Đồng thuận các chuyên gia Acc 2017 về tối ưu hóa điều trị suy tim Ef giảm – Những điểm cần nhớ

1. Khởi trị và chuyển thuốc: khởi trị thuốc ức chế men chuyển (ACEI)/thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARBs), beta-blockers, và thuốc lợi tiểu. Khi ổn định trên ACEI/ARB, chuyển sang thuốc ức chế neprilysin-thụ thể angiotensin (ARNI) ở những bệnh nhân có huyết áp ổn định và độ lọc cầu thận ước tính > 30 ml/phút/1.73 m2 (đảm bảo ngưng ACEI trong 36 giờ).

Thêm kháng aldosterone, ivabradine, hoặc hydralazine/isosorbide dinitrate (HYD-ISDN, ở người Mỹ gốc Phi) nếu không có chống chỉ định.

2. Tăng liều: tăng liều thuốc lợi tiểu trong vài ngày đến vài tuần để giảm sung huyết, xem xét tăng liều thuốc ACEI / ARB / ARNI / aldosterone / HYD-ISDN mỗi 2 tuần cho đến liều tối đa có thể dung nạp hoặc đến liều đích.

3. Chuyển đến chuyên gia về suy tim khi:Sử dụng từ viết tắt I-NEED-HELP.

I: Intravenous inotropes (dùng thuốc inotrope đường TM)

N: New York Heart Association (NYHA) class IIIB/IV or persistently elevated natriuretic peptides (NYHA IIIB/IV hoặc peptide lợi niệu Na tăng dai dẳng)

E: End-organ dysfunction (RL chức năng cơ quan đích)

E: EF ≤35%

D: Defibrillator shocks (khử rung)

H: Hospitalizations >1 (nhập viện > 1 lần)

E: Edema despite escalating diuretics (phù mặc dù liều lợi tiểu ngày càng tăng)

L: Low systolic BP ≤90, high heart rate (HATT ≤ 90, tần số tim cao)

P: Prognostic medication; progressive intolerance or down-titration of guideline-directed medical therapy [GDMT]) (những thuốc tiên lượng phải giảm liều hoặc ngày càng không dung nạp theo điều trị nội khoa hướng dẫn bởi khuyến cáo-GDMT).

4. Phối hợp chăm sóc:

Hơn 50% bệnh nhân suy tim có ≥ 4 bệnh không tim mạch và hơn 25% có từ 6 bệnh trở lên – tăng nguy cơ kém hiệu quả của việc chăm sóc, truyền thông sai lạc, tương tác giữa các thuốc và tương tác giữa bệnh-thuốc, và đánh mất các cơ hội để đạt được kết cục tối ưu.

Chăm sóc theo đội-nhóm có lẽ là cách tiếp cận hiệu quả nhất; cách tiếp cận này được định nghĩa là có ít nhất 2 nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ hợp tác với bệnh nhân hoặc những người chăm sóc họ nhằm phục vụ cho bệnh nhân, gia đình và/hoặc cộng đồng của họ, phù hợp với sở thích của bệnh nhân, nhằm đạt được các mục tiêu chung đã được thiết lập.

5. Tuân trị:Cải thiện tuân trị liên quan đến:

Hiểu được nguyên nhân của sự không tuân trị, bao gồm các yếu tố từ bệnh nhân (chẳng hạn như sự kém hiểu biết về sức khoẻ, thiếu nhận thức về hiệu quả, trầm cảm, cô lập xã hội, suy giảm về nhận thức và thể chất), tình trạng bệnh (đa thuốc do đa bệnh lý), điều trị (tần suất dùng thuốc, tác dụng phụ), kinh tế xã hội (chi phí, khó tiếp cận để mua thuốc), và hệ thống y tế (truyền thông kém, mặt bằng chăm sóc thấp, không tự động cập nhật hóa).

Chuyển ngôn ngữ từ “sự dung nạp” của bệnh nhân sang “sự tuân trị” và bây giờ là “hoạt hóa”, “cam kết” và “trao quyền”. Bệnh nhân cần được hỗ trợ; sự đổ lỗi sẽ gây phản tác dụng.

Sử dụng các cơ hội nhằm cải thiện sự tuân trị, đơn giản hoá chế độ thuốc, liên lạc với các bác sĩ lâm sàng khác có liên quan đến chăm sóc, xem xét chi phí và việc tiếp cận được thuốc, khuyến cáo các công cụ hỗ trợ tuân trị trong đời thực (như hộp thuốc đã chia bởi người chăm sóc), dự đoán các vấn đề (như bổ sung cho đầy lại), xem xét các hỗ trợ hành vi (như phỏng vấn tạo động lực), và theo dõi sự tuân trị ở những người có nguy cơ (thực hiện hòa giải, đánh giá các liều còn lại, theo dõi việc chia và làm đầy thuốc, xem xét nồng độ các thuốc như digoxin, INR, giám sát pro-B-type natriuretic peptide [NT-proBNP] / BNP, thăm khám tại nhà).

Các can thiệp chuyên biệt của bệnh nhân bao gồm giáo dục về thuốc men, giáo dục về bệnh tật, giảng dạy về tự theo dõi và tự quản lý, và sử dụng các đánh giá sức khoẻ trên di động (nhắc nhở, cảnh báo và đánh dấu sự tuân trị).

6. Các nhóm bệnh nhân chuyên biệt: Liệu pháp điều trị cho người Mỹ gốc Phi, người suy yếu, và người cao tuổi.

Người Mỹ gốc Phi:Nguy cơ phù mạch với ACEI và ARNI cao 0,5% với ACEI và 2,4% với ARNI; tuy nhiên, điều này không nên ngăn cản khởi đầu các thuốc này khi không có tiền sử phù mạch. Ngoài ra, không có dữ liệu về hiệu quả của ARNI và ivabradine trên quần thể này. Xem xét HYD / ISDN ở bệnh nhân huyết áp tâm thu thấp, hơn là ARNI - tài liệu đồng thuận chuyên gia này khuyến cáo nên chia sẻ quyết định với bệnh nhân.

Người cao tuổi:Giới hạn trên cho các thử nghiệm lâm sàng với GDMT là 75 ± 5 tuổi và không có dữ liệu về thuốc hoặc dụng cụ cho bệnh nhân > 80 tuổi. Trên quần thể này, nguy cơ các tác dụng phụ cao hơn, và liều tối ưu ở những bệnh nhân này có thể thấp hơn liều dung nạp tối đa ở người trẻ. Các rủi ro bao gồm té ngã, suy giảm chức năng thận, đa thuốc, chi phí, và bệnh kết hợp.

Người suy yếu: Ít nhất 20% trong số những người trên 80 tuổi là suy yếu. Đáp ứng với GDMT là không rõ ràng và khả năng tác động trên bệnh sử tự nhiên nói chung là không rõ ràng.

7. Chi phí chăm sóc: Chi phí của thuốc tim mạch là quan trọng thứ hai đối với bệnh nhân suy tim (sau chi phí bệnh viện), chiếm 15,6% chi phí trực tiếp.

Các chiến lược quản lý chi phí trong suy tim: Phối hợp việc chăm sóc bao gồm kết quả xét nghiệm và hình ảnh giữa các bác sỹ lâm sàng với nhau, xem xét các giới hạn về bảo hiểm y tế, sử dụng chung GDMT, chia viên thuốc (không giảm liều) khi thích hợp, làm việc với dược sĩ để giúp bệnh nhân tham gia Chương trình Hỗ trợ Bệnh nhân, và yêu cầu kết hợp giá cả nếu một loại thuốc được tìm thấy với chi phí thấp hơn tại hiệu thuốc khác.

8. Điều trị suy tim phức tạp:10 con đường hướng dẫn bao gồm:

Liều thuốc đích liên quan đến kết cục tốt nhất,

Chỉ định ưu tiên hàng đầu là giải quyết các yếu tố làm giới hạn GDMT (như tăng ure huyết, tăng kali máu, hạ huyết áp),

Điều tiết hệ thần kinh thần kinh tối ưu (sử dụng liều đích các thuốc ức chế beta và liều thấp hơn các thuốc ức chế hệ thống renin-angiotensin-aldosterone khi bị hạn chế bởi hạ huyết áp)

Tối ưu hóa liều beta-blocker trước khi xem xét ivabradine,

Thêm HYD-ISDN ở bệnh nhân người Mỹ gốc Phi Châu NYHA III / IV trên nền tối ưu liều các liệu pháp khác,

Xem xét điều trị dụng cụ (ICD và CRT) sau khi đã dùng thuốc ở liều tối ưu trong 3-6 tháng,

Triệu chứng sung huyết nên được điều trị bằng thuốc lợi tiểu bất kể các liệu pháp khác,

Tối ưu hóa chăm sóc theo nhóm (với chuyên gia về điện sinh lý, y tá, dược sĩ, bác sĩ thận học...),

Khả năng dung nạp và tác dụng phụ có thể được giảm thiểu bằng cách "bắt đầu liều thấp và tăng liều chậm", và

Tập trung vào triệu chứng của bệnh nhân và khả năng chức năng cũng như cải thiện chức năng tim.

