nội khoa tim mạch

Điểm lại 10 sự kiện đáng lưu ý năm 2017 trong Tim mạch học

Tim mạch học là một lĩnh vực đang phát triển mạnh với nhiều thông tin mới xuất hiện liên tục. Trong năm 2017, y giới đã chứng kiến hàng loạt kết quả nghiên cứu lâm sàng mới về tim mạch học được công bố cũng như nhiều hướng dẫn điều trị do các hội/tổ chức chuyên khoa đưa ra.

TS HỒ HUỲNH QUANG TRÍ

Viện Tim TP.HCM

Bài báo dưới đây đề cập đến 10 hướng dẫn và nghiên cứu mà theo ý kiến riêng của người viết chọn lọc, là những sự kiện đáng lưu ý nhất năm 2017 do có tiềm năng ảnh hưởng quan trọng đối với thực hành tim mạch học.

1- Hướng dẫn 2017 của Mỹ về phòng ngừa, phát hiện, đánh giá và xử trí tăng huyết áp ở người trưởng thành:

Hướng dẫn này do Trường Môn Tim và Hiệp hội Tim Hoa Kỳ cùng với một số hội/tổ chức có liên quan đưa ra trong tháng 11/2017, có nhiều thay đổi căn bản so với các hướng dẫn điều trị tăng huyết áp trước đây [1]. Ngưỡng huyết áp dùng để định nghĩa tăng huyết áp không còn là 140/90 mm Hg mà là 130/80 mm Hg. Có 3 loại (category) huyết áp ở người trưởng thành là huyết áp bình thường (normal blood pressure), huyết áp tăng (elevated blood pressure) và tăng huyết áp (hypertension). Tăng huyết áp được phân thành 2 giai đoạn (stage) là 1 và 2. Bảng 1 so sánh phân loại huyết áp theo JNC 7 (2003) và theo hướng dẫn 2017. Hướng dẫn 2017 đặc biệt chú trọng đến việc phát hiện tăng huyết áp áo choàng trắng lẫn tăng huyết áp ẩn giấu ở người chưa dùng thuốc và việc tầm soát tăng huyết áp thứ phát. Về điều trị, hướng dẫn 2017 khuyến cáo dùng thuốc kết hợp với thay đổi lối sống cho tất cả bệnh nhân tăng huyết áp giai đoạn 2 và cho những bệnh nhân tăng huyết áp giai đoạn 1 có bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch trên lâm sàng hoặc có nguy cơ tim mạch 10 năm ≥10% (nguy cơ tim mạch 10 năm được ước tính theo Pooled Cohort Equations do Trường Môn Tim và Hiệp hội Tim Hoa Kỳ đưa ra năm 2013). Mục tiêu huyết áp cần đạt là <130/80 mm Hg (thay vì <140/90 mm Hg như trước đây).

Bảng 1: So sánh phân loại huyết áp (mm Hg) theo JNC 7 và hướng dẫn 2017.

HA tâm thu		HA tâm trương	JNC 7	Hướng dẫn 2017
<120	và	<80	HA bình thường	HA bình thường
120-129	và	80-89	Tiền tăng HA	HA tăng
130-139	hoặc	80-89	Tiền tăng HA	Tăng HA giai đoạn 1
140-159	hoặc	90-99	Tăng HA giai đoạn 1	Tăng HA giai đoạn 2
≥160	hoặc	≥100	Tăng HA giai đoạn 2	Tăng HA giai đoạn 2

Một nhóm nhà nghiên cứu Mỹ đã phân tích số liệu điều tra toàn quốc NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) 2011-2014 (n = 9623) để đánh giá ảnh hưởng của việc áp dụng hướng dẫn 2017 trên dân số Hoa Kỳ [2]. Kết quả phân tích cho thấy nếu áp dụng hướng dẫn 2017, tần suất lưu hành tăng huyết áp trong dân số người trưởng thành Hoa Kỳ là 45,6% (so với 31,9% nếu dựa vào JNC 7), tỉ lệ phải dùng thuốc điều trị tăng huyết áp là 36,2% (so với 34,3% nếu dựa vào JNC 7) và trong số những người Mỹ trưởng thành đang dùng thuốc điều trị tăng huyết áp có 53,4% có huyết áp cao hơn mục tiêu cần đạt nên phải tăng liều thuốc hoặc phối hợp thêm thuốc (so với 39% nếu dựa vào JNC 7). Ước tính chung có 103,3 triệu người Mỹ trưởng thành bị tăng huyết áp theo hướng dẫn 2017, trong đó 81,9 triệu người phải dùng thuốc điều trị tăng huyết áp [2].

