nội khoa tim mạch: 2015

Thứ Ba, 24 tháng 3, 2015

Uống thuốc buổi tối: Một biện pháp cải thiện việc kiểm soát huyết áp

TS Hồ Huỳnh Quang Trí

Viện Tim TP HCM

GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA HUYẾT ÁP BAN ĐÊM
Theo dõi huyết áp 24 giờ bằng máy đo tự động (Holter huyết áp) được dùng khá phổ biến để chẩn đoán bệnh tăng huyết áp và theo dõi hiệu quả của điều trị tăng huyết áp trong thực hành lâm sàng. Kể từ đầu những năm 2000 nhiều nhà nghiên cứu đã dùng phương pháp này để xác định giá trị tiên lượng tử vong và các biến cố tim mạch nặng của huyết áp trung bình 24 giờ, huyết áp trung bình ban ngày và huyết áp trung bình ban đêm. Một trong những nghiên cứu đầu tiên về giá trị tiên lượng của theo dõi huyết áp 24 giờ bằng máy đo tự động là nghiên cứu Ohasama thực hiện trên 1.542 cư dân vùng Ohasama (Nhật) có tuổi từ 40 trở lên, một tập hợp đã được xác định là đại diện cho dân số chung của Nhật 1. Trong số này có 1.332 người (86%) vừa được đo huyết áp bằng phương pháp thông thường vừa được theo dõi huyết áp 24 giờ bằng máy đo tự động lúc mới vào nghiên cứu, và hình thành nên dân số nghiên cứu. Sau thời gian theo dõi trung bình 10,8 năm (tổng số bệnh nhân-năm theo dõi là 14.370) có 72 người chết do nguyên nhân tim mạch. Phân tích đa biến bằng mô hình hồi qui Cox cho thấy huyết áp trung bình ban đêm dự báo một cách độc lập tử vong tim mạch: Ứng với mỗi mức tăng huyết áp tâm thu trung bình ban đêm 10 mm Hg, nguy cơ chết do nguyên nhân tim mạch tăng 32% (KTC 95% 6-64%) 1.
Năm 2007 Ben-Dov và các cộng sự thuộc Trung tâm Y Khoa Đại học Hadassah-Hebrew (Jerusalem, Israel) công bố kết quả của một nghiên cứu đoàn hệ trên 3.957 người đã được theo dõi huyết áp 24 giờ bằng máy đo tự động trong các năm 1991-2005 2. Những người này có tuổi trung bình 55 ± 16, nữ chiếm tỉ lệ 53%, tỉ lệ tăng huyết áp đang được điều trị là 58% và tỉ lệ đái tháo đường là 9%. Sau thời gian theo dõi trung vị 6,5 năm (tổng số bệnh nhân-năm theo dõi là 27.750) có 303 ca chết. Phân tích đa biến bằng mô hình hồi qui Cox (hiệu chỉnh theo tuổi, giới, có tăng huyết áp hay không và có đái tháo đường hay không) cho thấy tăng huyết áp khi ngủ (≥ 120/70 mm Hg) có giá trị dự báo tử vong cao hơn tăng huyết áp khi thức (≥ 135/85 mm Hg): HR tương ứng là 1,67 (KTC 95% 1,25-2,23) và 1,32 (KTC 95% 0,99-1,76). Các tác giả cũng ghi nhận những người có trũng huyết áp về đêm (huyết áp tâm thu giảm > 10%) có dự hậu tốt nhất. So với những người này, những người không có trũng về đêm (huyếp áp tâm thu giảm 0-9,9%) có nguy cơ tử vong cao hơn 30% và những người có huyết áp tăng về đêm có nguy cơ tử vong cao gấp 2 lần 2.
Năm 2008 Fagard và cộng sự thực hiện một phân tích gộp các số liệu cá nhân của 3.468 bệnh nhân tăng huyết áp tham gia vào 4 nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu tại Châu Âu nhằm mục đích đánh giá trị tiên lượng tử vong và các biến cố tim mạch nặng của huyết áp trung bình ban ngày và huyết áp trung bình ban đêm 3. Các bệnh nhân này có tuổi trung bình 61 ± 13, nam giới chiếm tỉ lệ 45%, tỉ lệ đái tháo đường là 8,4%, hút thuốc lá là 13,7% và có 61% bệnh nhân đã được điều trị bằng thuốc hạ huyết áp vào thời điểm theo dõi huyết áp 24 giờ bằng máy đo tự động. Tổng số bệnh nhân-năm theo dõi là 23.164. Phân tích đa biến bằng mô hình hồi qui Cox cho thấy huyết áp tâm thu trung bình ban đêm dự báo một cách độc lập tử vong và tất cả các biến cố tim mạch nặng, trong khi đó huyết áp tâm thu trung bình ban ngày không thêm được giá trị dự báo gì khi được bổ sung vào mô hình (xem bảng 1) 3.
Nói chung, các nghiên cứu trên những dân số khác nhau, gồm cả người có tăng huyết áp đang được điều trị lẫn người không có tăng huyết áp, đều cho thấy huyết áp tâm thu ban đêm có giá trị dự báo mạnh và độc lập các biến cố tim mạch nặng và tử vong.

Bảng 1: Tỉ số nguy cơ hiệu chỉnh (adjusted hazard ratio) bị chết hoặc bị các biến cố tim mạch nặng tùy theo huyết áp trung bình ban ngày và huyết áp trung bình ban đêm (tỉ số nguy cơ ứng với mỗi mức tăng bằng một độ lệch chuẩn) 3