9. Xử trí các bệnh đi kèm:Có mối liên hệ hai chiều giữa các bệnh kết hợp suy tim, khi có sự hiện diện của một bệnh làm tăng mức độ nghiêm trọng của bệnh khác. Và tiên lượng xấu hơn khi cả hai đều hiện diện. Mức độ quan trọng bệnh suất tim mạch đi kèm trong ngoặc đơn bao gồm: bệnh động mạch vành (mạnh), rung nhĩ / cuồng nhĩ (mạnh), hở van 2 lá (mạnh), hẹp van động mạch chủ (mạnh), tăng huyết áp (không chắc chắn), rối loạn lipid máu (không rõ), bệnh mạch ngoại biên (vừa), và bệnh mạch máu não (vừa). Bệnh kết hợp không tim mạch bao gồm: béo phì (liên quan ngược mức độ vừa) bệnh phổi mãn tính (mạnh), đái tháo đường (mạnh), bệnh thận mạn (mạnh), thiếu máu (vừa), thiếu sắt (mạnh), rối loạn cường hay suy giáp (mạnh), và rối loạn hô hấp khi ngủ. Mặc dù đích đến bệnh kết hợp không tương đồng cải thiện kết cục suy tim, nhưng điều quan trọng là làm như vậy sẽ cải thiện toàn bộ kết cục của bệnh nhân.

10. Chăm sóc Giảm nhẹ:Những điểm quan trọng cần lưu ý đến chăm sóc giảm nhẹ và chuyển tiếp đến khu chăm sóc đặc biệt bao gồm:

Thiết lập mục tiêu chăm sóc và tập trung vào chất lượng cuộc sống trong suốt giai đoạn lâm sàng của suy tim là rất quan trọng.

Xử trí kỹ càng suy tim, đặc biệt là liệu pháp lợi tiểu, là một thành phần quan trọng của việc giảm triệu chứng và nên tiếp tục cho đến khi hết đời.

Tư vấn chăm sóc giảm nhẹ có thể hữu ích trong việc cải thiện các triệu chứng kháng trị như mệt mỏi, khó thở, đau và trong quản lý các quyết định phức tạp.

Hỗ trợ quyết định bệnh nhân và các công cụ hỗ trợ quyết định giúp bệnh nhân khung chọn lựa, và những điều này cần được theo dõi bằng các cuộc trò chuyện năng động và được cá thể hóa.

Các cuộc thảo luận về kế hoạch chuẩn bị cần được tổ chức hàng năm để xem xét liệu pháp hiện tại, và làm rõ các giá trị và niềm tin của bệnh nhân, tiên đoán quyết định điều trị, và các hướng dẫn chăm sóc nâng cao. Các cuộc thảo luận tương tự nên xảy ra vào thời điểm các can thiệp chính như thiết bị hỗ trợ thất trái và ghép tim.

Chú ý lâm sàng, đặc biệt là các trường hợp tái nhập viện và không dung nạp được các thuốc do tụt huyết áp hoặc rối loạn chức năng thận, cần tăng cường chuẩn bị cho bệnh nhân và gia đình, nhưng không có ước tính cụ thể về thời gian còn lại do khó lường trước tiến trình lâm sàng suy tim.

Sự chuyển đổi từ “làm mọi thứ”' sang “chỉ làm dễ chịu/khu chăm sóc đặc biệt” thường được bắc cầu bởi 1 giai đoạn sống còn, bao gồm cải biên lại GDMT (chẳng hạn như không sử dụng liệu pháp khử rung tim) và thêm các liệu pháp thường không được khuyến cáo (ví dụ, opioid cho khó thở).

Designed by

Khuyến cáo của Hội tim mạch quốc gia Việt Nam về chẩn đoán và điều trị suy tim: Cập nhật 2017 (bản tóm tắt) - P3

Những từ viết tắt
AGII: angiotensin II
BCT: bệnh cơ tim
BCTTMCB: bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ
BN: bệnh nhân
BNP: B-type Natriuretic peptide

Trưởng tiểu ban: PGS.TS PHẠM NGUYỄN VINH

                        Uỷ viên: GS.TS PHẠM GIA KHẢI

                                                            GS.TS NGUYỄN LÂN VIỆT

                                                            GS.TS ĐẶNG VẠN PHƯỚC

                                                            GS THẠCH NGUYỄN

                                                            GS.TS HUỲNH VĂN MINH

                                                            PGS.TS CHÂU NGỌC HOA

                                                            PGS.TS NGUYỄN QUANG TUẤN

                                                            GS.TS NGUYỄN ĐỨC CÔNG

                                                            PGS. TS NGUYỄN VĂN TRÍ

                                                            GS. TS VÕ THÀNH NHÂN

                                                            GS. TS ĐỖ DOÃN LỢI

                                                            PGS.TS PHẠM MẠNH HÙNG

                                                            TS. BS ĐỖ QUANG HUÂN

                                                            TS.BS HỒ HUỲNH QUANG TRÍ

                                                            PGS.TS TRẦN VĂN HUY

                                                            BSCKII. NGUYỄN THANH HIỀN
 

COPD: bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
ĐTĐ: đái tháo đường
eGFR: độ lọc cầu thận ước lượng
HAtthu: huyết áp tâm thu
HAttr: huyết áp tâm trương
NKQ: nội khí quản
NMCT: nhồi máu cơ tim
NTG: nitroglycerin
PPC: phù phổi cấp
PSTM: phân suất tống máu
RLLM: rối loạn lipid máu
STTTr: suy tim tâm trương
TCCN: triệu chứng cơ năng
TCTT: triệu chứng thực thể
THA: tăng huyết áp
TM: tiêm tĩnh mạch
TTM: truyền tĩnh mạch
UCMC: ức chế men chuyển
XVĐM: xơ vữa động mạch

  V.            Điều trị suy tim phân suất tống máu bảo tồn

Các biện pháp điều trị suy tim tâm trương bao gồm:

-         Kiểm soát tốt huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương

-         Kiểm soát tốt tần số thất ở BN rung nhĩ có suy tim tâm trương

-         Lợi tiểu rất hiệu quả để chống phù và giảm sung huyết phổi

-         Tái tưới máu mạch vành cần thiết ở BN suy tim tâm trương có kèm bệnh động mạch vành

-         Các thuốc UCB, UCMC, CTTA hoặc CKCa có thể giảm triệu chứng cơ năng ở BN suy tim tâm trương.

 VI. Suy tim cấp

Suy tim cấp có thể là phù phổi cấp hoặc sốc tim. Suy tim cấp nhập viện mới khởi phát chiếm 20%, còn lại 80% là suy tim cấp mất bù trên nền suy tim mạn.
Các nguyên nhân của suy tim cấp gồm:

♦  Bệnh động mạch vành: thiếu máu, tổn thương hoặc nhồi máu cơ tim

♦  Biến chứng cơ học của nhồi máu cơ tim cấp: thủng vách liên thất, hở 2 lá cấp, vỡ thất trái 

♦  Rối loạn nhịp: block nhĩ thất hoặc loạn nhịp nhanh

♦  Chèn ép tim

♦  Thuyên tắc phổi cấp

♦  Tổn thương van tim: rách van, đứt cơ trụ, bóc tách động mạch chủ, rối loạn chức năng van nhân tạo

♦  Suy thận cấp, suy thận mạn trên bệnh nhân có sẵn bệnh tim.