2- Hướng dẫn cập nhật có trọng điểm 2017 của Mỹ về xử trí suy tim:

Hướng dẫn do Trường Môn Tim, Hiệp hội Tim và Hội Suy tim Hoa Kỳ đưa ra năm 2017 có một phần riêng về các chỉ điểm sinh học trong suy tim [3]. Phần này có những khuyến cáo chính sau đây: (1) Ở bệnh nhân có nguy cơ cao mắc suy tim, việc tầm soát bằng BNP hoặc NT-proBNP kèm với chăm sóc nội khoa tối ưu có thể hữu ích trong việc ngăn ngừa sự xuất hiện rối loạn chức năng (tâm thu hoặc tâm trương) của thất trái hoặc suy tim mới mắc (class IIa); (2) Ở bệnh nhân đến khám vì khó thở, đo BNP hoặc NT-proBNP là hữu ích nhằm chẩn đoán hoặc loại trừ suy tim (class I); (3) Đo BNP hoặc NT-proBNP là hữu ích nhằm xác định tiên lượng hoặc mức độ nặng của bệnh trong suy tim mạn (class I); (4) Đo BNP hoặc NT-proBNP và troponin tim lúc nhập viện là hữu ích nhằm xác định tiên lượng trong suy tim cấp mất bù (class I); (5) Ở bệnh nhân nhập viện vì suy tim, đo BNP hoặc NT-proBNP trước khi xuất viện có thể hữu ích nhằm xác định tiên lượng sau xuất viện (class IIa). Qua những khuyến cáo vừa nêu có thể thấy hướng dẫn 2017 rất coi trọng vai trò của các chỉ điểm sinh học trong chẩn đoán và tiên lượng suy tim.

Về điều trị, hướng dẫn 2017 Mỹ có bổ sung phần cập nhật như sau: Ở những bệnh nhân suy tim tâm thu mạn có triệu chứng NYHA II hoặc III dung nạp được một thuốc ức chế men chuyển hoặc một thuốc chẹn thụ thể angiotensin, việc thay thế các thuốc này bằng sacubitril-valsartan được khuyến cáo nhằm giảm hơn nữa tì lệ bệnh tật và tử vong (khuyến cáo class I) [3]. Sacubitril-valsartan (còn có tên là LCZ696) là một phức hợp muối gồm hai nửa (với tỉ lệ mol 1:1) mà cả hai nửa này đều có hoạt tính. Nửa thứ nhất là sacubitril là một tiền chất, sau khi được uống vào cơ thể sẽ chuyển thành LBQ657 là một chất ức chế neprilysin. Nửa thứ hai là valsartan là một thuốc chẹn thụ thể angiotensin, ngăn chặn tác dụng của angiotensin II trên các thụ thể AT₁. Lợi ích của sacubitril-valsartan trong điều trị suy tim tâm thu mạn đã được chứng minh một cách rất thuyết phục trong thử nghiệm lâm sàng PARADIGM-HF [4]. Hướng dẫn 2017 cũng lần đầu tiên công nhận vị trí của ivabradine trong điều trị suy tim mạn với chỉ định như sau: Ivabradine có thể có lợi trong việc giảm nhập viện vì suy tim ở những bệnh nhân suy tim tâm thu (EF ≤35%) mạn ổn định có triệu chứng (NYHA II-III) đang được điều trị nội khoa tối ưu, bao gồm một thuốc chẹn bêta dùng với liều tối đa dung nạp được, và có nhịp xoang với tần số tim lúc nghỉ ≥70/phút (class IIa) [3].

3- Lợi ích và tính an toàn của việc hạ LDL-C xuống rất thấp:

Evolocumab là một kháng thể đơn dòng có tác dụng ức chế PCSK9 (proprotein convertase subtilisin-kexin type 9) và hạ LDL-C mạnh. Trong thử nghiệm lâm sàng FOURIER, 27.564 người có bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch (tiền sử nhồi máu cơ tim, đột quị hoặc bệnh động mạch ngoại vi) có LDL-C ≥70 mg/dl và đang dùng statin được phân ngẫu nhiên cho dùng evolocumab (140 mg tiêm dưới da mỗi 2 tuần hoặc 420 mg tiêm dưới da mỗi tháng) hoặc placebo [5]. Tiêu chí đánh giá (TCĐG) chính là phối hợp các biến cố nhồi máu cơ tim (NMCT), đột quị, nhập viện vì đau thắt ngực không ổn định và tái tưới máu mạch vành. Kết quả FOURIER cho thấy sau 48 tuần điều trị, LDL-C của nhóm evolocumab giảm 59% (P < 0,001) so với của nhóm placebo, từ mức 92 mg/dl xuống còn 30 mg/dl. Sau thời gian theo dõi trung vị 2,2 năm, các nhà nghiên cứu nhận thấy evolocumab giảm có ý nghĩa các biến cố thuộc TCĐG chính so với placebo: 9,8% so với 11,3%; HR 0,85 (KTC 95% 0,79 đến 0,92; P < 0,001). Lợi ích của evolocumab được thể hiện cả ở phân nhóm có tứ phân vị của LDL-C khởi điểm thấp nhất (trung vị 74 mg/dl). Tần suất các biến cố ngoại ý của 2 nhóm evolocumab và placebo không khác biệt.

