Connolly SJ, Ezekowitz MD, et al: Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation , N Engl J Med 2009, 361, 1139-1151.
13.    Corey S. Miller, BAa,c, Sonia M. Grandi: Meta-Analysis of Efficacy and Safety of New Oral Anticoagulants (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban) Versus Warfarin in Patients With Atrial Fibrillation – AJC.  2012, 110: 453-460.
14.    Patel.MR et the ROCKET AF investigators. NEJM tháng 8/2011
15.    3. Eikelboom JW, Wallentin L, et al: Risk of bleeding with 2 doses of dabigatran compared with warfarin in older and younger patients with atrial fi brillation: an analysis of the randomized evaluation of long-term anticoagulant therapy (RE-LY) trial. Circulation 2011, 123, 2363-2372.
16.    European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace (2013) 15, 625–651.
17.    Kovacs.RJ et al:Practical Management of Anticoagulation in Patients With Atrial Fibrillation. JACC 2015. Vol 65, N 13: 1340-1360.
18.    Seivelieva. I & Camm.AJ: Practical Considerations for Using Novel Oral Anticoagulants in Patients With Atrial Fibrillation. Clin Cardio 2014;1: 32-47.
19.    Fawole.A, Daw.HA, Crowther.MA: Practical management of bleeding due to the anticoagulants dabigatran, rivaroxaban, and apixaban. Cleveland Clinic J of Med. 2013, vol 80, N 7: 443-452.
20.    Newzealands Guidelines for management of bleeding with dabigatran.
21.    PRAXBIND®  (idarucizumab) injection, for intravenous use
Initial U.S. Approval: 2015
22.    Pollack C et al. N Engl J Med 2015;373:511–520
23.    Desai. L et  al: Novel oral anticoagulants in gastroenterology practice. GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 2013. Vol 78, N 02: 227-239.