Bảng 21: Yếu tố thúc đẩy và nguyên nhân suy tim cấp

Những biến cố xảy ra làm suy tim nặng lên nhanh chóng: ♦  Rối loạn nhịp nhanh hoặc nhip chậm nặng/rối loạn dẫn truyền ♦ Hội chứng mạch vành cấp ♦ Biến chứng cơ học của hội chứng động mạch vành cấp (vỡ vách liên thất, đứt dây chằng van 2 lá) ♦ Thuyên tắc phổi cấp ♦  Cơn tăng huyết áp cấp cứu ♦  Chèn ép tim ♦  Bóc tách động mạch chủ ♦  Phẫu thuật và những vấn đề chu phẫu ♦  Bệnh cơ tim chu sinh

Những biến cố thường làm suy tim nặng lên từ từ: ♦ Nhiễm trùng (bao gồm viêm nội tâm mạc nhiễm trùng) ♦  Đợt cấp COPD/hen phế quản ♦  Thiếu máu ♦  Suy chức năng thận ♦  Không tuân thủ chế độ ăn kiêng/thuốc điều trị ♦  Nguyên nhân do thầy thuốc gây ra (vd, kê toa thuốc kháng viêm NSAID hoặc corticosteroid; tương tác thuốc) ♦  Rối loạn nhịp, nhịp chậm, rối loạn dẫn truyền mà không đưa đến giảm đột ngột, nặng nề nhịp tim ♦  Tăng huyết áp không kiểm soát được ♦  Nghiện rượu và thuốc gây nghiện

Bảng 22: Triệu chứng cơ năng và thực thể của suy tim cấp mất bù

TC cơ năng	TC thực thể
TC liên quan đến quá tải thể tích
Khó thở (khi gắng sức, kịch phát về đêm, khi nằm, hoặc lúc nghỉ); ho, khò khè Khó chịu chân và bàn Khó chịu ở bụng/đầy bụng, chán ăn	Ran ở phổi, tràn dịch màng phổi Phù ngoại biên (chân, vùng thấp) Báng bụng/tăng vòng bụng, đau hoặc tức 1/4  bụng trên  phải; gan to/lách to; củng mạc vàng Tăng cân Tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan-tĩnh mạch cảnh (+) Tăng tiếng T3, tiếng T2 mạnh.
TC liên quan đến giảm tưới máu mô
Mệt Thay đổi tri giác, ngủ gà ban ngày, lú lẫn, mất tập trung Choáng váng, gần ngất hoặc ngất	Chân tay lạnh Da tái nhợt, tụt huyết áp Áp lực mạch hẹp/chênh áp thấp Mạch luân chuyển
Những triệu chứng khác
Trầm cảm Rối loạn giấc ngủ Hồi hộp	Hạ huyết áp tư thế đứng (giảm thể tích) Tiếng T4 Âm thổi tâm thu và tâm trương

1.      Phù phổi cấp

Lượng định bệnh nhân phù phổi cấp:

♦  Bệnh sử

♦  Triệu chứng cơ năng và thực thể

♦  Điện tâm đồ 12 chuyển đạo

♦  X-quang ngực

♦  Siêu âm tim qua thành ngực

♦  Huyết đồ, ure máu, creatinine máu, điện giải đồ, men tim, khí máu động mạch

♦  Thông tim, siêu âm tim qua thực quản, đặt catheter động mạch hệ thống hoặc động mạch phổi: khi cần thiết

Các biện pháp điều trị bao gồm:

♦  Thở oxy mũi 6 lít/phút

♦  Nitroglycerin: ngậm dưới lưỡi viên 0.4-0.5 mg mỗi 5-10 phút hay truyền tĩnh mạch với liều khởi đầu 0.3-0.5 microgram/kg/phút.

♦  Đặt đường truyền tĩnh mạch, tiêm lợi tiểu furosemide 20 – 80 mg

♦  Morphine sulfate 3-5 mg tiêm tĩnh mạch

♦  Đặt nội khí quản và giúp thở bằng máy nếu giảm oxy máu nặng không đáp ứng điều trị và có toan hô hấp.

♦  Truyền thuốc tăng co bóp cơ tim như dobutamin, dopamin khi huyết động không ổn định

♦  Thông khí xâm nhập và không xâm nhập

♦  Hỗ trợ tuần hoàn bằng phương pháp cơ học

♦  Siêu lọc máu

♦  Điều trị nguyên nhân dẫn đến phù phổi cấp

♦  Sau khi bệnh nhân ra khỏi cơn phù phổi cấp, tìm cách xác định nguyên nhân để điều trị lâu dài.

2.      Sốc tim

Sốc tim được định nghĩa như sau:

♦  Chỉ số cung lượng tim < 1.8 dynes-giây/cm²

♦  Huyết áp tâm thu < 90 mmHg kéo dài trên 30 phút

♦  Áp lực nhĩ trái > 20 mmHg

♦  Lượng nước tiểu < 20 ml/giờ

♦  Sức cản mạch hệ thống > 2100 dynes-giây/cm⁵ (Bt: 700-1600)

Các tổn thương tim dẫn đến sốc tim có thể ở cơ tim, van tim, buồng tim hoặc do loạn nhịp tim.
Ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, 80% nguyên nhân sốc tim là do tổn thương cơ tim, chỉ 20% do yếu tố cơ học như hở 2 lá cấp, thủng vách liên thất.
Lượng định bệnh nhân sốc tim cần làm:

♦  Hỏi bệnh sử, khám thực thể

♦  Đánh giá huyết động: huyết áp tâm thu < 90 mmHg kéo dài trên 30 phút, chỉ số cung lượng tim < 1.8 lit/phút/m² và áp lực đổ đầy thất trái > 20 mmHg.

♦  Các cận lâm sàng cần làm: ECG 12 chuyển đạo (đo cả chuyển đạo ngực bên phải), X-quang ngực, siêu âm tim, đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, đặt ống Swan-Ganz, huyết đồ, ure và creatinine máu, men gan, men tim, điện giải đồ, khí máu động mạch, lactate máu, xét nghiệm về đông máu

Bảng 23: Chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân gây sốc

Nguyên nhân	ALTMTT (cmH2O)	Áp lực bít mao mạch phổi (mmHg)	Chỉ số cung lượng tim  (dynes-giây/cm2)	Sức cản mạch ngoại vi (dynes-giây/cm5)
Giảm thể tích tuần hoàn Dãn mạch Suy thất trái	â(<8) â(<8) á(≥10)	â(<15) â(<15) á(>20)	â(<2) â(<2) â(<2)	á(>1200) â(<1000) á(<1000)
Suy thất phải	á(>10)	â(≤ 15) (>15 nếu có kèm suy thất trái)	â(<2)	á(<1000)
Chẹn tim	á(> 15)	á(>15)	â(<2)	á(<1000)
Nhiễm trùng	â(<10)	â(<15)	á(≥ 2)	â(<1000)
Độ cách biệt oxy ĐM-TM hẹp

(áp lực nhĩ phải = áp lực bít mao mạch phổi = HA tâm trương trừ phi chẹn tim “không đối xứng” do cục máu đông)
 Các biện pháp điều trị bao gồm:

♦  Oxy mũi 6 lít/phút.

♦  Đặt nội khí quản và giúp thở bằng máy nếu cần

♦  Khi có quá tải dịch hoặc đã bù dịch đầy đủ mà huyết áp tâm thu thấp ≤ 70 mmHg, có thể cho thêm dopamine, khi đã tăng đến liều tối đa mà huyết áp không tăng, có thể thực hiện:

→  Thêm noradrenalin TTM

→  Hoặc đặt bóng đối xung nội động mạch chủ

♦  Bệnh nhân đã bù đủ dịch hoặc quá tải dịch mà huyết áp tâm thu ≥ 80 mmHg, có thể truyền thêm dobutamin hoặc dopamine.

♦  Hỗ trợ tuần hoàn bằng phương pháp cơ học

♦  Tái thông mạch vành (mổ bắc cầu, nong và đặt stent mạch vành) nếu sốc tim do NMCT không đáp ứng với những biện pháp điều trị trên.

Bảng 24: Các thuốc vận mạch truyền tĩnh mạch trong điều trị suy tim cấp

Thuốc TTM	Liều khởi đầu	Khoảng liều hiệu quả	Chú thích
Dãn mạch
Nitroglycerin; glyceryl trinitrate Isosorbide dinitrate Nitroprusside Nesiritide	20 µg/ph 1 mg/giờ 0.3 µg/kg/ph 2 µg/kg bolus, với 0.01-0.03 µg/kg/ph TTM	40-200 µg/ph 2-10 mg/giờ 0.3-5 µg/kg/ph (thường <4µg/kg/ph) 0.01-0.03 µg/kg/ph	Tụt huyết áp, nhức đầu, lờn thuốc nếu truyền liên tục trên 24 giờ Tụt huyết áp, nhức đầu, lờn thuốc nếu truyền liên tục trong 24 giờ Thận trọng ở bệnh nhân thiếu máu cục bộ cơ tim tiến triển; tụt huyết áp; tác dụng phụ của cyanide (buồn nôn, bồn chồn); ngộ độc thiocyanate; nhạy cảm ánh sáng Chỉnh liều: 1 µg/kg bolus, sau đó truyền tăng dần 0.005 µg/kg/ph sau mỗi 3 giờ, lên tối đa 0.03 µg/kg/ph Tụt huyết áp, nhức đầu (ít hơn so với nitrate)
Tăng co bóp
Dobutamine Dopamine Milrinone Enoximone+ Levosimedan+ Epinephrine (Adrenaline) Norepinephrine (Noradrenaline)	1-2 µg/kg/ph 1-2 µg/kg/ph 4-5 µg/kg/ph 25-75 µg/kg bolus* trong 10-20 ph, sau đó TTM 0.5-1 mg/kg 12 µg/kg bolus trong 10 ph, sau đó TTM	2-20 µg/kg/ph 2-4 µg/kg/ph 5-20 µg/kg/ph 0.10-0.75µg/kg/ph 5-20 µg/kg/ph 0.1-0.2 µg/kg/ph 0.05-0.5 µg/kg/ph 0.2-1.0 µg/kg/ph	Tăng co bóp và dãn mạch; tụt huyết áp, nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp; ? tử vong Tăng co bóp và dãn mạch; tụt huyết áp, nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp; ? tử vong Tăng co bóp và co thắt mạch; nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp; ? tử vong Dãn mạch và tăng co bóp; tụt huyết áp, nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp; đào thải ở thận; ? tử vong Dãn mạch và tăng co bóp; tụt huyết áp, nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp; ? tử vong Dãn mạch và tăng co bóp; chất chuyển hoá có hoạt tính hiện diện khoảng 84 giờ; tụt huyết áp, nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp; ? tử vong Co thắt mạch và tăng co bóp; nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp, giảm tưới máu cơ quan; ? tử vong Co thắt mạch và tăng co bóp; nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp, giảm tưới máu cơ quan; ? tử vong