CƠ SỞ CỦA VIỆC CHO UỐNG THUỐC HẠ HUYẾT ÁP BUỔI TỐI
Ngay từ năm 1997, 2 nhà nghiên cứu Lemmer và Portaluppi đã chứng minh là thời điểm uống các loại thuốc tim mạch (đặc biệt là thuốc hạ huyết áp) có ảnh hưởng đáng kể đến dược động học (hấp thu, phân bố, chuyển hóa và loại thải) và dược lực học của thuốc 4. Ảnh hưởng của thời điểm uống thuốc trên dược động học được giải thích là do những dao động có tính chu kỳ trong ngày của độ pH dịch vị, sự làm trống dạ dày, nhu động ống tiêu hóa, chức năng mật, hoạt tính men gan, lưu lượng máu đến tá tràng và các cơ quan khác của ống tiêu hóa và độ lọc cầu thận 5. Một số nhà nghiên cứu cho rằng thuốc hạ huyết áp uống buổi tối thay vì uống buổi sáng có thể được loại thải chậm hơn và do đó có tác dụng kéo dài hơn 4,6. Ảnh hưởng của thời điểm uống thuốc trên dược lực học được giải thích là do những dao động có tính chu kỳ trong ngày của phân suất thuốc tự do lưu hành, tốc độ các chu trình chuyển hóa và hóa sinh chính, số lượng và định dạng các thụ thể và các đường chuyển tín hiệu trong nhân tế bào 7.
Khi kê toa các thuốc uống một lần/ngày, thầy thuốc thường khuyên bệnh nhân của mình uống vào buổi sáng cho thuận tiện. Lời khuyên này không tính đến ảnh hưởng của thời điểm uống thuốc trong ngày trên dược động học và dược lực học của thuốc. Hơn nữa, rất nhiều thuốc điều trị tăng huyết áp được chỉ định uống một lần/ngày không có tác dụng hạ huyết áp kéo dài ổn định suốt 24 giờ. Những thuốc này nếu được uống vào buổi sáng có thể sẽ không kiểm soát được một cách hữu hiệu huyết áp ban đêm, như đã trình bày ở trên, là yếu tố quan trọng dự báo tử vong và các biến cố tim mạch nặng ở bệnh nhân tăng huyết áp.
Những dữ kiện nêu trên là lý do khiến nhiều nhà nghiên cứu nghĩ đến việc cho bệnh nhân tăng huyết áp uống thuốc vào buổi tối trước khi đi ngủ để kiểm soát huyết áp tốt hơn.
CHỨNG CỨ VỀ LỢI ÍCH CỦA VIỆC CHO UỐNG THUỐC HẠ HUYẾT ÁP BUỔI TỐI
Khái niệm "chronotherapy", tức là liệu pháp được áp dụng có tính đến thời điểm trong ngày, được đưa ra đầu thế kỷ này và được nhiều nhà nghiên cứu quan tâm như Michael Smolensky (Viện Đại học Texas tại Austin, Hoa Kỳ), Francesco Portaluppi (Viện Trường S. Anna, Ferrara, Ý), Ramon Hermida và Diana Ayala (Viện Đại học Vigo, Tây Ban Nha). Smolensky đã thực hiện nhiều thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên so sánh hiệu quả kiểm soát huyết áp (đánh giá bằng Holter huyết áp 48 giờ) của việc cho bệnh nhân uống thuốc hạ huyết áp ban ngày và uống thuốc buổi tối trước khi ngủ. Kết quả của một số trong các thử nghiệm lâm sàng này được tóm tắt trên bảng 2. Kết quả này chứng tỏ các thuốc chẹn alpha tác dụng kéo dài, ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin và chẹn canxi tác dụng kéo dài giúp kiểm soát huyết áp tốt hơn khi được cho uống buổi tối trước khi ngủ so với khi được cho uống ban ngày.

Bảng 2: Mức giảm huyết áp trung bình (tâm thu/tâm trương) 48 giờ (tính bằng mm Hg) khi cho bệnh nhân uống thuốc hạ huyết áp ban ngày hoặc uống thuốc buổi tối trước khi ngủ 6

Năm 2008 Hermida, Ayala và cộng sự công bố một nghiên cứu trên 250 bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị (huyết áp đo tại phòng khám > 140/90 mm Hg, huyết áp trung bình ban ngày đo bằng máy tự động > 135/85 mm Hg và huyết áp trung bình ban đêm đo bằng máy tự động > 120/70 mm Hg) 8. Tất cả bệnh nhân đều đang dùng 3 thuốc hạ huyết áp (lợi tiểu phối hợp với ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin, thuốc thứ 3 là chẹn canxi dihydropyridine hoặc doxazosin GITS) uống một lần vào buổi sáng. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào một trong 2 nhóm: nhóm thứ nhất được đổi một trong 3 thuốc nhưng vẫn cho uống buổi sáng, nhóm thứ 2 được đổi một trong 3 thuốc và thuốc mới này được cho uống buổi tối trước khi ngủ. Bệnh nhân được theo dõi huyết áp 48 giờ bằng máy đo tự động lúc mới vào nghiên cứu và sau 12 tuần điều trị.
Kết quả cho thấy sau 12 tuần điều trị, bệnh nhân nhóm 2 có huyết áp ban ngày lẫn ban đêm được kiểm soát hữu hiệu hơn một cách rất có ý nghĩa so với bệnh nhân nhóm thứ nhất (bảng 3). Ở nhóm thứ nhất, tỉ lệ không có trũng về đêm không thay đổi: 79,2% lúc ban đầu và 86,4% sau 12 tuần điều trị (p = 0,13). Ở nhóm thứ 2, tỉ lệ không có trũng về đêm giảm rất có ý nghĩa: 84% lúc ban đầu và 43,2% sau 12 tuần điều trị (p < 0,001). Nghiên cứu này là nghiên cứu lớn đầu tiên chứng tỏ ưu điểm của việc cho bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị uống thuốc hạ huyết áp buổi tối.

Bảng 3: Tỉ lệ % giảm huyết áp (trung bình ± độ lệch chuẩn) ở tuần 12 so với ban đầu 8

Năm 2010 Hermida, Ayala và cộng sự công bố tiếp kết quả của một nghiên cứu lớn mang tên MAPEC (Monitorizacion Ambulatoria para Prediccion de Eventos Cardiovasculares) 9. MAPEC là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên thực hiện trên 2.156 bệnh nhân tăng huyết áp gồm 1.044 nam và 1.112 nữ, tuổi trung bình 55,6 ± 13,6, gần 60% có hội chứng chuyển hóa, 20% có đái tháo đường và 5% đã từng bị một biến cố tim mạch. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào một trong 2 nhóm: nhóm thứ nhất được cho uống tất cả các thuốc hạ huyết áp vào buổi sáng và nhóm thứ 2 được cho uống ít nhất một thuốc hạ huyết áp vào buổi tối trước khi ngủ. Tiêu chí đánh giá chính là phối hợp các biến cố chết do mọi nguyên nhân, nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, tái tưới máu mạch vành, suy tim, tắc cấp động mạch chi dưới, vỡ phình động mạch chủ, tắc động mạch võng mạc do huyết khối, đột quị dạng xuất huyết, đột quị dạng thiếu máu cục bộ và cơn thiếu máu não thoáng qua.
Sau thời gian theo dõi trung vị 5,6 năm, các nhà nghiên cứu nhận thấy biện pháp cho uống ít nhất một thuốc hạ huyết áp vào buổi tối trước khi đi ngủ giúp giảm 61% (KTC 95% 49-71%, p < 0,001) các biến cố thuộc tiêu chí đánh giá chính. Trên hình 1 là các đường Kaplan-Meier biểu diễn tỉ lệ sống sót không bị các biến cố tim mạch nặng theo thời gian của nhóm uống tất cả thuốc vào buổi sáng (đường đậm dưới) và nhóm uống ít nhất một thuốc vào buổi tối trước khi ngủ (đường ngắt quãng trên). Điểm đáng lưu ý là biện pháp cho uống ít nhất một thuốc hạ huyết áp vào buổi tối trước khi ngủ không những giảm các biến cố thuộc tiêu chí đánh giá chính nói chung mà còn giảm rất có ý nghĩa từng thành phần của tiêu chí này (chết do mọi nguyên nhân, nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, suy tim, đột quị).