Tại Hội nghị khoa học thường niên của Hội Tim Châu Âu tổ chức tại Barcelona (26-30/8/2017), các tác giả FOURIER đã báo cáo kết quả phân tích bổ sung số liệu của nghiên cứu này [6]. Kết quả phân tích cho thấy có mối tương quan tuyến tính rõ rệt giữa mức LDL-C đạt được sau 4 tuần với nguy cơ bị các biến cố thuộc TCĐG chính và nếu lấy phân nhóm có LDL-C đạt được sau 4 tuần ≥100 mg/dl làm chuẩn so sánh thì phân nhóm có LDL-C đạt được sau 4 tuần <20 mg/dl có nguy cơ thấp hơn 24% (KTC 95% 10% đến 36%). Đặc biệt, các tác giả FOURIER còn báo cáo kết quả phân tích trên 504 bệnh nhân dùng evolocumab có LDL-C sau 4 tuần đạt mức rất thấp (<10 mg/dl): So với những bệnh nhân có LDL-C đạt được sau 4 tuần ≥100 mg/dl, những người này có nguy cơ bị các biến cố thuộc TCĐG chính thấp hơn 31% (P = 0,03) và tần suất các biến cố ngoại ý tương đương.

Kết quả nghiên cứu FOURIER đã xác nhận lợi ích và tính an toàn của việc hạ LDL-C xuống rất thấp ở những người có bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch.

4- Liệu pháp kháng viêm ở người có tiền sử nhồi máu cơ tim:

Interleukin-1βlà một cytokine có vị trí trung tâm trong phản ứng viêm, theo đường tín hiệu interleukin-6. Canakinumab là một kháng thể đơn dòng người có tác dụng ức chế interleukin-1βvà được dùng điều trị một số bệnh viêm (bao gồm viêm khớp dạng thấp). Vì viêm đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh của huyết khối xơ vữa, các nhà nghiên cứu đặt ra câu hỏi là liệu canakinumab có ngăn ngừa được các biến cố tim mạch nặng ở người có huyết khối xơ vữa rõ rệt trên lâm sàng, cụ thể là người có tiền sử NMCT hay không.

Nghiên cứu CANTOS được thiết kế nhằm trả lời cho câu hỏi này [7]. CANTOS là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên mù đôi trên 10.061 bệnh nhân có tiền sử NMCT và hsCRP ≥2 mg/l. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên cho dùng canakinumab (50 mg, 150 mg hoặc 300 mg tiêm dưới da mỗi 3 tháng) hoặc placebo. TCĐG chính là phối hợp các biến cố NMCT không chết, đột quị không chết hoặc chết do nguyên nhân tim mạch. Sau thời gian theo dõi trung vị 3,7 năm, nhóm nghiên cứu báo cáo tần suất các biến cố ở 2 nhóm canakinumab 150 mg và 300 mg thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm placebo (bảng 2). Canakinumab 150 mg còn giảm có ý nghĩa (17%; P = 0,005) phối hợp các biến cố thuộc TCĐG chính cộng với tái tưới máu khẩn vì đau thắt ngực không ổn định. Tại Hội nghị khoa học thường niên 2017 của Hội Tim Châu Âu, nhóm tác giả CANTOS đã báo cáo kết quả phân tích bổ sung số liệu của nghiên cứu này: Canakinumab liều 300 mg giảm 51% (P = 0,0009) nguy cơ chết do ung thư nói chung, giảm 67% (P = 0,00008) nguy cơ mắc ung thư phổi và 77% (P = 0,0002) nguy cơ chết do ung thư phổi [8]. Kết quả CANTOS rất đáng lưu ý vì lần đầu tiên có một liệu pháp hữu ích trong cả huyết khối xơ vữa lẫn ung thư là 2 đại dịch của nhân loại hiện nay.

Bảng 2:Tần suất NMCT không chết, đột quị không chết hoặc chết do nguyên nhân tim mạch trong nghiên cứu CANTOS.