Hình 5: Sơ đồ xử trí bệnh nhân nhập viện vì phù phổi cấp/sung huyết

PPC: phù phổi cấp; NTG: nitroglycerin; TTM: truyền tĩnh mạch; TM: tiêm mạch; HAtthu: huyết áp tâm thu; NKQ: nội khí quản; V nước tiểu: thể tích nước tiểu; BN: bệnh nhân

VII.            CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SUY TIM GIAI ĐOẠN CUỐI

Chỉ định điều trị cho bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối cuộc đời:
Chỉ định loại I:

♦  Hướng dẫn BN và gia đình về tiên lượng bệnh, khả năng sống

♦  Hướng dẫn BN và gia đình về khả năng điều trị, chăm sóc tại nhà vào cuối đời

♦  Thảo luận với gia đình về khả năng tắt máy tạo nhịp phá rung (ICD) nếu có đặt

♦  Điều trị giảm nhẹ vào cuối đời bao gồm nhiều biện pháp kể cả ma tuý, nhưng các biện pháp này không được đối kháng với thuốc lợi tiểu truyền tĩnh mạch và thuốc vận mạch

Chỉ định loại III (chống chỉ định):

♦  Các biện pháp tích cực (bao gồm đặt nội khí quản và cấy máy tạo nhịp phá rung) trên BN có triệu chứng NYHA IV không có khả năng cải thiện lâm sàng bằng các biện pháp này.

Bảng 25: Giáo dục cho bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối

Nội dung	Hướng dẫn bệnh nhân kỹ năng tự chăm sóc
Định nghĩa và nguyên nhân	♦  Hiểu được nguyên nhân gây suy tim và tại sao triệu chứng suy tim xuất hiện
Tiên lượng	♦  Hiểu được các yếu tố tiên lượng quan trọng và có quyết định đúng đắn
Theo dõi triệu chứng suy tim và tự chăm sóc	♦  Theo dõi và nhận biết các triệu chứng cơ năng và thực thể của suy tim ♦  Ghi lại cân nặng hàng ngày, phát hiện tăng cân nhanh ♦  Biết được cách nào và khi nào cần thông báo với nhân viên y tế ♦  Trong trường hợp khó thở tăng lên, phù hoặc tăng cân đột ngột không giải thích được > 2kg trong 3 ngày, bệnh nhân có thể tăng liều lợi tiểu và/hoặc thông báo cho nhân viên chăm sóc y tế của mình. ♦  Sử dụng thuốc lợi tiểu linh hoạt nếu thấy phù hợp và được khuyến cáo sau khi đã được hướng dẫn và giám sát chặt chẽ
Điều trị bằng thuốc	♦  Hiểu được chỉ định, liều dùng và hiệu quả của thuốc ♦  Nhận biết các tác dụng phụ thường gặp của các thuốc sử dụng
Tuân thủ điều trị	♦  Hiểu được tầm quan trọng của việc tuân thủ các điều trị theo khuyến cáo và duy trì động lực giúp bệnh nhân theo đuổi kế hoạch điều trị. ♦  Hạn chế muối có thể giúp kiểm soát triệu chứng sung huyết ở bệnh nhân suy tim độ III/IV có triệu chứng.
Chế độ ăn kiêng	♦  Tránh uống nhiều nước: hạn chế dịch 1.5 – 2 lít/ngày ở bệnh nhân suy tim nặng để giảm triệu chứng. Hạn chế dung dịch nhược trương để giảm hạ natri máu. Không cần thiết hạn chế dịch thường quy ở tất cả bệnh nhân suy tim có triệu chứng nhẹ đến vừa. Hạn chế dịch dựa vào cân nặng (30 mL/kg cân nặng, 35 mL/kg nếu cân nặng > 85 kg) có thể ít gây khát nước. ♦  Theo dõi và phòng ngừa suy dinh dưỡng ♦  Chế độ ăn lành mạnh và duy trì cân nặng lý tưởng
Rượu	♦  Giảm uống rượu: không uống rượu ở bệnh nhân có bệnh cơ tim do rượu. Ngoài ra, hạn chế rượu theo các hướng dẫn thông thường (2 đơn vị/ngày ở nam, hoặc 1 đơn vị/ngày ở nữ). 1 đơn vị = 10 mL cồn nguyên chất (1 ly rượu vang, ½ lon bia, 1 cốc rượu mạnh).
Thuốc lá và chất gây nghiện	♦  Bỏ thuốc lá và/hoặc không dùng thuốc gây nghiện
Tập thể dục	♦  Hiểu được lợi ích của tập thể dục ♦  Tập luyện đều đặn có người hướng dẫn ♦  Hoạt động thể lực thoải mái và an toàn
Du lịch và giải trí	♦  Đi du lịch hoặc tham gia các hoạt động giải trí tuỳ theo tình trạng sức khoẻ ♦  Khi đi du lịch, cần mang theo bảng tóm tắt bệnh sử, thuốc đang điều trị và các thuốc dự phòng khi cần khác. Theo dõi và cân bằng lượng dịch nhập mỗi ngày, đặc biệt trong chuyến bay và ở nơi có khí hậu nóng. Lưu ý phản ứng phụ của thuốc khi tiếp xúc nhiều với ánh nắng ở một số thuốc (Vd, amiodarone)
Hoạt động tình dục	♦  Thảo luận với nhân viên y tế và đảm bảo an toàn khi sinh hoạt tình dục. Bệnh nhân ổn định có thể sinh hoạt tình dục bình thường mà không làm nặng lên triệu chứng suy tim. Cần lưu ý khi sử dụng thuốc điều trị rối loạn cương dương.
Tiêm ngừa	♦  Tiêm ngừa cúm và viêm phổi phế cầu theo hướng dẫn thực hành
Các rối loạn thở và ngủ	♦  Có hướng phòng ngừa như giảm cân ở bệnh nhân béo phì, bỏ thuốc lá, và hạn chế rượu bia ♦  Hiểu biết để chọn lựa cách điều trị thích hợp
Khía cạnh tâm lý xã hội	♦  Biết là những triệu chứng trầm cảm và suy giảm nhận thức thường gặp ở bệnh nhân suy tim và sự quan trọng từ trợ giúp của xã hội ♦  Hiểu biết để chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp

 

Điểm lại 10 sự kiện đáng lưu ý năm 2017 trong Tim mạch học

Tim mạch học là một lĩnh vực đang phát triển mạnh với nhiều thông tin mới xuất hiện liên tục. Trong năm 2017, y giới đã chứng kiến hàng loạt kết quả nghiên cứu lâm sàng mới về tim mạch học được công bố cũng như nhiều hướng dẫn điều trị do các hội/tổ chức chuyên khoa đưa ra.

 

TS HỒ HUỲNH QUANG TRÍ

 Viện Tim TP.HCM

 

Bài báo dưới đây đề cập đến 10 hướng dẫn và nghiên cứu mà theo ý kiến riêng của người viết chọn lọc, là những sự kiện đáng lưu ý nhất năm 2017 do có tiềm năng ảnh hưởng quan trọng đối với thực hành tim mạch học.