Hình 1: Tỉ lệ sống sót không bị các biến cố tim mạch nặng theo thời gian của nhóm uống tất cả thuốc vào buổi sáng (đường biểu diễn dưới) và nhóm uống ít nhất một thuốc vào buổi tối trước khi ngủ (đường biểu diễn trên).

Mới đây, nhóm nghiên cứu của Hermida và Ayala đã công bố kết quả của một phân tích phân nhóm trên 448 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tham gia MAPEC 10. Phân tích cho thấy biện pháp cho uống ít nhất một thuốc hạ huyết áp vào buổi tối trước khi ngủ giảm rất có ý nghĩa các biến cố tim mạch nặng ở phân nhóm này (mức giảm 67%, p < 0,001). Phân tích còn cho thấy ứng với mỗi mức giảm huyết áp tâm thu 5 mm Hg khi ngủ, nguy cơ bị các biến cố tim mạch nặng giảm 12% (p < 0,001)10.
Cũng trong năm 2011, nhóm nghiên cứu của Hermida và Ayala đã công bố kết quả của một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên trên 661 bệnh nhân tăng huyết áp có bệnh thận mạn (độ lọc cầu thận ước tính < 60 ml/phút/1,73 m2 và/hoặc có albumin niệu)11. Cách tiến hành và tiêu chí đánh giá chính của thử nghiệm lâm sàng này cũng giống MAPEC. Thời gian theo dõi trung vị là 5,4 năm. Cũng như trong MAPEC, biện pháp cho uống ít nhất một thuốc hạ huyết áp vào buổi tối trước khi ngủ giảm rất có ý nghĩa các biến cố tim mạch nặng (mức giảm 69%, p < 0,001). Có một điểm rất đáng lưu ý trong thử nghiệm lâm sàng này là huyết áp tâm thu đạt được khi ngủ (đo bằng Holter) càng thấp thì nguy cơ tim mạch càng giảm, trong khi giữa huyết áp tâm thu đạt được khi đo tại phòng khám và nguy cơ tim mạch có một mối liên hệ dạng chữ J: nguy cơ tim mạch thấp nhất ứng với ngũ phân vị thứ 2 và tăng lên ở ngũ phân vị thứ nhất và ngũ phân vị từ 3 đến 5 (xem hình 2).
Nói tóm lại, hiện có nhiều chứng cứ thuyết phục về hiệu quả kiểm soát huyết áp và ngăn ngừa biến cố tim mạch nặng của biện pháp cho bệnh nhân tăng huyết áp uống thuốc hạ huyết áp buổi tối trước giờ ngủ (thay vì cho uống thuốc buổi sáng). Biện pháp này hết sức đơn giản và hoàn toàn không tốn kém nên rất đáng được xem xét áp dụng trong thực hành hàng ngày.

Hình 2: Tương quan giữa nguy cơ bị các biến cố tim mạch nặng với huyết áp tâm thu đạt được khi ngủ (trên) và huyết áp tâm thu đạt được khi đo tại phòng khám (dưới). Dân số nghiên cứu được chia thành 5 ngũ phân vị tùy theo mức huyết áp tâm thu đạt được.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1)   Kikuya M, Ohkubo T, Asayama K, et al. Ambulatory blood pressure and 10-year risk of cardiovascular and noncardiovascular mortality: The Ohasama study. Hypertension 2005;45:240-245.
2)   Ben-Dov IZ, Kark JD, Ben-Ishay D, et al. Predictors of all-cause mortality in clinical ambulatory monitoring: Unique aspects of blood pressure during sleep. Hypertension 2007;49:1235-1241.
3)   Fagard RH, Celis H, Thijs L, et al. Daytime and nighttime blood pressure as predictors of death and cause-specific cardiovascular events in hypertension. Hypertension 2008;51:55-61.
4)   Lemmer B, Portaluppi F. Chronopharmacology of cardiovascular diseases. In: Redfern PH, Lemmer B, eds. Physiology and pharmacology of biological rhythms. Heidelberg: Springer Verlag 1997, pp. 251-297.
5)   Labrecque G, Beauchamp D. Rhythms and pharmacokinetics. In: Redfern P, ed. Chronotherapeutics. London: Pharmaceutical Press 2003, pp. 75-110.
6)   Portaluppi F, Smolensky MH. Perspectives on the chronotherapy of hypertension based on the results of the MAPEC study. Chronobiology International 2010;27:1652-1667.
7)   Witte K, Lemmer B. Rhythms and pharmacodynamics. In: Redfern P, ed. Chronotherapeutics. London: Pharmaceutical Press 2003, pp. 111-126.
8)   Hermida RC, Ayala DE, Fernandez JR, Calvo C. Chronotherapy improves blood pressure control and reverts the nondipper pattern in patients with resistant hypertension. Hypertension 2008;51:69-76.
9)   Hermida RC, Ayala DE, Mojon A, Fernandez JR. Influence of circadian time of hypertension treatment on cardiovascular risk: results of the MAPEC study. Chronobiology International 2010;27:1629-1651.
10)   Hermida RC, Ayala DE, Mojon A, Fernandez JR. Influence of time of day of blood pressure-lowering treatment on cardiovascular risk in hypertensive patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2011;34:1270-1276.
11)   Hermida RC, Ayala DE, Mojon A, Fernandez JR. Bedtime dosing of antihypertensive medications reduces cardiovascular risk in CKD. J Am Soc Nephrol 2011. DOI: 10.1681/ASN.2011040361.

