Đồng thuận các chuyên gia Acc 2017 về tối ưu hóa điều trị suy tim Ef giảm – Những điểm cần nhớ

1. Khởi trị và chuyển thuốc: khởi trị thuốc ức chế men chuyển (ACEI)/thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARBs), beta-blockers, và thuốc lợi tiểu. Khi ổn định trên ACEI/ARB, chuyển sang thuốc ức chế neprilysin-thụ thể angiotensin (ARNI) ở những bệnh nhân có huyết áp ổn định và độ lọc cầu thận ước tính > 30 ml/phút/1.73 m2 (đảm bảo ngưng ACEI trong 36 giờ).

Thêm kháng aldosterone, ivabradine, hoặc hydralazine/isosorbide dinitrate (HYD-ISDN, ở người Mỹ gốc Phi) nếu không có chống chỉ định.

2. Tăng liều: tăng liều thuốc lợi tiểu trong vài ngày đến vài tuần để giảm sung huyết, xem xét tăng liều thuốc ACEI / ARB / ARNI / aldosterone / HYD-ISDN mỗi 2 tuần cho đến liều tối đa có thể dung nạp hoặc đến liều đích.

3. Chuyển đến chuyên gia về suy tim khi:Sử dụng từ viết tắt I-NEED-HELP.

I: Intravenous inotropes (dùng thuốc inotrope đường TM)

N: New York Heart Association (NYHA) class IIIB/IV or persistently elevated natriuretic peptides (NYHA IIIB/IV hoặc peptide lợi niệu Na tăng dai dẳng)

E: End-organ dysfunction (RL chức năng cơ quan đích)

E: EF ≤35%

D: Defibrillator shocks (khử rung)

H: Hospitalizations >1 (nhập viện > 1 lần)

E: Edema despite escalating diuretics (phù mặc dù liều lợi tiểu ngày càng tăng)

L: Low systolic BP ≤90, high heart rate (HATT ≤ 90, tần số tim cao)

P: Prognostic medication; progressive intolerance or down-titration of guideline-directed medical therapy [GDMT]) (những thuốc tiên lượng phải giảm liều hoặc ngày càng không dung nạp theo điều trị nội khoa hướng dẫn bởi khuyến cáo-GDMT).

4. Phối hợp chăm sóc:

Hơn 50% bệnh nhân suy tim có ≥ 4 bệnh không tim mạch và hơn 25% có từ 6 bệnh trở lên – tăng nguy cơ kém hiệu quả của việc chăm sóc, truyền thông sai lạc, tương tác giữa các thuốc và tương tác giữa bệnh-thuốc, và đánh mất các cơ hội để đạt được kết cục tối ưu.

Chăm sóc theo đội-nhóm có lẽ là cách tiếp cận hiệu quả nhất; cách tiếp cận này được định nghĩa là có ít nhất 2 nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ hợp tác với bệnh nhân hoặc những người chăm sóc họ nhằm phục vụ cho bệnh nhân, gia đình và/hoặc cộng đồng của họ, phù hợp với sở thích của bệnh nhân, nhằm đạt được các mục tiêu chung đã được thiết lập.

5. Tuân trị:Cải thiện tuân trị liên quan đến:

Hiểu được nguyên nhân của sự không tuân trị, bao gồm các yếu tố từ bệnh nhân (chẳng hạn như sự kém hiểu biết về sức khoẻ, thiếu nhận thức về hiệu quả, trầm cảm, cô lập xã hội, suy giảm về nhận thức và thể chất), tình trạng bệnh (đa thuốc do đa bệnh lý), điều trị (tần suất dùng thuốc, tác dụng phụ), kinh tế xã hội (chi phí, khó tiếp cận để mua thuốc), và hệ thống y tế (truyền thông kém, mặt bằng chăm sóc thấp, không tự động cập nhật hóa).

Chuyển ngôn ngữ từ “sự dung nạp” của bệnh nhân sang “sự tuân trị” và bây giờ là “hoạt hóa”, “cam kết” và “trao quyền”. Bệnh nhân cần được hỗ trợ; sự đổ lỗi sẽ gây phản tác dụng.