	Placebo	Canakinumab TDD mỗi 3 tháng
	Placebo	50 mg ( n = 2170)	150 mg (n = 2284)	300 mg (n = 2263)
Tần suất (/100 bệnh nhân-năm)	4,5	4,1	3,9	3,9
HR	1,0	0,93	0,85	0,86
KTC 95%	(referent)	0,80-1,07	0,74-0,98	0,75-0,99
P	(referent)	0,30	0,021	0,031

5- Liệu pháp ức chế Xa trong phòng ngừa thứ phát bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch:

Nghiên cứu ATLAS ACS2-TIMI 51 công bố năm 2012 cho thấy ở người mới bị hội chứng mạch vành cấp, thuốc ức chế Xa rivaroxaban trên nền kháng tiểu cầu kép (aspirin + clopidogrel) giảm 16% (P = 0,008) các biến cố tim mạch nặng [9]. Từ kết quả thuận lợi này, các nhà nghiên cứu đặt ra câu hỏi: “Ở người bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch ổn định, rivaroxaban đơn trị hoặc phối hợp aspirin có giảm biến cố tim mạch nặng nhiều hơn aspirin đơn trị?”. Nghiên cứu COMPASS được thiết kế nhằm trả lời cho câu hỏi này [10]. COMPASS là một thử nghiệm lâm sàngphân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi, đa quốc gia với đối tượng là 27.395 người có bệnh mạch vành ổn định và/hoặc bệnh động mạch ngoại vi ổn định (Loại trừ: nguy cơ chảy máu cao, đột quị dưới 1 tháng, tiền sử đột quị dạng xuất huyết hoặc dạng lỗ khuyết, suy tim nặng với EF <30% hoặc triệu chứng NYHA III-IV, eGFR <15 ml/min, phải dùng thuốc kháng tiểu cầu kép hoặc thuốc chống đông uống). Bệnh nhân được phân cho dùng phối hợp rivaroxaban (2,5 mg x 2/ngày) + aspirin (100 mg/ngày) hoặc rivaroxaban đơn trị (5 mg x 2/ngày) hoặc aspirin đơn trị (100 mg/ngày). TCĐG chính là phối hợp các biến cố chết do nguyên nhân tim mạch, đột quị hoặc NMCT. Sau thời gian theo dõi trung bình 23 tháng, nhóm nghiên cứu nhận thấy phối hợp rivaroxaban + aspirin giảm có ý nghĩa các biến cố thuộc TCĐG chính và tử vong do mọi nguyên nhân so với aspirin đơn trị (bảng 3). Phối hợp rivaroxaban + aspirin có tăng chảy máu nặng so với aspirin đơn trị nhưng không tăng chảy máu gây chết và chảy máu nội sọ (bảng 4). COMPASS mở ra triển vọng mới trong điều trị chống huyết khối xơ vữa bằng phối hợp một thuốc chống Xa với một thuốc kháng tiểu cầu.

Bảng 3:So sánh hiệu quả của các chiến lược điều trị trong COMPASS.

	R + A	R	A	R + A so với A		R so với A
	N = 9152	N = 9117	N = 9126	HR (95% CI)	P	HR (95% CI)	P
Tử vong tim mạch, đột quị, NMCT	379 (4,1%)	448 (4,9%)	496 (5,4%)	0,76 (0,66-0,86)	<0,0001	0,90 (0,79-1,03)	0,12
Tử vong do mọi nguyên nhân	313 (3,4%)	366 (4,0%)	378 (4,1%)	0,82 (0,71-0,96)	0,01	0,97 (0,84-1,12)	0,67

Ghi chú:R = rivaroxaban; A = aspirin.

Bảng 4:So sánh tính an toàn của các chiến lược điều trị trong COMPASS.

	R + A	R	A	R + A so với A		R so với A
	N = 9152	N = 9117	N = 9126	HR (95% CI)	P	HR (95% CI)	P
Chảy máu nặng	288 (3,1%)	255 (2,8%)	170 (1,9%)	1,70 (1,40-2,05)	<0,0001	1,51 (1,25-1,84)	<0,01
Chảy máu gây chết	15 (0,2%)	14 (0,2%)	10 (0,1%)	1,49 (0,67-3,33)	0,32	1,40 (0,62-3,15)	0,41
Chảy máu nội sọ không chết	21 (0,2%)	32 (0,4%)	19 (0,2%)	1,10 (0,59-2,04)	0,77	1,69 (0,96-2,98)	0,07

Ghi chú:R = rivaroxaban; A = aspirin.