Chiến lược phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp

Thứ tư, 24 Tháng 10 2012 08:39

Tăng huyết áp (HA) là vấn đề thường gặp trên lâm sàng. Theo NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) chỉ có 53% người được điều trị tăng HA có mức HA được kiểm soát < 140/90mmHg, 37% người tham gia với bệnh thận mãn tính

BSCKII. Nguyễn Thanh Hiền

ThS. BS. Huỳnh Thị Ngọc Thúy

Bệnh viện Nhân dân 115

I. GIỚI THIỆU

Nghiên cứu của Framingham cho thấy có 48% người tham gia điều trị đạt mức HA < 140/90mmHg và < 40% người tăng HA lớn tuổi (trên 75 tuổi) đạt được HA mục tiêu⁽²⁾.

Sau gần 5 năm theo dõi, ở nghiên cứu ALLHAT, khoảng 34% người tham gia cần 2 thuốc hạ áp để kiểm soát HA và khi kết thúc nghiên cứu, có 27% người tham gia cần từ 3 thuốc hạ áp trở lên⁽³⁾.

Như vậy, việc kiểm soát huyết áp thông qua chế độ không thuốc và đơn trị liệu vẫn chưa đạt được trị số huyết áp mục tiêu trong khá nhiều trường hợp. Vì vậy, áp dụng chiến lược phối hợp thuốc đã trở nên ngày càng thông dụng nhằm đạt được trị số huyết áp mong muốn đồng thời bảo vệ mạch máu não, thận và tim.

II. LÝ DO CẦN ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

Theo các guideline hướng dẫn thực hành của Mỹ và Châu Âu, HA vượt trên mức HA tối ưu dù nhỏ thì cũng làm gia tăng biến cố tim mạch^(4,5). Đã có nhiều nghiên cứu đánh giá tác hại của tăng HA trên các hệ thống tim mạch, thận, não, và tỷ lệ tử vong chung. HA tăng làm gia tăng tỷ lệ đột quỵ và bệnh tim thiếu máu và nguy cơ tim mạch tăng gấp đôi với mỗi độ tăng huyết áp 20/10mmHg HA tâm thu và tâm trương⁽⁶⁾.

Nhiều nghiên cứu cũng đã được thực hiện nhằm đánh giá lợi ích của việc điều trị tăng HA. Giảm HA 2mmHg giúp làm giảm 7-10% biến cố tim mạch và việc điều trị tăng HA giúp giảm tỷ lệ tử vong và bệnh tật⁽⁵⁾.

Chính vì vậy tăng HA nên được điều trị trước khi phát triển các tổn thương tim mạch có ý nghĩa và cần đạt HA < 140/90 mmHg (HA <130/80 mmHg ở BN đái tháo đường/bệnh thận mạn tính).

Trong thực hành lâm sàng, quyết định điều trị thuốc dựa trên 2 tiêu chí: 1) Mức độ tăng HA tâm thu và tâm trương; 2) Nguy cơ tim mạch toàn bộ.

Nhóm nguy cơ cao: điều trị ngay thuốc đối với tăng HA độ II, tăng HA độ I kèm yếu tố nguy cơ hoặc có tổn thương cơ quan đích.

Nhóm nguy cơ thấp: theo dõi HA và những yếu tố nguy cơ trong vài tuần, tập hợp đầy đủ thông tin về bệnh trước khi quyết định bắt đầu điều trị thuốc.

Bảng 1- Phân tầng nguy cơ tim mạch

Các YTNC khác, TT cơ quan dưới LS* hoặc bệnh lý	Bình thường HATT 120-129 hoặc HATTr 80-84	Bình thường cao HATT 130-139 hoặc HATTr 85-89	THA độ 1 HATT 140-159 hoặc HATTr 90-99	THA độ 2 HATT 160-179 hoặc HATTr 100-109	THA độ 3 HATT ≥180 hoặc HATTr ≥110
Không có YTNC	Nguy cơ bình thường	Nguy cơ bình thường	Nguy cơ thấp	Nguy cơ trung bình	Nguy cơ cao
1-2 YTNC	Nguy cơ thấp	Nguy cơ thấp	Nguy cơ trung bình	Nguy cơ trung bình	Nguy cơ rất cao
≥ 3 YTNC, HCCH, TTCQ dưới LS* hoặc ĐTĐ	Nguy cơ trung bình	Nguy cơ cao	Nguy cơ cao	Nguy cơ cao	Nguy cơ rất cao
BMV hoặc bệnh thận	Nguy cơ rất cao	Nguy cơ rất cao	Nguy cơ rất cao	Nguy cơ rất cao	Nguy cơ rất cao

*Tổn thương cơ quan dưới lâm sàng

Bảng 2- Tổn thương cơ quan dưới lâm sàng

Tổn thương cơ quan dưới lâm sàng

Ÿ Phì đại thất trái trên điện tim (Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell > 2440 mm*ms) hoặc:
Ÿ Phì đại thất trái trên siêu âm tim (LVMI M ≥ 125 g/m², W ≥ 110 g/m²)
Ÿ Dầy thành động mạch cảnh (IMT > 0.9 mm) hoặc mảng xơ vữa
Ÿ Vận tốc sóng mạch cảnh - đùi > 12 m/s
Ÿ Chỉ số HA mắc cá chân/cánh tay (ABI) < 0.9
Ÿ Tăng nhẹ creatinin huyết tương:
Nam: 115 - 133 μmol/L (1.3 - 1.5 mg/dL)
Nữ : 107 - 124 μmol/L (1.2 - 1.4 mg/dL)
Ÿ Độ lọc cầu thận ước tính thấp (< 60 mL/phút/1.73 m²)
Ÿ Hoặc độ thanh thải creatinin (< 60 mL/phút)
Ÿ Vi đạm niệu 30 - 300 mg/24h hoặc tỷ lệ albumin-creatinin:
≥ 22 (nam), hoặc ≥ 31 (nữ) mg/g creatinin

Mục tiêu chính của điều trị tăng HA là đạt được việc giảm tối đa nguy cơ toàn bộ của bệnh tim mạch, giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong tim mạch, bệnh thận. Điều này đòi hỏi phải điều trị tất cả các nguy cơ có thể can thiệp được, bao gồm hút thuốc lá, rối loạn mỡ máu, béo bụng hoặc đái tháo đường, và kiểm soát các bệnh lý kết hợp, cũng như điều trị tình trạng tăng HA.