Sử dụng các cơ hội nhằm cải thiện sự tuân trị, đơn giản hoá chế độ thuốc, liên lạc với các bác sĩ lâm sàng khác có liên quan đến chăm sóc, xem xét chi phí và việc tiếp cận được thuốc, khuyến cáo các công cụ hỗ trợ tuân trị trong đời thực (như hộp thuốc đã chia bởi người chăm sóc), dự đoán các vấn đề (như bổ sung cho đầy lại), xem xét các hỗ trợ hành vi (như phỏng vấn tạo động lực), và theo dõi sự tuân trị ở những người có nguy cơ (thực hiện hòa giải, đánh giá các liều còn lại, theo dõi việc chia và làm đầy thuốc, xem xét nồng độ các thuốc như digoxin, INR, giám sát pro-B-type natriuretic peptide [NT-proBNP] / BNP, thăm khám tại nhà).

Các can thiệp chuyên biệt của bệnh nhân bao gồm giáo dục về thuốc men, giáo dục về bệnh tật, giảng dạy về tự theo dõi và tự quản lý, và sử dụng các đánh giá sức khoẻ trên di động (nhắc nhở, cảnh báo và đánh dấu sự tuân trị).

6. Các nhóm bệnh nhân chuyên biệt: Liệu pháp điều trị cho người Mỹ gốc Phi, người suy yếu, và người cao tuổi.

Người Mỹ gốc Phi:Nguy cơ phù mạch với ACEI và ARNI cao 0,5% với ACEI và 2,4% với ARNI; tuy nhiên, điều này không nên ngăn cản khởi đầu các thuốc này khi không có tiền sử phù mạch. Ngoài ra, không có dữ liệu về hiệu quả của ARNI và ivabradine trên quần thể này. Xem xét HYD / ISDN ở bệnh nhân huyết áp tâm thu thấp, hơn là ARNI - tài liệu đồng thuận chuyên gia này khuyến cáo nên chia sẻ quyết định với bệnh nhân.

Người cao tuổi:Giới hạn trên cho các thử nghiệm lâm sàng với GDMT là 75 ± 5 tuổi và không có dữ liệu về thuốc hoặc dụng cụ cho bệnh nhân > 80 tuổi. Trên quần thể này, nguy cơ các tác dụng phụ cao hơn, và liều tối ưu ở những bệnh nhân này có thể thấp hơn liều dung nạp tối đa ở người trẻ. Các rủi ro bao gồm té ngã, suy giảm chức năng thận, đa thuốc, chi phí, và bệnh kết hợp.

Người suy yếu: Ít nhất 20% trong số những người trên 80 tuổi là suy yếu. Đáp ứng với GDMT là không rõ ràng và khả năng tác động trên bệnh sử tự nhiên nói chung là không rõ ràng.

7. Chi phí chăm sóc: Chi phí của thuốc tim mạch là quan trọng thứ hai đối với bệnh nhân suy tim (sau chi phí bệnh viện), chiếm 15,6% chi phí trực tiếp.

Các chiến lược quản lý chi phí trong suy tim: Phối hợp việc chăm sóc bao gồm kết quả xét nghiệm và hình ảnh giữa các bác sỹ lâm sàng với nhau, xem xét các giới hạn về bảo hiểm y tế, sử dụng chung GDMT, chia viên thuốc (không giảm liều) khi thích hợp, làm việc với dược sĩ để giúp bệnh nhân tham gia Chương trình Hỗ trợ Bệnh nhân, và yêu cầu kết hợp giá cả nếu một loại thuốc được tìm thấy với chi phí thấp hơn tại hiệu thuốc khác.

8. Điều trị suy tim phức tạp:10 con đường hướng dẫn bao gồm:

Liều thuốc đích liên quan đến kết cục tốt nhất,

Chỉ định ưu tiên hàng đầu là giải quyết các yếu tố làm giới hạn GDMT (như tăng ure huyết, tăng kali máu, hạ huyết áp),

Điều tiết hệ thần kinh thần kinh tối ưu (sử dụng liều đích các thuốc ức chế beta và liều thấp hơn các thuốc ức chế hệ thống renin-angiotensin-aldosterone khi bị hạn chế bởi hạ huyết áp)

Tối ưu hóa liều beta-blocker trước khi xem xét ivabradine,

Thêm HYD-ISDN ở bệnh nhân người Mỹ gốc Phi Châu NYHA III / IV trên nền tối ưu liều các liệu pháp khác,