6- Bảo vệ tim mạch cho bệnh nhân đái tháo đường týp 2 với thuốc ức chế SGLT2:

Nghiên cứu EMPA-REG OUTCOME công bố năm 2015 cho thấy thuốc ức chế SGLT2 empagliflozin giảm 14% (P = 0,04) các biến cố tim mạch nặng, 32% (P <0,001) tử vong do mọi nguyên nhân và 35% (P = 0,002) nhập viện vì suy tim ở bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) týp 2 có bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch [11]. Đến năm 2017 lại có nghiên cứu CANVAS được công bố, cho thấy một thuốc ức chế SGLT2 khác là canagliflozin cũng mang lại lợi ích cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có nguy cơ tim mạch cao [12]. CANVAS là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi, đa quốc gia trên đối tượng là 10.142 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có nguy cơ tim mạch cao (65,6% có tiền sử bệnh tim mạch). Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên cho dùng canagliflozin (100 mg/ngày hoặc 300 mg/ngày) hoặc placebo. Sau thời gian theo dõi trung bình 188 tuần, các tác giả CANVAS ghi nhận điều trị bằng canagliflozin giảm 14% (P = 0,02) nguy cơ chết do nguyên nhân tim mạch, NMCT không chết hoặc đột quị không chết và giảm 33% (P < 0,05) nguy cơ nhập viện vì suy tim [12].

Kết quả thuận lợi của EMPA-REG OUTCOME và CANVAS làm liên tưởng đến một “hiệu lực chung” (class effect) của nhóm ức chế SGLT2 trong bảo vệ tim mạch cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2 nguy cơ cao. Tuy nhiên cần lưu ý là trong CANVAS canagliflozin không giảm tử vong do mọi nguyên nhân và còn làm tăng có ý nghĩa nguy cơ đoạn chi dưới và nguy cơ gãy xương (Trong EMPA-REG OUTCOME tần suất các biến cố ngoại ý này không tăng ở bệnh nhân dùng empagliflozin).

7- Lợi ích của can thiệp mạch vành qua da trong đau thắt ngực ổn định: Nghiên cứu ORBITA:

Mục tiêu chính của can thiệp mạch vành qua da trong đau thắt ngực ổn định là cải thiện triệu chứng. Theo hướng dẫn của các hội chuyên khoa, can thiệp mạch vành qua da được chỉ định khi bệnh nhân vẫn còn triệu chứng dù đã được điều trị nội khoa đầy đủ [13]. Tuy nhiên cho đến gần đây chưa có chứng cứ về hiệu quả của can thiệp mạch vành qua da trong đau thắt ngực ổn định từ một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi.

ORBITA là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi trên bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có hẹp nặng (≥70%) một động mạch vành [14]. Sau khi được chọn vào nghiên cứu, bệnh nhân được điều trị nội khoa tối ưu trong 6 tuần, sau đó được đánh giá bằng nghiệm pháp gắng sức và bằng các bảng câu hỏi triệu chứng (Seattle Angina Questionnaire – SAQ và EuroQol 5 dimensions – EQ-5D-5L). Tất cả bệnh nhân được đưa vào phòng thông tim, được gây mê nhẹ, chụp mạch vành, đo FFR và iFR, sau đó được phân ngẫu nhiên vào nhóm can thiệp mạch vành qua da (tất cả đều được đặt stent phủ thuốc) hoặc nhóm chứng (gây mê nhẹ được duy trì ít nhất 15 phút, các ca-tê-te động mạch vành được rút ra mà không thực hiện bất cứ một thủ thuật can thiệp nào). 6 tuần sau bệnh nhân được đánh giá lại bằng nghiệm pháp gắng sức và các bảng câu hỏi triệu chứng. TCĐG chính là khác biệt về mức tăng thời gian gắng sức giữa 2 nhóm. Từ 230 bệnh nhân được chọn ban đầu, có 200 người được đưa vào giai đoạn phân ngẫu nhiên (105 người được can thiệp mạch vành qua da và 95 người nhóm chứng). Kết quả ORBITA cho thấy không có khác biệt có ý nghĩa về mức tăng thời gian gắng sức giữa 2 nhóm (hiệu số nhóm can thiệp trừ cho nhóm chứng là 16,6 giây, KTC 95% -8,9 đến 42,0 giây, p = 0,2). Các thay đổi điểm SAQ và EQ-5D-5L của 2 nhóm cũng không khác biệt. Nhóm tác giả ORBITA kết luận là ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có hẹp nặng một động mạch vành được điều trị nội khoa đầy đủ, can thiệp mạch vành qua da không tăng thời gian gắng sức và cũng không cải thiện triệu chứng nhiều hơn so với thủ thuật “giả”. Nghiên cứu này chứng minh tầm quan trọng của hiệu ứng placebo trong y khoa và sự cần thiết của việc dùng không chỉ “giả” dược mà còn cả thủ thuật “giả” để xác định lợi ích của một liệu pháp.