Và do đó, thuốc hạ HA ngoài tác dụng hạ HA, cần có tác dụng bảo vệ cơ quan đích và ngăn chặn biến chứng tim mạch.

III. LÝ DO ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP ĐA CƠ CHẾ

Đơn trị liệu là điều trị chuẩn ban đầu để kiểm soát HA ở hầu hết các bệnh nhân bị tăng HA, tuy nhiên, đơn trị liệu lại không kiểm soát được HA trong 40 - 60% bệnh nhân và có hơn 60 % bệnh nhân cần trên 2 thuốc để kiểm soát HA⁽⁷⁾.

Nhiều nghiên cứu cho thấy việc phối hợp thuốc là cần thiết để kiểm soát HA ở hầu hết các bệnh nhân. Phối hợp 2 thuốc từ 4 nhóm thuốc thiazides, ức chế men chuyển, chẹn beta và chẹn kênh calcium giúp làm giảm HA nhiều hơn xấp xỉ 5 lần so với tăng gấp đôi liều của 1 thuốc⁽⁸⁾.

Theo ESH-ESC 2009, hầu hết BN cần ít nhất 2 thuốc để đạt mục tiêu, điều trị có thể bắt đầu bằng đơn trị liệu hay phối hợp 2 thuốc ở liều thấp. Liều thuốc hay số lượng thuốc có thể tăng lên khi cần. Phối hợp 2 thuốc ở liều thấp ngay từ đầu khi tăng huyết áp độ 2-3, nguy cơ tim mạch toàn bộ cao hay rất cao⁽⁵⁾.

Lợi điểm của điều trị đa cơ chế là giúp gia tăng hiệu quả hạ áp, giảm tác dụng phụ, có thể cải thiện độ dung nạp của BN, giảm biến cố tim mạch, và được đề nghị bởi hướng dẫn hiện nay⁽⁹⁾.

IV. NGUYÊN TẮC PHỐI HỢP, CÁC HƯỚNG DẪN VÀ XU HƯỚNG PHỐI HỢP THUỐC HIỆN NAY

1. NGUYÊN TẮC:

Nguyên tắc chung:

- Đánh giá nguy cơ tổng quát trước khi điều trị để xác định xem bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ thấp, vừa, cao hay rất cao.

- Không hạ HA quá nhanh.

- Tuân thủ nguyên tắc từng bước và theo cá thể.

- Điều trị phải lâu dài, khi đạt được mục đích điều trị tìm liều duy trì thích hợp. Có thể có thời gian không dùng thuốc nhưng các biện pháp không thuốc vẫn phải được duy trì.

- Kết hợp giáo dục bệnh nhân tuân thủ chế độ điều trị.

- Chú ý điều kiện kinh tế của bệnh nhân.

Nguyên tắc phối hợp thuốc:

Các thử nghệm lâm sàng đã chứng minh rằng phối hợp nhiều thuốc là cần thiết để đạt HA mục tiêu, đặc biệt ở bệnh nhân nguy cơ cao. Phối hợp thuốc dựa trên cơ chế tác dụng sinh lý bệnh. Nhìn chung thuốc tác dụng qua 3 cơ chế:

1) Giảm thể tích, bằng lợi tiểu như Thiazides, lợi tiểu quai, kháng Aldosteron.

2) Giảm tần số tim, như chẹn beta và chẹn kênh calcium (Verapamin, Diltiazem).

3) Giảm kháng lực mạch, như các thuốc dãn mạch do ức chế hệ renin (ức chế men chuyển, ức chế thụ thể), dãn cơ trơn (chẹn kênh calcium Dihydropyridine và chẹn thụ thể a) và dãn mạch trực tiếp (hydralazine, minoxidil)

Để ức chế triệt để trục sinh lý gây THA, thuốc thứ 2 hay thứ 3 phải vượt qua được những thay đổi bù trừ THA gây ra do thuốc đầu tiên như dùng lợi tiểu sẽ kích thích tiết renin thì thuốc thứ 2 hay thứ 3 phải là thuốc ức chế hệ renin ... Nếu thuốc ban đầu được lựa chọn là ức chế hệ renin mà không đạt được HA mục tiêu thì thuốc thứ 2 phải là thuốc tăng tiết renin hay ít nhất không ức chế hệ renin.

Như vậy, khi phối hợp thuốc cần lưu ý:

- Cơ chế khác nhau của thuốc phối hợp có tác dụng cộng hưởng, hoặc ít nhất không ảnh hưởng lên tác dụng của nhau.

- Việc phối hợp không ảnh hưởng xấu lên yếu tố nguy cơ khác, cũng như cơ quan đích mà nó có tác dụng cốt lõi.

- Phối hợp tăng dần từng thuốc.

2. PHỐI HỢP 2 THUỐC

Các nghiên cứu trước đây cho thấy điều trị lợi tiểu tác động kéo dài, đặc biệt khi kết hợp với chẹn beta, làm giảm sự dung nạp đường và làm tăng nguy cơ tiểu đường mới mắc. Trong 1 bài báo gần đây, Opie và cộng sự đã trình bày phân tích gộp của 7 nghiên cứu trên gần 60.000 bệnh nhân cho thấy so với điều trị cổ điển (lợi tiểu và chẹn beta) thì điều trị bằng ức chế men chuyển làm giảm tỷ lệ tiểu đường mới mắc 20%, và 16% khi điều trị bằng chẹn kênh calcium⁽¹⁰⁾.

Một số nghiên cứu gần đây ghi nhận sử dụng kết hợp ACEIs với ARB và chẹn kênh calcium DHP hoặc non-DHP cho thấy hiệu quả hạ áp có ý nghĩa so với đơn trị liệu. Tuy nhiên, theo nghiên cứu ONTARGET thì việc sử dụng 2 thuốc hạ áp cùng nhóm (ACEIs và ARB) là hoàn toàn không có lợi. Như vậy, khi bệnh nhân điều trị ARB mà không kiểm soát được HA thì thêm vào lợi tiểu hoặc chẹn kênh calcium thì hiệu quả hơn là thêm vào ACEIs.

Để bảo đảm kiểm soát tốt được HA, chúng ta phải phối hợp thuốc hạ áp đúng và hợp lý ngay nếu có chỉ định. Thông thường sẽ là phối hợp các thuốc trong 5 thuốc hạ áp hàng đầu tiên với cơ chế khác nhau. Phối hợp phải được suy tính rất kỹ trên mỗi BN theo trị số HA, bệnh và yếu tố nguy cơ đi kèm...