1- Hướng dẫn 2017 của Mỹ về phòng ngừa, phát hiện, đánh giá và xử trí tăng huyết áp ở người trưởng thành:

  Hướng dẫn này do Trường Môn Tim và Hiệp hội Tim Hoa Kỳ cùng với một số hội/tổ chức có liên quan đưa ra trong tháng 11/2017, có nhiều thay đổi căn bản so với các hướng dẫn điều trị tăng huyết áp trước đây [1]. Ngưỡng huyết áp dùng để định nghĩa tăng huyết áp không còn là 140/90 mm Hg mà là 130/80 mm Hg. Có 3 loại (category) huyết áp ở người trưởng thành là huyết áp bình thường (normal blood pressure), huyết áp tăng (elevated blood pressure) và tăng huyết áp (hypertension). Tăng huyết áp được phân thành 2 giai đoạn (stage) là 1 và 2. Bảng 1 so sánh phân loại huyết áp theo JNC 7 (2003) và theo hướng dẫn 2017. Hướng dẫn 2017 đặc biệt chú trọng đến việc phát hiện tăng huyết áp áo choàng trắng lẫn tăng huyết áp ẩn giấu ở người chưa dùng thuốc và việc tầm soát tăng huyết áp thứ phát. Về điều trị, hướng dẫn 2017 khuyến cáo dùng thuốc kết hợp với thay đổi lối sống cho tất cả bệnh nhân tăng huyết áp giai đoạn 2 và cho những bệnh nhân tăng huyết áp giai đoạn 1 có bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch trên lâm sàng hoặc có nguy cơ tim mạch 10 năm ≥10% (nguy cơ tim mạch 10 năm được ước tính theo Pooled Cohort Equations do Trường Môn Tim và Hiệp hội Tim Hoa Kỳ đưa ra năm 2013). Mục tiêu huyết áp cần đạt là <130/80 mm Hg (thay vì <140/90 mm Hg như trước đây).

Bảng 1: So sánh phân loại huyết áp (mm Hg) theo JNC 7 và hướng dẫn 2017.

HA tâm thu		HA tâm trương	JNC 7	Hướng dẫn 2017
<120	và	<80	HA bình thường	HA bình thường
120-129	và	80-89	Tiền tăng HA	HA tăng
130-139	hoặc	80-89	Tiền tăng HA	Tăng HA giai đoạn 1
140-159	hoặc	90-99	Tăng HA giai đoạn 1	Tăng HA giai đoạn 2
≥160	hoặc	≥100	Tăng HA giai đoạn 2	Tăng HA giai đoạn 2

 

  Một nhóm nhà nghiên cứu Mỹ đã phân tích số liệu điều tra toàn quốc NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) 2011-2014 (n = 9623) để đánh giá ảnh hưởng của việc áp dụng hướng dẫn 2017 trên dân số Hoa Kỳ [2]. Kết quả phân tích cho thấy nếu áp dụng hướng dẫn 2017, tần suất lưu hành tăng huyết áp trong dân số người trưởng thành Hoa Kỳ là 45,6% (so với 31,9% nếu dựa vào JNC 7), tỉ lệ phải dùng thuốc điều trị tăng huyết áp là 36,2% (so với 34,3% nếu dựa vào JNC 7) và trong số những người Mỹ trưởng thành đang dùng thuốc điều trị tăng huyết áp có 53,4% có huyết áp cao hơn mục tiêu cần đạt nên phải tăng liều thuốc hoặc phối hợp thêm thuốc (so với 39% nếu dựa vào JNC 7). Ước tính chung có 103,3 triệu người Mỹ trưởng thành bị tăng huyết áp theo hướng dẫn 2017, trong đó 81,9 triệu người phải dùng thuốc điều trị tăng huyết áp [2].

2- Hướng dẫn cập nhật có trọng điểm 2017 của Mỹ về xử trí suy tim:

  Hướng dẫn do Trường Môn Tim, Hiệp hội Tim và Hội Suy tim Hoa Kỳ đưa ra năm 2017 có một phần riêng về các chỉ điểm sinh học trong suy tim [3]. Phần này có những khuyến cáo chính sau đây: (1) Ở bệnh nhân có nguy cơ cao mắc suy tim, việc tầm soát bằng BNP hoặc NT-proBNP kèm với chăm sóc nội khoa tối ưu có thể hữu ích trong việc ngăn ngừa sự xuất hiện rối loạn chức năng (tâm thu hoặc tâm trương) của thất trái hoặc suy tim mới mắc (class IIa); (2) Ở bệnh nhân đến khám vì khó thở, đo BNP hoặc NT-proBNP là hữu ích nhằm chẩn đoán hoặc loại trừ suy tim (class I); (3) Đo BNP hoặc NT-proBNP là hữu ích nhằm xác định tiên lượng hoặc mức độ nặng của bệnh trong suy tim mạn (class I); (4) Đo BNP hoặc NT-proBNP và troponin tim lúc nhập viện là hữu ích nhằm xác định tiên lượng trong suy tim cấp mất bù (class I); (5) Ở bệnh nhân nhập viện vì suy tim, đo BNP hoặc NT-proBNP trước khi xuất viện có thể hữu ích nhằm xác định tiên lượng sau xuất viện (class IIa). Qua những khuyến cáo vừa nêu có thể thấy hướng dẫn 2017 rất coi trọng vai trò của các chỉ điểm sinh học trong chẩn đoán và tiên lượng suy tim.

  Về điều trị, hướng dẫn 2017 Mỹ có bổ sung phần cập nhật như sau: Ở những bệnh nhân suy tim tâm thu mạn có triệu chứng NYHA II hoặc III dung nạp được một thuốc ức chế men chuyển hoặc một thuốc chẹn thụ thể angiotensin, việc thay thế các thuốc này bằng sacubitril-valsartan được khuyến cáo nhằm giảm hơn nữa tì lệ bệnh tật và tử vong (khuyến cáo class I) [3]. Sacubitril-valsartan (còn có tên là LCZ696) là một phức hợp muối gồm hai nửa (với tỉ lệ mol 1:1) mà cả hai nửa này đều có hoạt tính. Nửa thứ nhất là sacubitril là một tiền chất, sau khi được uống vào cơ thể sẽ chuyển thành LBQ657 là một chất ức chế neprilysin. Nửa thứ hai là valsartan là một thuốc chẹn thụ thể angiotensin, ngăn chặn tác dụng của angiotensin II trên các thụ thể AT₁. Lợi ích của sacubitril-valsartan trong điều trị suy tim tâm thu mạn đã được chứng minh một cách rất thuyết phục trong thử nghiệm lâm sàng PARADIGM-HF [4]. Hướng dẫn 2017 cũng lần đầu tiên công nhận vị trí của ivabradine trong điều trị suy tim mạn với chỉ định như sau: Ivabradine có thể có lợi trong việc giảm nhập viện vì suy tim ở những bệnh nhân suy tim tâm thu (EF ≤35%) mạn ổn định có triệu chứng (NYHA II-III) đang được điều trị nội khoa tối ưu, bao gồm một thuốc chẹn bêta dùng với liều tối đa dung nạp được, và có nhịp xoang với tần số tim lúc nghỉ ≥70/phút (class IIa) [3].

3- Lợi ích và tính an toàn của việc hạ LDL-C xuống rất thấp:

  Evolocumab là một kháng thể đơn dòng có tác dụng ức chế PCSK9 (proprotein convertase subtilisin-kexin type 9) và hạ LDL-C mạnh. Trong thử nghiệm lâm sàng FOURIER, 27.564 người có bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch (tiền sử nhồi máu cơ tim, đột quị hoặc bệnh động mạch ngoại vi) có LDL-C ≥70 mg/dl và đang dùng statin được phân ngẫu nhiên cho dùng evolocumab (140 mg tiêm dưới da mỗi 2 tuần hoặc 420 mg tiêm dưới da mỗi tháng) hoặc placebo [5]. Tiêu chí đánh giá (TCĐG) chính là phối hợp các biến cố nhồi máu cơ tim (NMCT), đột quị, nhập viện vì đau thắt ngực không ổn định và tái tưới máu mạch vành. Kết quả FOURIER cho thấy sau 48 tuần điều trị, LDL-C của nhóm evolocumab giảm 59% (P < 0,001) so với của nhóm placebo, từ mức 92 mg/dl xuống còn 30 mg/dl. Sau thời gian theo dõi trung vị 2,2 năm, các nhà nghiên cứu nhận thấy evolocumab giảm có ý nghĩa các biến cố thuộc TCĐG chính so với placebo: 9,8% so với 11,3%; HR 0,85 (KTC 95% 0,79 đến 0,92; P < 0,001). Lợi ích của evolocumab được thể hiện cả ở phân nhóm có tứ phân vị của LDL-C khởi điểm thấp nhất (trung vị 74 mg/dl). Tần suất các biến cố ngoại ý của 2 nhóm evolocumab và placebo không khác biệt.  

  Tại Hội nghị khoa học thường niên của Hội Tim Châu Âu tổ chức tại Barcelona (26-30/8/2017), các tác giả FOURIER đã báo cáo kết quả phân tích bổ sung số liệu của nghiên cứu này [6]. Kết quả phân tích cho thấy có mối tương quan tuyến tính rõ rệt giữa mức LDL-C đạt được sau 4 tuần với nguy cơ bị các biến cố thuộc TCĐG chính và nếu lấy phân nhóm có LDL-C đạt được sau 4 tuần ≥100 mg/dl làm chuẩn so sánh thì phân nhóm có LDL-C đạt được sau 4 tuần <20 mg/dl có nguy cơ thấp hơn 24% (KTC 95% 10% đến 36%). Đặc biệt, các tác giả FOURIER còn báo cáo kết quả phân tích trên 504 bệnh nhân dùng evolocumab có LDL-C sau 4 tuần đạt mức rất thấp (<10 mg/dl): So với những bệnh nhân có LDL-C đạt được sau 4 tuần ≥100 mg/dl, những người này có nguy cơ bị các biến cố thuộc TCĐG chính thấp hơn 31% (P = 0,03) và tần suất các biến cố ngoại ý tương đương.