Xem xét điều trị dụng cụ (ICD và CRT) sau khi đã dùng thuốc ở liều tối ưu trong 3-6 tháng,

Triệu chứng sung huyết nên được điều trị bằng thuốc lợi tiểu bất kể các liệu pháp khác,

Tối ưu hóa chăm sóc theo nhóm (với chuyên gia về điện sinh lý, y tá, dược sĩ, bác sĩ thận học...),

Khả năng dung nạp và tác dụng phụ có thể được giảm thiểu bằng cách "bắt đầu liều thấp và tăng liều chậm", và

Tập trung vào triệu chứng của bệnh nhân và khả năng chức năng cũng như cải thiện chức năng tim.

9. Xử trí các bệnh đi kèm:Có mối liên hệ hai chiều giữa các bệnh kết hợp suy tim, khi có sự hiện diện của một bệnh làm tăng mức độ nghiêm trọng của bệnh khác. Và tiên lượng xấu hơn khi cả hai đều hiện diện. Mức độ quan trọng bệnh suất tim mạch đi kèm trong ngoặc đơn bao gồm: bệnh động mạch vành (mạnh), rung nhĩ / cuồng nhĩ (mạnh), hở van 2 lá (mạnh), hẹp van động mạch chủ (mạnh), tăng huyết áp (không chắc chắn), rối loạn lipid máu (không rõ), bệnh mạch ngoại biên (vừa), và bệnh mạch máu não (vừa). Bệnh kết hợp không tim mạch bao gồm: béo phì (liên quan ngược mức độ vừa) bệnh phổi mãn tính (mạnh), đái tháo đường (mạnh), bệnh thận mạn (mạnh), thiếu máu (vừa), thiếu sắt (mạnh), rối loạn cường hay suy giáp (mạnh), và rối loạn hô hấp khi ngủ. Mặc dù đích đến bệnh kết hợp không tương đồng cải thiện kết cục suy tim, nhưng điều quan trọng là làm như vậy sẽ cải thiện toàn bộ kết cục của bệnh nhân.

10. Chăm sóc Giảm nhẹ:Những điểm quan trọng cần lưu ý đến chăm sóc giảm nhẹ và chuyển tiếp đến khu chăm sóc đặc biệt bao gồm:

Thiết lập mục tiêu chăm sóc và tập trung vào chất lượng cuộc sống trong suốt giai đoạn lâm sàng của suy tim là rất quan trọng.

Xử trí kỹ càng suy tim, đặc biệt là liệu pháp lợi tiểu, là một thành phần quan trọng của việc giảm triệu chứng và nên tiếp tục cho đến khi hết đời.

Tư vấn chăm sóc giảm nhẹ có thể hữu ích trong việc cải thiện các triệu chứng kháng trị như mệt mỏi, khó thở, đau và trong quản lý các quyết định phức tạp.

Hỗ trợ quyết định bệnh nhân và các công cụ hỗ trợ quyết định giúp bệnh nhân khung chọn lựa, và những điều này cần được theo dõi bằng các cuộc trò chuyện năng động và được cá thể hóa.

Các cuộc thảo luận về kế hoạch chuẩn bị cần được tổ chức hàng năm để xem xét liệu pháp hiện tại, và làm rõ các giá trị và niềm tin của bệnh nhân, tiên đoán quyết định điều trị, và các hướng dẫn chăm sóc nâng cao. Các cuộc thảo luận tương tự nên xảy ra vào thời điểm các can thiệp chính như thiết bị hỗ trợ thất trái và ghép tim.

Chú ý lâm sàng, đặc biệt là các trường hợp tái nhập viện và không dung nạp được các thuốc do tụt huyết áp hoặc rối loạn chức năng thận, cần tăng cường chuẩn bị cho bệnh nhân và gia đình, nhưng không có ước tính cụ thể về thời gian còn lại do khó lường trước tiến trình lâm sàng suy tim.

Sự chuyển đổi từ “làm mọi thứ”' sang “chỉ làm dễ chịu/khu chăm sóc đặc biệt” thường được bắc cầu bởi 1 giai đoạn sống còn, bao gồm cải biên lại GDMT (chẳng hạn như không sử dụng liệu pháp khử rung tim) và thêm các liệu pháp thường không được khuyến cáo (ví dụ, opioid cho khó thở).

Designed by