Guidelines của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu cũng thể hiện sự thay đổi trong phối hợp thuốc điều trị THA. Năm 2003, phối hợp giữa lợi tiểu và chẹn beta hay giữa chẹn beta và chẹn a được xem là một trong những phối hợp thuốc có thể sử dụng ngay từ đầu. Nhưng quan niệm này đã thay đổi, việc kết hợp giữa lợi tiểu với chẹn beta làm giảm sự dung nạp đường và làm tăng nguy cơ tiểu đường mới mắc. Chẹn α hiện được xếp vào nhóm thuốc hạ áp hàng 2, do đó chỉ được sử dụng khi phải điều trị phối hợp nhiều thuốc (≥ 4 thuốc), hoặc điều trị cho các bệnh nhân phình/bóc tách động mạch chủ, sau đột quỵ, THA khó kiểm soát kèm đái tháo đường.... Xu hướng hiện nay là nếu không có chống chỉ định bắt buộc, phối hợp thuốc ức chế hệ RAA với chẹn kênh calcium hoặc lợi tiểu nên là lựa chọn hàng đầu, đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ phát triển đái tháo đường (hình 1).

Dựa trên các nghiên cứu LIFE, ACCOPLISH, CAFÉ, ONTARGET, ASCOT-BPLA^(5,11,12) thì khi phối hợp 2 thuốc :

Thuốc phối hợp đầu tiên nên là ACEI/ARB + chẹn kênh calcium cho những BN nguy cơ cao có chỉ định phối hợp thuốc ngay từ đầu (IA).

Với BN đã dùng phối hợp ACEI/ARB + lợi tiểu không hiệu quả, nên dừng lợi tiểu và thay bằng chẹn kênh calcium (IIB).

Các phối hợp khác thường dùng:

+ Lợi tiểu + ARB/ACEI/chẹn kênh calcium.

+ Chẹn beta với chẹn kênh calcium.

Phối hợp lợi tiểu + chẹn beta nên tránh ở các bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa và nguy cơ tiểu đường cao, trừ khi có lý do đặc biệt.

Các thuốc chẹn beta, chẹn α có thể dùng trong phối hợp nhiều thuốc tùy theo lâm sàng.

Việc phối hợp 2 thuốc có thể dưới dạng 2 viên rời hoặc phối hợp 2 thuốc trong cùng 1 viên. Cách phối hợp trong 1 viên với liều định sẵn hiện nay được sử dụng khá phổ biến, thường là các phối hợp giữa ACEi/ARB với lợi tiểu thiazide, hoặc ACEi/ARB với chẹn kênh calcium, hoặc lợi tiểu quai với lợi tiểu giữ kali. Viên phối hợp cố định giữa ACEi/ARB với Amlodipine ngày càng được sử dụng rộng rãi (ví dụ, Telmisartan-Amlodipne, Valsartan-Amlodipine, Perindopril-Amlodipine).

Mặc dù liều cố định trong viên kết hợp làm hạn chế tính uyển chuyển trong việc tăng hoặc giảm liều khi điều trị nhưng nó làm giảm số viên thuốc mà bệnh nhân phải dùng, do đó giúp tăng sự tuân thủ điều trị. Viên kết hợp cũng thường được bào chế với liều thấp của 2 thuốc nên ít tác dụng phụ và giá thành thường thấp hơn so với 2 viên rời.

3. CHIẾN LƯỢC PHỐI HỢP 3 THUỐC^(13,14)

Bệnh nhân THA có kèm tiểu đường hoặc bệnh thận mạn, THA lâu năm..... có thể cần >= 3 thuốc.

Ngoài các nghiên cứu phối hợp 2 thuốc, hiện nay có rất ít số liệu đánh giá phối hợp ≥ 3 thuốc trong điều trị THA. Do vậy đề nghị chủ yếu hiện nay dựa trên kinh nghiệm nhưng cần dựa trên trị số HA, bệnh và các yếu tố đi kèm.

Khi bệnh nhân dùng 2 thuốc không hiệu quả, chúng ta có 3 cách giải quyết là: tăng dần liều một trong hai thuốc đang dùng, thay thế một trong hai thuốc đang dùng bằng thuốc khác, hoặc thêm thuốc thứ 3. Nếu không hiệu quả, sẽ tăng dần 2-3 thuốc đang dùng (hình 2).

Thường chế độ 3 thuốc gồm phối hợp 3 trong 5 thuốc hàng đầu hay chủ yếu (ACEi, ARB, lợi tiểu thiazide, chẹn kênh calcium, và chẹn β). Trong đó thường thuốc thứ 3 sẽ là lợi tiểu nếu chưa sử dụng và không có chống chỉ định. Sẽ sử dụng chẹn β nếu có chỉ định bắt buộc (hình 3).