  Kết quả nghiên cứu FOURIER đã xác nhận lợi ích và tính an toàn của việc hạ LDL-C xuống rất thấp ở những người có bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch.

4- Liệu pháp kháng viêm ở người có tiền sử nhồi máu cơ tim:

  Interleukin-1βlà một cytokine có vị trí trung tâm trong phản ứng viêm, theo đường tín hiệu interleukin-6. Canakinumab là một kháng thể đơn dòng người có tác dụng ức chế interleukin-1βvà được dùng điều trị một số bệnh viêm (bao gồm viêm khớp dạng thấp). Vì viêm đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh của huyết khối xơ vữa, các nhà nghiên cứu đặt ra câu hỏi là liệu canakinumab có ngăn ngừa được các biến cố tim mạch nặng ở người có huyết khối xơ vữa rõ rệt trên lâm sàng, cụ thể là người có tiền sử NMCT hay không.

  Nghiên cứu CANTOS được thiết kế nhằm trả lời cho câu hỏi này [7]. CANTOS là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên mù đôi trên 10.061 bệnh nhân có tiền sử NMCT và hsCRP ≥2 mg/l. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên cho dùng canakinumab (50 mg, 150 mg hoặc 300 mg tiêm dưới da mỗi 3 tháng) hoặc placebo. TCĐG chính là phối hợp các biến cố NMCT không chết, đột quị không chết hoặc chết do nguyên nhân tim mạch. Sau thời gian theo dõi trung vị 3,7 năm, nhóm nghiên cứu báo cáo tần suất các biến cố ở 2 nhóm canakinumab 150 mg và 300 mg thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm placebo (bảng 2). Canakinumab 150 mg còn giảm có ý nghĩa (17%; P = 0,005) phối hợp các biến cố thuộc TCĐG chính cộng với tái tưới máu khẩn vì đau thắt ngực không ổn định. Tại Hội nghị khoa học thường niên 2017 của Hội Tim Châu Âu, nhóm tác giả CANTOS đã báo cáo kết quả phân tích bổ sung số liệu của nghiên cứu này: Canakinumab liều 300 mg giảm 51% (P = 0,0009) nguy cơ chết do ung thư nói chung, giảm 67% (P = 0,00008) nguy cơ mắc ung thư phổi và 77% (P = 0,0002) nguy cơ chết do ung thư phổi [8]. Kết quả CANTOS rất đáng lưu ý vì lần đầu tiên có một liệu pháp hữu ích trong cả huyết khối xơ vữa lẫn ung thư là 2 đại dịch của nhân loại hiện nay.

Bảng 2:Tần suất NMCT không chết, đột quị không chết hoặc chết do nguyên nhân tim mạch trong nghiên cứu CANTOS.

	Placebo	Canakinumab TDD mỗi 3 tháng
		50 mg  ( n = 2170)	150 mg  (n = 2284)	300 mg  (n = 2263)
Tần suất (/100 bệnh nhân-năm)	4,5	4,1	3,9	3,9
HR	1,0	0,93	0,85	0,86
KTC 95%	(referent)	0,80-1,07	0,74-0,98	0,75-0,99
P	(referent)	0,30	0,021	0,031

 

5- Liệu pháp ức chế Xa trong phòng ngừa thứ phát bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch:

  Nghiên cứu ATLAS ACS2-TIMI 51 công bố năm 2012 cho thấy ở người mới bị hội chứng mạch vành cấp, thuốc ức chế Xa rivaroxaban trên nền kháng tiểu cầu kép (aspirin + clopidogrel) giảm 16% (P = 0,008) các biến cố tim mạch nặng [9]. Từ kết quả thuận lợi này, các nhà nghiên cứu đặt ra câu hỏi: “Ở người bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch ổn định, rivaroxaban đơn trị hoặc phối hợp aspirin có giảm biến cố tim mạch nặng nhiều hơn aspirin đơn trị?”. Nghiên cứu COMPASS được thiết kế nhằm trả lời cho câu hỏi này [10]. COMPASS là một thử nghiệm lâm sàngphân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi, đa quốc gia với đối tượng là 27.395 người có bệnh mạch vành ổn định và/hoặc bệnh động mạch ngoại vi ổn định (Loại trừ: nguy cơ chảy máu cao, đột quị dưới 1 tháng, tiền sử đột quị dạng xuất huyết hoặc dạng lỗ khuyết, suy tim nặng với EF <30% hoặc triệu chứng NYHA III-IV, eGFR <15 ml/min, phải dùng thuốc kháng tiểu cầu kép hoặc thuốc chống đông uống). Bệnh nhân được phân cho dùng phối hợp rivaroxaban (2,5 mg x 2/ngày) + aspirin (100 mg/ngày) hoặc rivaroxaban đơn trị (5 mg x 2/ngày) hoặc aspirin đơn trị (100 mg/ngày). TCĐG chính là phối hợp các biến cố chết do nguyên nhân tim mạch, đột quị hoặc NMCT. Sau thời gian theo dõi trung bình 23 tháng, nhóm nghiên cứu nhận thấy phối hợp rivaroxaban + aspirin giảm có ý nghĩa các biến cố thuộc TCĐG chính và tử vong do mọi nguyên nhân so với aspirin đơn trị (bảng 3). Phối hợp rivaroxaban + aspirin có tăng chảy máu nặng so với aspirin đơn trị nhưng không tăng chảy máu gây chết và chảy máu nội sọ (bảng 4). COMPASS mở ra triển vọng mới trong điều trị chống huyết khối xơ vữa bằng phối hợp một thuốc chống Xa với một thuốc kháng tiểu cầu.

Bảng 3:So sánh hiệu quả của các chiến lược điều trị trong COMPASS.

	R + A	R	A	R + A so với A		R so với A
	N = 9152	N = 9117	N = 9126	HR   (95% CI)	P	HR   (95% CI)	P
Tử vong tim mạch, đột quị, NMCT	379   (4,1%)	448   (4,9%)	496   (5,4%)	0,76 (0,66-0,86)	<0,0001	0,90 (0,79-1,03)	0,12
Tử vong do mọi nguyên nhân	313   (3,4%)	366   (4,0%)	378   (4,1%)	0,82 (0,71-0,96)	0,01	0,97 (0,84-1,12)	0,67

Ghi chú:R = rivaroxaban; A = aspirin.

Bảng 4:So sánh tính an toàn của các chiến lược điều trị trong COMPASS.

	R + A	R	A	R + A so với A		R so với A
	N = 9152	N = 9117	N = 9126	HR   (95% CI)	P	HR   (95% CI)	P
Chảy máu nặng	288   (3,1%)	255   (2,8%)	170   (1,9%)	1,70 (1,40-2,05)	<0,0001	1,51 (1,25-1,84)	<0,01
Chảy máu gây chết	15   (0,2%)	14   (0,2%)	10   (0,1%)	1,49 (0,67-3,33)	0,32	1,40 (0,62-3,15)	0,41
Chảy máu nội sọ không chết	21   (0,2%)	32   (0,4%)	19   (0,2%)	1,10 (0,59-2,04)	0,77	1,69 (0,96-2,98)	0,07

Ghi chú:R = rivaroxaban; A = aspirin.

 

6- Bảo vệ tim mạch cho bệnh nhân đái tháo đường týp 2 với thuốc ức chế SGLT2:

  Nghiên cứu EMPA-REG OUTCOME công bố năm 2015 cho thấy thuốc ức chế SGLT2 empagliflozin giảm 14% (P = 0,04) các biến cố tim mạch nặng, 32% (P <0,001) tử vong do mọi nguyên nhân và 35% (P = 0,002) nhập viện vì suy tim ở bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) týp 2 có bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch [11]. Đến năm 2017 lại có nghiên cứu CANVAS được công bố, cho thấy một thuốc ức chế SGLT2 khác là canagliflozin cũng mang lại lợi ích cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có nguy cơ tim mạch cao [12]. CANVAS là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi, đa quốc gia trên đối tượng là 10.142 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có nguy cơ tim mạch cao (65,6% có tiền sử bệnh tim mạch). Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên cho dùng canagliflozin (100 mg/ngày hoặc 300 mg/ngày) hoặc placebo. Sau thời gian theo dõi trung bình 188 tuần, các tác giả CANVAS ghi nhận điều trị bằng canagliflozin giảm 14% (P = 0,02) nguy cơ chết do nguyên nhân tim mạch, NMCT không chết hoặc đột quị không chết và giảm 33% (P < 0,05) nguy cơ nhập viện vì suy tim [12].