8- Can thiệp mạch vành qua da trong nhồi máu cơ tim cấp có biến chứng sốc tim: Nghiên cứu CULPRIT-SHOCK:

Ở bệnh nhân NMCT cấp có biến chứng sốc tim, tái thông sớm động mạch vành thủ phạm giúp cải thiện tiên lượng của bệnh nhân. Tuy nhiên đa số bệnh nhân sốc tim có tổn thương nhiều động mạch vành và việc có nên can thiệp các động mạch vành không thủ phạm hay không vẫn còn là điều tranh cãi. CULPRIT-SHOCK là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên, nhãn mở trên 706 bệnh nhân NMCT cấp biến chứng sốc tim có tổn thương nhiều động mạch vành [15]. Bệnh nhân được phân vào một trong 2 nhóm: nhóm chỉ can thiệp động mạch vành thủ phạm (với lựa chọn là can thiệp các tổn thương không thủ phạm sau đó) hoặc nhóm can thiệp ngay trên tất cả các động mạch vành có hẹp ≥70% đường kính (kể cả các chỗ tắc hoàn toàn mạn tính). TCĐG chính là phối hợp các biến cố chết hoặc suy thận nặng phải điều trị thay thế thận trong vòng 30 ngày sau khi phân nhóm ngẫu nhiên. Kết quả CULPRIT-SHOCK cho thấy so với nhóm can thiệp ngay trên tất cả các động mạch vành có hẹp đáng kể, nhóm chỉ can thiệp động mạch vành thủ phạm có tần suất các biến cố thuộc TCĐG chính thấp hơn có ý nghĩa (45,9% so với 55,4%; RR 0,83; P = 0,01) và đặc biệt là tử vong thấp hơn có ý nghĩa (RR 0,84; P = 0,03). Ở nhóm chỉ can thiệp động mạch vành thủ phạm, lượng thuốc cản quang được dùng ít hơn và thời gian thủ thuật ngắn hơn. Điều này có thể phần nào giải thích kết quả của CULPRIT-SHOCK. Kết luận về mặt thực hành rút ra từ nghiên cứu này như sau: Ở bệnh nhân NMCT cấp biến chứng sốc tim có tổn thương nhiều động mạch vành, cần can thiệp ngay động mạch vành thủ phạm trong thì đầu. Đối với các tổn thương không thủ phạm, nên cá thể hóa cách tiếp cận: Chỉ xem xét can thiệp nếu thủ thuật dễ làm, không mất thêm nhiều thời gian.

9- Thay van động mạch chủ qua ca-tê-te ở bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật trung gian: Nghiên cứu SURTAVI:

Thay van động mạch chủ (ĐMC) qua ca-tê-te được xem là một giải pháp thay thế chấp nhận được cho phẫu thuật thay van ĐMC ở người bệnh hẹp van ĐMC nặng có nguy cơ phẫu thuật cao. Đối với người bệnh hẹp van ĐMC nặng có nguy cơ phẫu thuật trung gian, cho đến gần đây chưa có dữ liệu so sánh kết quả của 2 biện pháp can thiệp này. Nghiên cứu SURTAVI là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên được thiết kế nhằm so sánh kết cục lâm sàng của thay van ĐMC qua ca-tê-te và phẫu thuật thay van ĐMC ở người bệnh hẹp van ĐMC nặng (diện tích lỗ van <0,6 cm²/m² và độ chênh áp trung bình qua van >40 mm Hg lúc nghỉ hoặc khi truyền dobutamin ở bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái <55%) có nguy cơ phẫu thuật trung gian (xác suất tử vong trong 30 ngày theo thang điểm STS-PROM từ 3% đến 15%) [16]. TCĐG chính là tử vong do mọi nguyên nhân hoặc đột quị gây tàn phế sau 24 tháng. Tổng cộng 1660 bệnh nhân (tuổi trung bình 79,8 ± 6,2) được phân ngẫu nhiên vào nhóm thay van qua ca-tê-te hoặc nhóm phẫu thuật. Kết quả SURTAVI cho thấy tần suất các biến cố thuộc TCĐG chính là 12,6% ở nhóm thay van qua ca-tê-te và 14,0% ở nhóm phẫu thuật (khác biệt không có ý nghĩa thống kê). Tỉ lệ tổn thương thận cấp, rung nhĩ và truyền máu ở nhóm phẫu thuật cao hơn, bù lại tỉ lệ hở van ĐMC tồn lưu và phải đặt máy tạo nhịp tim ở nhóm thay van qua ca-tê-te cao hơn (25,9% bệnh nhân nhóm thay van qua ca-tê-te và 6,6% bệnh nhân nhóm phẫu thuật phải đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn). Khảo sát bằng siêu âm tim sau 2 năm cho thấy so với bệnh nhân nhóm phẫu thuật, bệnh nhân nhóm thay van qua ca-tê-te có độ chênh áp trung bình qua van thấp hơn (7,8 mm Hg so với 11,8 mm Hg) và diện tích lỗ van ĐMC nhân tạo lớn hơn (2,2 cm² so với 1,7 cm²). Không có trường hợp nào bị thoái hóa cấu trúc van sau 24 tháng.