4. CHIẾN LƯỢC PHỐI HỢP 4 THUỐC^(13,16)
Nếu 3 thuốc không hiệu quả và đã tầm soát kỹ các nguyên nhân, thuốc thứ 4 sẽ là:
Thêm lợi tiểu kháng aldosterone (spironolactone hay eplerenone).
Thêm thuốc thứ 4 trong nhóm thuốc đầu tiên:
+ Đang dùng lợi tiểu + ACEIs/ARB và chẹn beta: bổ sung chẹn kênh calcium.
+ Đang dùng lợi tiểu + chẹn kênh calcium, ACEIs/ARB: thêm chẹn beta.
+ Trong trường hợp không thể thêm được các thuốc hàng đầu: thêm các thuốc hàng 2.
Những vấn đề cần lưu ý khi dùng chiến lược 4 thuốc:
+ Đánh giá bệnh nhân trước khi dùng 4 thuốc:
Ÿ Tiền sử bệnh
Ÿ Đánh giá tuân thủ điều trị
+ Khám:
Ÿ Những bệnh nhân THA kháng trị cần phải soi đáy mắt để xác định mức độ tổn thương đáy mắt.
Ÿ Khám kỹ vùng bụng, đùi để phát hiện hẹp động mạch thận, bắt mạch và đo HA tứ chi để phát hiện hẹp eo động mạch chủ nếu có giảm mạch ở đùi và HA ở tay cao hơn ở chân.
Ÿ Gợi ý Cushing nếu bệnh nhân có bụng lớn và nhiều vết rạn, mặt tròn căng (moon face), đọng mỡ quanh xương vai.
+ Theo dõi HA 24 giờ (holter HA) đối với:
Ÿ Bệnh nhân đo HA ở bệnh viện luôn cao hơn ở nhà.
Ÿ Bệnh nhân hay có biểu hiện các dấu hiệu điều trị quá mức như chóng mặt, tụt HA tư thế.
Ÿ Những người cao HA thường xuyên khi đo ở bệnh viện nhưng không có dấu hiệu tổn thương cơ quan đích (dầy thất trái, đáy mắt, bệnh thận mạn)
+ Đánh giá sinh hóa:
Ÿ XN về chuyển hóa: Natri, Kali, Chloride, Bicarbonat, Glucose, BUN, Creatinin.
Ÿ Phân tích nước tiểu.
Ÿ Thử đồng thời vào buổi sáng Aldosteron, Renin huyết tương hay hoạt tính Renin huyết tương. Ngay cả khi đang điều trị thuốc hạ áp (ngoại trừ lợi tiểu giữ Kali, đặc biệt kháng Aldosterone), việc đo trị số Aldosterone/Renin cũng là xét nghiệm tầm soát có hiệu quả để phát hiện cường Aldosterone tiên phát. Tỷ số này có giá trị dự đoán âm tính cao và có độ chuyên biệt thấp. Nên sử dụng hoạt tính Renin huyết tương tối thiểu 0,5 ng/ml/h và hoặc nồng độ Aldosterone huyết tương ³15ng/ml trong tính toán để tăng độ đặc hiệu của tỷ số này. Nếu tỷ số này cao, cần nghi ngờ cường Aldosterone tiên phát và cần đánh giá thêm để khẳng định chẩn đoán.
Ÿ Phân tích xét nghiệm nước tiểu 24 giờ cho mọi bệnh nhân với chế độ ăn bình thường để giúp xác định lượng nhập Natri và Kali hàng ngày, tính độ thanh thải creatinin và độ bài tiết Aldosterone.
Ÿ Nếu nghi ngờ u tủy thượng thận (Pheochomocytoma), cần đo Metanephrine máu và nước tiểu.
+ Trắc nghiệm hình ảnh không xâm nhập:
Ÿ Rất khác nhau tùy thuộc từng bệnh nhân cũng như trang bị và kinh nghiệm của thầy thuốc. Thông thường, trước hết cần làm các xét nghiệm hình ảnh loại trừ hẹp động mạch thận, đặc biệt ở người trẻ, phụ nữ, hoặc có các dấu hiệu loạn sản xơ cơ (Fibromuscular dysplama) và những người lớn có nguy cơ cao xơ vữa động mạch. Trong trường hợp này, siêu âm mạch máu thận là lựa chọn đầu tiên.
Ÿ Nếu bệnh nhân bị bệnh thận mạn, nên chọn các trắc nghiệm hình ảnh không dùng iode hoặc lựa chọn phương pháp chụp động mạch bằng CT (CT angiography).
Ÿ Không được chụp động mạch thận nếu không có nghi ngờ trên các trắc nghiệm hình ảnh không xâm nhập.
Ÿ Tương tự, cũng không nên chụp CT bụng thường quy nếu các xét nghiệm sinh hóa không gợi ý nguyên nhân u tuyến thượng thận.

5. CHIẾN LƯỢC PHỐI HỢP 5 THUỐC^(13,16)
Nếu 4 thuốc vẫn không hiệu quả, dùng phác đồ 5 thuốc:
- Sử dụng phối hợp kép chẹn /β (carvedilol, labetalol). Đặc biệt tốt cho bệnh nhân phình/bóc tách động mạch chủ, sau đột quỵ,... Hoặc có thể phối hợp với chẹn α đơn thuần, thường dùng cho bệnh nhân THA khó kiểm soát kèm đái tháo đường....
- Sử dụng chẹn kênh calcium kép (diltiazem/verapamine + Dihyropyridine) nếu nhịp tim > 60 lần/phút và có chức năng tim tốt. Thường dùng cho bệnh nhân kèm bệnh phổi, bệnh mạch máu ngoại vi.....
- Phối hợp ACEIs+ARB chỉ dùng khi kèm protein/niệu quan trọng. Hiệu quả của chiến lược này sẽ được công bố vào năm 2013 sau nghiên cứu VA -NEPRON-D.
- Bổ sung thuốc thần kinh trung ương (clonidine, methyldopa).
- Dãn mạch trực tiếp như hydralazine (bổ sung chẹn beta và lợi tiểu quai để tránh phản xạ nhịp nhanh và phù). Thường dùng khi kèm suy thận, thai kỳ.
- Các thuốc khác như ức chế thụ thể imidazone cũng có thể được sử dụng.
Lưu ý:
+ Phối hợp Nifedipine XL có hiệu quả cao trong việc giảm HA.
+ Xem xét thay đổi giờ uống thuốc. Nếu dạng non-dipper, uống thuốc vào buổi tối trước ngủ hoặc sau ăn tối.
+ Bệnh nhân THA kháng trị là nhóm BN còn chưa được hiểu biết đầy đủ. Những bệnh nhân này hay có nguyên nhân thứ phát hay bệnh lý khác đi kèm như đái tháo đường, bệnh thận mạn, ngưng thở lúc ngủ... vì vậy việc lựa chọn thuốc là dựa vào từng cá thể để sao cho có hiệu quả cao nhất, ít tác dụng phụ nhất và ngăn ngừa được biến chứng do THA cũng như các bệnh kết hợp gây ra.
+ Nếu kiểm soát được HA sẽ giảm dần đến ngưng các thuốc (chế độ step-down) khoảng 2 tháng 1 năm/lần để xác định chế độ điều trị tối thiểu mà vẫn duy trì được HA bình thường.