  Kết quả thuận lợi của EMPA-REG OUTCOME và CANVAS làm liên tưởng đến một “hiệu lực chung” (class effect) của nhóm ức chế SGLT2 trong bảo vệ tim mạch cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2 nguy cơ cao. Tuy nhiên cần lưu ý là trong CANVAS canagliflozin không giảm tử vong do mọi nguyên nhân và còn làm tăng có ý nghĩa nguy cơ đoạn chi dưới và nguy cơ gãy xương (Trong EMPA-REG OUTCOME tần suất các biến cố ngoại ý này không tăng ở bệnh nhân dùng empagliflozin).

7- Lợi ích của can thiệp mạch vành qua da trong đau thắt ngực ổn định: Nghiên cứu ORBITA:

  Mục tiêu chính của can thiệp mạch vành qua da trong đau thắt ngực ổn định là cải thiện triệu chứng. Theo hướng dẫn của các hội chuyên khoa, can thiệp mạch vành qua da được chỉ định khi bệnh nhân vẫn còn triệu chứng dù đã được điều trị nội khoa đầy đủ [13]. Tuy nhiên cho đến gần đây chưa có chứng cứ về hiệu quả của can thiệp mạch vành qua da trong đau thắt ngực ổn định từ một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi.

  ORBITA là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi trên bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có hẹp nặng (≥70%) một động mạch vành [14]. Sau khi được chọn vào nghiên cứu, bệnh nhân được điều trị nội khoa tối ưu trong 6 tuần, sau đó được đánh giá bằng nghiệm pháp gắng sức và bằng các bảng câu hỏi triệu chứng (Seattle Angina Questionnaire – SAQ và EuroQol 5 dimensions – EQ-5D-5L). Tất cả bệnh nhân được đưa vào phòng thông tim, được gây mê nhẹ, chụp mạch vành, đo FFR và iFR, sau đó được phân ngẫu nhiên vào nhóm can thiệp mạch vành qua da (tất cả đều được đặt stent phủ thuốc) hoặc nhóm chứng (gây mê nhẹ được duy trì ít nhất 15 phút, các ca-tê-te động mạch vành được rút ra mà không thực hiện bất cứ một thủ thuật can thiệp nào). 6 tuần sau bệnh nhân được đánh giá lại bằng nghiệm pháp gắng sức và các bảng câu hỏi triệu chứng. TCĐG chính là khác biệt về mức tăng thời gian gắng sức giữa 2 nhóm. Từ 230 bệnh nhân được chọn ban đầu, có 200 người được đưa vào giai đoạn phân ngẫu nhiên (105 người được can thiệp mạch vành qua da và 95 người nhóm chứng). Kết quả ORBITA cho thấy không có khác biệt có ý nghĩa về mức tăng thời gian gắng sức giữa 2 nhóm (hiệu số nhóm can thiệp trừ cho nhóm chứng là 16,6 giây, KTC 95% -8,9 đến 42,0 giây, p = 0,2). Các thay đổi điểm SAQ và EQ-5D-5L của 2 nhóm cũng không khác biệt. Nhóm tác giả ORBITA kết luận là ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có hẹp nặng một động mạch vành được điều trị nội khoa đầy đủ, can thiệp mạch vành qua da không tăng thời gian gắng sức và cũng không cải thiện triệu chứng nhiều hơn so với thủ thuật “giả”. Nghiên cứu này chứng minh tầm quan trọng của hiệu ứng placebo trong y khoa và sự cần thiết của việc dùng không chỉ “giả” dược mà còn cả thủ thuật “giả” để xác định lợi ích của một liệu pháp.

8- Can thiệp mạch vành qua da trong nhồi máu cơ tim cấp có biến chứng sốc tim: Nghiên cứu CULPRIT-SHOCK:

  Ở bệnh nhân NMCT cấp có biến chứng sốc tim, tái thông sớm động mạch vành thủ phạm giúp cải thiện tiên lượng của bệnh nhân. Tuy nhiên đa số bệnh nhân sốc tim có tổn thương nhiều động mạch vành và việc có nên can thiệp các động mạch vành không thủ phạm hay không vẫn còn là điều tranh cãi. CULPRIT-SHOCK là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên, nhãn mở trên 706 bệnh nhân NMCT cấp biến chứng sốc tim có tổn thương nhiều động mạch vành [15]. Bệnh nhân được phân vào một trong 2 nhóm: nhóm chỉ can thiệp động mạch vành thủ phạm (với lựa chọn là can thiệp các tổn thương không thủ phạm sau đó) hoặc nhóm can thiệp ngay trên tất cả các động mạch vành có hẹp ≥70% đường kính (kể cả các chỗ tắc hoàn toàn mạn tính). TCĐG chính là phối hợp các biến cố chết hoặc suy thận nặng phải điều trị thay thế thận trong vòng 30 ngày sau khi phân nhóm ngẫu nhiên. Kết quả CULPRIT-SHOCK cho thấy so với nhóm can thiệp ngay trên tất cả các động mạch vành có hẹp đáng kể, nhóm chỉ can thiệp động mạch vành thủ phạm có tần suất các biến cố thuộc TCĐG chính thấp hơn có ý nghĩa (45,9% so với 55,4%; RR 0,83; P = 0,01) và đặc biệt là tử vong thấp hơn có ý nghĩa (RR 0,84; P = 0,03). Ở nhóm chỉ can thiệp động mạch vành thủ phạm, lượng thuốc cản quang được dùng ít hơn và thời gian thủ thuật ngắn hơn. Điều này có thể phần nào giải thích kết quả của CULPRIT-SHOCK. Kết luận về mặt thực hành rút ra từ nghiên cứu này như sau: Ở bệnh nhân NMCT cấp biến chứng sốc tim có tổn thương nhiều động mạch vành, cần can thiệp ngay động mạch vành thủ phạm trong thì đầu. Đối với các tổn thương không thủ phạm, nên cá thể hóa cách tiếp cận: Chỉ xem xét can thiệp nếu thủ thuật dễ làm, không mất thêm nhiều thời gian.

9- Thay van động mạch chủ qua ca-tê-te ở bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật trung gian: Nghiên cứu SURTAVI:

  Thay van động mạch chủ (ĐMC) qua ca-tê-te được xem là một giải pháp thay thế chấp nhận được cho phẫu thuật thay van ĐMC ở người bệnh hẹp van ĐMC nặng có nguy cơ phẫu thuật cao. Đối với người bệnh hẹp van ĐMC nặng có nguy cơ phẫu thuật trung gian, cho đến gần đây chưa có dữ liệu so sánh kết quả của 2 biện pháp can thiệp này. Nghiên cứu SURTAVI là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên được thiết kế nhằm so sánh kết cục lâm sàng của thay van ĐMC qua ca-tê-te và phẫu thuật thay van ĐMC ở người bệnh hẹp van ĐMC nặng (diện tích lỗ van <0,6 cm²/m² và độ chênh áp trung bình qua van >40 mm Hg lúc nghỉ hoặc khi truyền dobutamin ở bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái <55%) có nguy cơ phẫu thuật trung gian (xác suất tử vong trong 30 ngày theo thang điểm STS-PROM từ 3% đến 15%) [16]. TCĐG chính là tử vong do mọi nguyên nhân hoặc đột quị gây tàn phế sau 24 tháng. Tổng cộng 1660 bệnh nhân (tuổi trung bình 79,8 ± 6,2) được phân ngẫu nhiên vào nhóm thay van qua ca-tê-te hoặc nhóm phẫu thuật. Kết quả SURTAVI cho thấy tần suất các biến cố thuộc TCĐG chính là 12,6% ở nhóm thay van qua ca-tê-te và 14,0% ở nhóm phẫu thuật (khác biệt không có ý nghĩa thống kê). Tỉ lệ tổn thương thận cấp, rung nhĩ và truyền máu ở nhóm phẫu thuật cao hơn, bù lại tỉ lệ hở van ĐMC tồn lưu và phải đặt máy tạo nhịp tim ở nhóm thay van qua ca-tê-te cao hơn (25,9% bệnh nhân nhóm thay van qua ca-tê-te và 6,6% bệnh nhân nhóm phẫu thuật phải đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn). Khảo sát bằng siêu âm tim sau 2 năm cho thấy so với bệnh nhân nhóm phẫu thuật, bệnh nhân nhóm thay van qua ca-tê-te có độ chênh áp trung bình qua van thấp hơn (7,8 mm Hg so với 11,8 mm Hg) và diện tích lỗ van ĐMC nhân tạo lớn hơn (2,2 cm² so với 1,7 cm²). Không có trường hợp nào bị thoái hóa cấu trúc van sau 24 tháng.