Từ kết quả SURTAVI có thể rút ra kết luận là ở bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng có nguy cơ phẫu thuật trung gian, thay van ĐMC qua ca-tê-te là một giải pháp thay thế không thua kém phẫu thuật thay van ĐMC (dĩ nhiên là thủ thuật phải được thực hiện tại một Trung tâm có nhiều kinh nghiệm). Mỗi biện pháp can thiệp có thể có những biến chứng riêng.

10- So sánh van nhân tạo cơ học và sinh học ở vị trí van động mạch chủ và van hai lá:

Trong phẫu thuật thay van tim nhân tạo ở vị trí van ĐMC hoặc van 2 lá, các bác sĩ phẫu thuật viên có thể dùng van cơ học hoặc van sinh học. Van cơ học có ưu điểm là thời gian sử dụng dài và nhược điểm là cần điều trị chống đông thường trực (kèm theo đó là nguy cơ huyết khối thuyên tắc và nguy cơ chảy máu). Van sinh học có ưu điểm là chỉ cần điều trị chống đông trong 3 tháng đầu và nhược điểm là thời gian sử dụng có giới hạn. Theo các hướng dẫn hiện hành, van cơ học được khuyến cáo ưu tiên cho người dưới 50 tuổi, van sinh học được khuyến cáo ưu tiên cho người trên 70 tuổi, còn trong khoảng 50 đến 70 tuổi loại van nào cũng dùng được [17]. Tuy nhiên các hướng dẫn này đặt cơ sở trên những nghiên cứu có cỡ mẫu nhỏ và sử dụng những kiểu van nhân tạo cũ hiện đã không còn lưu hành.

Một nhóm nhà nghiên cứu thuộc Đại học Stanford đã phân tích dữ liệu của những bệnh nhân được thay van ĐMC hoặc thay van 2 lá tại 142 bệnh viện thuộc bang California (Hoa Kỳ) từ 1/1/1996 đến 31/12/2013 nhằm đánh giá ảnh hưởng của loại van (cơ học hay sinh học) trên tử vong và tần suất đột quị, chảy máu và mổ lại [18]. Bệnh nhân được phân tầng theo nhóm tuổi:45 đến 54 tuổi và 55 đến 64 tuổi đối với bệnh nhân thay van ĐMC; 40 đến 49 tuổi, 50 đến 69 tuổi và 70 đến 79 tuổi đối với bệnh nhân thay van 2 lá. Tổng cộng có 9942 bệnh nhân thay van ĐMC và 15.503 bệnh nhân thay van 2 lá được đưa vào nghiên cứu. Nhóm nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ dùng van sinh học tăng rõ rệt từ năm 1996 đến năm 2013: từ 11,5% lên 51,6% đối với phẫu thuật thay van ĐMC và từ 16,8% lên 53,7% đối với phẫu thuật thay van 2 lá. Ở bệnh nhân được thay van ĐMC, dùng van sinh học có liên quan với tăng có ý nghĩa tử vong sau 15 năm so với dùng van cơ học trong nhóm tuổi 45-54 (bảng 5). Ở bệnh nhân được thay van 2 lá, dùng van sinh học có liên quan với tăng có ý nghĩa tử vong sau 15 năm so với dùng van cơ học trong nhóm tuổi 40-49 và 50-59 (bảng 6). Tần suất mổ lại ở bệnh nhân được thay van sinh học (cả vị trí van ĐMC lẫn vị trí van 2 lá) cao hơn có ý nghĩa so với ở bệnh nhân được thay van cơ học, đặc biệt ở những bệnh nhân nhóm tuổi trẻ hơn. Bù lại, tần suất chảy máu ở bệnh nhân được thay van sinh học thấp hơn có ý nghĩa so với ở bệnh nhân được thay van cơ học. Tần suất đột quị ở bệnh nhân được thay van ĐMC sinh học thấp hơn so với ở bệnh nhân được thay van ĐMC cơ học trong nhóm tuổi 45-54. Tần suất đột quị ở bệnh nhân được thay van 2 lá sinh học thấp hơn so với ở bệnh nhân được thay van 2 lá cơ học trong nhóm tuổi 50-69.

Từ kết quả nghiên cứu này, có thể rút ra kết luận là nên ưu tiên chọn van cơ học cho bệnh nhân trẻ hơn (dưới 55 tuổi đối với phẫu thuật thay van ĐMC và dưới 70 tuổi đối với phẫu thuật thay van 2 lá) nhằm kéo dài tuổi thọ và giảm nguy cơ mổ lại. Cái giá phải trả khi dùng van cơ học là nguy cơ chảy máu cao hơn và nguy cơ đột quị cao hơn trong một số nhóm tuổi.