  Từ kết quả SURTAVI có thể rút ra kết luận là ở bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng có nguy cơ phẫu thuật trung gian, thay van ĐMC qua ca-tê-te là một giải pháp thay thế không thua kém phẫu thuật thay van ĐMC (dĩ nhiên là thủ thuật phải được thực hiện tại một Trung tâm có nhiều kinh nghiệm). Mỗi biện pháp can thiệp có thể có những biến chứng riêng.

10- So sánh van nhân tạo cơ học và sinh học ở vị trí van động mạch chủ và van hai lá:

  Trong phẫu thuật thay van tim nhân tạo ở vị trí van ĐMC hoặc van 2 lá, các bác sĩ phẫu thuật viên có thể dùng van cơ học hoặc van sinh học. Van cơ học có ưu điểm là thời gian sử dụng dài và nhược điểm là cần điều trị chống đông thường trực (kèm theo đó là nguy cơ huyết khối thuyên tắc và nguy cơ chảy máu). Van sinh học có ưu điểm là chỉ cần điều trị chống đông trong 3 tháng đầu và nhược điểm là thời gian sử dụng có giới hạn. Theo các hướng dẫn hiện hành, van cơ học được khuyến cáo ưu tiên cho người dưới 50 tuổi, van sinh học được khuyến cáo ưu tiên cho người trên 70 tuổi, còn trong khoảng 50 đến 70 tuổi loại van nào cũng dùng được [17]. Tuy nhiên các hướng dẫn này đặt cơ sở trên những nghiên cứu có cỡ mẫu nhỏ và sử dụng những kiểu van nhân tạo cũ hiện đã không còn lưu hành.

  Một nhóm nhà nghiên cứu thuộc Đại học Stanford đã phân tích dữ liệu của những bệnh nhân được thay van ĐMC hoặc thay van 2 lá tại 142 bệnh viện thuộc bang California (Hoa Kỳ) từ 1/1/1996 đến 31/12/2013 nhằm đánh giá ảnh hưởng của loại van (cơ học hay sinh học) trên tử vong và tần suất đột quị, chảy máu và mổ lại [18]. Bệnh nhân được phân tầng theo nhóm tuổi:45 đến 54 tuổi và 55 đến 64 tuổi đối với bệnh nhân thay van ĐMC; 40 đến 49 tuổi, 50 đến 69 tuổi và 70 đến 79 tuổi đối với bệnh nhân thay van 2 lá. Tổng cộng có 9942 bệnh nhân thay van ĐMC và 15.503 bệnh nhân thay van 2 lá được đưa vào nghiên cứu. Nhóm nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ dùng van sinh học tăng rõ rệt từ năm 1996 đến năm 2013: từ 11,5% lên 51,6% đối với phẫu thuật thay van ĐMC và từ 16,8% lên 53,7% đối với phẫu thuật thay van 2 lá. Ở bệnh nhân được thay van ĐMC, dùng van sinh học có liên quan với tăng có ý nghĩa tử vong sau 15 năm so với dùng van cơ học trong nhóm tuổi 45-54 (bảng 5). Ở bệnh nhân được thay van 2 lá, dùng van sinh học có liên quan với tăng có ý nghĩa tử vong sau 15 năm so với dùng van cơ học trong nhóm tuổi 40-49 và 50-59 (bảng 6). Tần suất mổ lại ở bệnh nhân được thay van sinh học (cả vị trí van ĐMC lẫn vị trí van 2 lá) cao hơn có ý nghĩa so với ở bệnh nhân được thay van cơ học, đặc biệt ở những bệnh nhân nhóm tuổi trẻ hơn. Bù lại, tần suất chảy máu ở bệnh nhân được thay van sinh học thấp hơn có ý nghĩa so với ở bệnh nhân được thay van cơ học. Tần suất đột quị ở bệnh nhân được thay van ĐMC sinh học thấp hơn so với ở bệnh nhân được thay van ĐMC cơ học trong nhóm tuổi 45-54. Tần suất đột quị ở bệnh nhân được thay van 2 lá sinh học thấp hơn so với ở bệnh nhân được thay van 2 lá cơ học trong nhóm tuổi 50-69.

  Từ kết quả nghiên cứu này, có thể rút ra kết luận là nên ưu tiên chọn van cơ học cho bệnh nhân trẻ hơn (dưới 55 tuổi đối với phẫu thuật thay van ĐMC và dưới 70 tuổi đối với phẫu thuật thay van 2 lá) nhằm kéo dài tuổi thọ và giảm nguy cơ mổ lại. Cái giá phải trả khi dùng van cơ học là nguy cơ chảy máu cao hơn và nguy cơ đột quị cao hơn trong một số nhóm tuổi.

Bảng 5: Khác biệt về tử vong giữa bệnh nhân được thay van ĐMC sinh học và cơ học.

Biến	Bệnh nhân tuổi 45-54			Bệnh nhân tuổi 55-64
	Van sinh học	Van cơ học	P	Van sinh học	Van cơ học	P
Tử vong sau 15 năm (%)	30,6	26,4	0,03	36,1	32,1	0,60
HR hiệu chỉnh (KTC 95%)	1,28   (1,08-1,53)	Reference	0,005	1,11   (0,98-1,25)	Reference	0,12

 

Bảng 6: Khác biệt về tử vong giữa bệnh nhân được thay van 2 lá sinh học và cơ học.

Biến	Bệnh nhân tuổi 40-49			Bệnh nhân tuổi 50-69			Bệnh nhân tuổi 70-79
	Van sinh học	Van cơ học	P	Van sinh học	Van cơ học	P	Van sinh học	Van cơ học	P
Tử vong sau 15 năm (%)	44,1	27,1	<0,001	50,0	45,3	0,01	78,3	77,3	0,97
HR hiệu chỉnh (KTC 95%)	1,86 (1,45-2,38)	Ref	<0,001	1,17 (1,07-1,28)	Ref	<0,001	1,01 (0,94-1,08)	Ref	0,86

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1)    2017 Guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2017; DOI:10.1016/j.jacc.2017.11.004.
2)    Muntner P, Carey RM, Gidding S, et al. Potential US population impact of the 2017 American College of Cardiology/American Heart Association High Blood Pressure Guideline. J Am Coll Cardiol 2017; DOI:10.1016/j.jacc.2017.10.073.
3)    Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the management of heart failure: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. J Am Coll Cardiol 2017;Apr 28:[Epub ahead of print].
4)    McMurray JJV, Packer M, Desai AS, et al, for the PARADIGM-HF Investigators and Committees. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014;371:993-1004.
5)    Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al, for the FOURIER Steering Committee and Investigators. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Enlg J Med 2017;376:1713-1722.
6)    Giugliano RP, Perdersen TR, Keech AC, et al, for the FOURIER Steering Committee and Investigators. ESC 2017 Clinical Trial Update I. August 28 2017.
7)    Ridker PM, Everett BM, Thuren T, et al, for the CANTOS Trial Group. Antiinflammatory therapy with canakinumab for atherosclerotic disease. N Engl J Med 2017;377:1119-1131.
8)    Ridker PM. Antiinflammatory therapy with canakinumab for atherosclerotic disease. ESC 2017 Clinical Trial Update I. August 28 2017.
9)    Mega JL, Braunwald E, Wiviott SD, et al, for the ATLAS ACS 2-TIMI 51 Investigators. N Engl J Med 2012;366:9-19.
10)    Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, et al, for the COMPASS Investigators. Rivaroxaban with or without aspirin in stable cardiovascular disease. N Engl J Med 2017;377:1319-1330.
11)    Zinman B, Wanner C, Lachin JM, for the EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015;373:2117-2128.
12)    Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, et al, for the CANVAS Program Collaborative Group. Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes. N Engl J Med 2017;377:644-657.
13)    Windecker S, Kohl P, Alfonso F, et al. 2014 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization. Eur J Cardiothorac Surg 2014;46:517-592.
14)    Al-Lamee R, Thompson D, Dehbi HM, et al, on behalf of the ORBITA Investigators. Percutaneous coronary intervention in stable angina (ORBITA): a double-blind, randomised controlled trial. Lancet. Published November 2, 2017.
15)    Thiele H, Akin I, Fuernau G, et al, for the CULPRIT-SHOCK Investigators. PCI strategies in patients with acute myocardial infarction and cardiogenic shock. N Engl J Med 2017;377:2419-2432.
16)    Reardon MJ, Van Mieghem NM, Popma JJ, et al, for the SURTAVI Investigators. Surgical or transcatheter aortic-valve replacement in intermediate-risk patients. N Engl J Med 2017;376:1321-1331.
17)    Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2017 AHA/ACC focused update on the 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2017;70:252-289.
18)    Goldstone AB, Chiu P, Baiocchi M, et al. Mechanical or biologic prostheses for aortic-valve and mitral-valve replacement. N Engl J Med 2017;377:1847-1857.