Bảng 5: Khác biệt về tử vong giữa bệnh nhân được thay van ĐMC sinh học và cơ học.

Biến	Bệnh nhân tuổi 45-54			Bệnh nhân tuổi 55-64
Biến	Van sinh học	Van cơ học	P	Van sinh học	Van cơ học	P
Tử vong sau 15 năm (%)	30,6	26,4	0,03	36,1	32,1	0,60
HR hiệu chỉnh (KTC 95%)	1,28 (1,08-1,53)	Reference	0,005	1,11 (0,98-1,25)	Reference	0,12

Bảng 6: Khác biệt về tử vong giữa bệnh nhân được thay van 2 lá sinh học và cơ học.

Biến	Bệnh nhân tuổi 40-49			Bệnh nhân tuổi 50-69			Bệnh nhân tuổi 70-79
Biến	Van sinh học	Van cơ học	P	Van sinh học	Van cơ học	P	Van sinh học	Van cơ học	P
Tử vong sau 15 năm (%)	44,1	27,1	<0,001	50,0	45,3	0,01	78,3	77,3	0,97
HR hiệu chỉnh (KTC 95%)	1,86 (1,45-2,38)	Ref	<0,001	1,17 (1,07-1,28)	Ref	<0,001	1,01 (0,94-1,08)	Ref	0,86

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1)   2017 Guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2017; DOI:10.1016/j.jacc.2017.11.004.
2)   Muntner P, Carey RM, Gidding S, et al. Potential US population impact of the 2017 American College of Cardiology/American Heart Association High Blood Pressure Guideline. J Am Coll Cardiol 2017; DOI:10.1016/j.jacc.2017.10.073.
3)   Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the management of heart failure: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. J Am Coll Cardiol 2017;Apr 28:[Epub ahead of print].
4)   McMurray JJV, Packer M, Desai AS, et al, for the PARADIGM-HF Investigators and Committees. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014;371:993-1004.
5)   Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al, for the FOURIER Steering Committee and Investigators. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Enlg J Med 2017;376:1713-1722.
6)   Giugliano RP, Perdersen TR, Keech AC, et al, for the FOURIER Steering Committee and Investigators. ESC 2017 Clinical Trial Update I. August 28 2017.
7)   Ridker PM, Everett BM, Thuren T, et al, for the CANTOS Trial Group. Antiinflammatory therapy with canakinumab for atherosclerotic disease. N Engl J Med 2017;377:1119-1131.
8)   Ridker PM. Antiinflammatory therapy with canakinumab for atherosclerotic disease. ESC 2017 Clinical Trial Update I. August 28 2017.
9)   Mega JL, Braunwald E, Wiviott SD, et al, for the ATLAS ACS 2-TIMI 51 Investigators. N Engl J Med 2012;366:9-19.
10)   Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, et al, for the COMPASS Investigators. Rivaroxaban with or without aspirin in stable cardiovascular disease. N Engl J Med 2017;377:1319-1330.
11)   Zinman B, Wanner C, Lachin JM, for the EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015;373:2117-2128.
12)   Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, et al, for the CANVAS Program Collaborative Group. Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes. N Engl J Med 2017;377:644-657.
13)   Windecker S, Kohl P, Alfonso F, et al. 2014 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization. Eur J Cardiothorac Surg 2014;46:517-592.
14)   Al-Lamee R, Thompson D, Dehbi HM, et al, on behalf of the ORBITA Investigators. Percutaneous coronary intervention in stable angina (ORBITA): a double-blind, randomised controlled trial. Lancet. Published November 2, 2017.
15)   Thiele H, Akin I, Fuernau G, et al, for the CULPRIT-SHOCK Investigators. PCI strategies in patients with acute myocardial infarction and cardiogenic shock. N Engl J Med 2017;377:2419-2432.
16)   Reardon MJ, Van Mieghem NM, Popma JJ, et al, for the SURTAVI Investigators. Surgical or transcatheter aortic-valve replacement in intermediate-risk patients. N Engl J Med 2017;376:1321-1331.
17)   Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2017 AHA/ACC focused update on the 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2017;70:252-289.
18)   Goldstone AB, Chiu P, Baiocchi M, et al. Mechanical or biologic prostheses for aortic-valve and mitral-valve replacement. N Engl J Med 2017;377:1847-1857.

nội khoa tim mạch

Thứ Ba, 27 tháng 2, 2018

Điểm lại 10 sự kiện đáng lưu ý năm 2017 trong Tim mạch học

Không có nhận xét nào:

Đăng nhận xét

Bs chuyên khoa II Nội Tim Mạch

Lưu trữ Blog