KẾT LUẬN
Tăng HA là một vấn đề mà hầu hết các bác sĩ lâm sàng đều gặp. Việc áp dụng đúng chế độ điều trị không thuốc cũng như phối hợp thuốc khi tình trạng THA kháng trị ngày càng gia tăng là điều cần thiết.
Để đảm bảo phối hợp thuốc đúng và đạt được trị số HA mục tiêu đồng thời bảo vệ mạch máu não, thận và tim thì cần phải:
Tuân thủ đúng nguyên tắc phối hợp thuốc.
Lựa chọn thuốc tùy theo cá thể và phải theo dõi sát bệnh nhân.
Phối hợp 2 thuốc ở liều thấp ngay từ đầu khi tăng huyết áp độ 2-3, nguy cơ tim mạch toàn bộ cao hay rất cao.
Xu hướng phối hợp hiện nay là:
+ Tôn trọng chỉ định bắt buộc. Với bệnh nhân nguy cơ cao hay rất cao nên chọn phối hợp ức chế hệ RAA với ức chế calcium hay lợi tiểu nếu chẹn BB không có chỉ định bắt buộc.
+ Bệnh nhân nguy cơ thấp, phối hợp theo sơ đồ chỉ dẫn hiện hành.
Khi bệnh nhân cần >= 3 thuốc, cần tuân thủ đúng các bước đánh giá và nguyên tắc phối hợp để đạt hiệu quả tối đa và hạn chế ta1cdu5ng phụ.
Sử dụng viên thuốc phối hợp liều cố định ( đặc biệt viên phối hợp ức chế hệ RAA và amlodipine ) đang là xu hướng hiện nay.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hajjar I, Kotchen TA. Trends in prevalence, awareness, treatment, and
control of hypertension in the United States, 1988-2000. JAMA. 2003;
290:199-206.
2. Lloyd-Jones DM et al. Differential control of systolic and diastolic blood pressure: factors associated with lack of blood pressure control in the community. Hypertension. 2000;36:594-599.
3. Cushman WC et al, for the ALLHAT Collaborative Research
Group. Success and predictors of blood pressure control in diverse North
American settings: the Antihypertensive and Lipid-Lowering and
Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). J Clin Hypertens.
2002;4:393-404.
4. Chobanian AV et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detective, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003;42:1206-52
5. Mancia G et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007;25:1105-87
6. Lewington S et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002;360:1903-1913.
7. Materson et al. Department of Veterans Affairs single-drug therapy of hypertension study. Revised figures and new data. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents. Am J Hypertens. 1995;8:189-192
8. David S. Wald et al. Combination Therapy versus Monotherapy in Reducing Blood Pressure: Meta-analysis on 11,000 Participants from 42 Trials. The American Journal of Medicine 2009;122:290-300
9. ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly, JACC 2011;57
10. Opie LH: Old antihypertensives and new diabetes. J Hypertens 2004;22: 1453-1458
11. Up To Date 18.3; 2010. Choice of therapy in essential hypertension: Recommendations.
12. Kaplan. NM: Systemic hypertension: therapy. In Braunwald's Heart disease. 9th 2011: 955-971.
13. Calhoun.DA et al. Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation, and Treatment. A Scientific Statement From the American Heart Associational Education Commitee of the Council for High Blood Pressure Research.
Hypertension June 2008;51:000-000
14. 2011 Canada Hypertension Education Program Recommendation.
15. Bakrid G, Bhatt D. Intention to treat resistant hypertension: Looking for a simple solution. Medscape Cardiology 2012.
16. Nguyễn Thanh Hiền: Chiến lược mới chẩn đoán và xử trí tăng huyết áp kháng trị. Chuyên đề tim mạch học. 01/2010: 15-23

Kết hợp thuốc kháng áp lựa chọn để kiểm soát huyết áp nơi bệnh nhân bệnh thận mạn do đái tháo đường hoặc không do đái tháo đường

Thứ năm, 29 Tháng 11 2012 08:46

Mở đầu

PGS. TS. Phạm Văn Bùi

BV Nguyễn Tri Phương, ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch,
GS. Thỉnh giảng ĐH Liège, Bỉ

Mở đầu

Tăng huyết áp(THA) là yếu tố nguy cơ chính gây tổn thương cơ quan đích và tử vong, biến chứng này càng nổi bật hơn nơi bệnh nhân(BN) có các biến cố tim mạch trước đó, đái tháo đường(ĐTĐ) đi kèm, tiểu albumin vi lượng và giảm chức năng thận. Hầu hết BN THA cần ít nhất hai loại hạ áp để đạt được huyết áp mục tiêu; điều quan trọng là cần nhận biết sự kết hợp thuốc thích hợp nhất phải dựa trên các yếu tố nguy cơ và các bệnh đi kèm của từng cá nhân để có thể xử trí hiệu quả[1-7]. Kết hợp nhiều loại thuốc trong cùng viên thuốc(Single-pill combinations -SPCs) với các cơ chế tác động bổ sung nhau đem lại nhiều lợi ít hơn so với kết hợp nhiều loại thuốc riêng rẻ vì chế độ điều trị đơn giản hơn, thuận tiện hơn và giảm giá thành[5,8,9,10]. Có nhiều loại hạ áp có thể kết hợp trong SPC và hiện chưa có chứng cứ lâm sàng nào so sánh đối đầu giữa các nhóm thuốc để giúp chọn lựa loại thích hợp nhất cho từng BN. Tuy nhiên, nơi BN có bệnh thận hay có nguy cơ cao bị biến chứng thận như ĐTĐ, tiểu albumin vi lượng, với HA trong giới hạn cao của bình thường hay THA rõ rệt thì các hường dẫn khuyến cáo sự kết hợp với căn bản là nhóm thuốc ức chế hệ rennin-angiotensin(RAS) do tác động bảo vệ thận cao hơn so với các nhóm thuốc hạ áp khác. Ngoài ra, ức chế RAS kết hợp với chẹn kênh can xi(CCB) sẽ giúp giảm phù và giảm tăng lọc cầu thận do CCB gây ra; cũng vì lý do này mà kết hợp ức chế RAS với CCB đang ngày càng đựợc ưa chuộng. Do ho là phản ứng phụ thường gặp của nhóm ức chế men chuyển(ACEI), nên nhóm ức chế thụ thể angiotensin II (ARB) thường được dùng trong SPC hơn[8].Các nghiên cứu lâm sàng cũng gợi ý nơi BN có nguy cơ tim mạch cao và BN bệnh thận mạn(BTM), kết hợp ARB/CCB có thể ưa chuộng hơn là kết hợp ARB/Thiazide do lợi ích tim mạch và bảo vệ thận cao hơn và giảm được các phản ứng phụ về mặt chuyển hóa của thiazides nơi BN có các rối loạn chuyển hóa đi kèm[8]. Mặc khác, bằng chứng từ các phân tích gộp cho thấy hạ áp trong SPC giúp tăng gắn kết điều trị và có nhiều lợi điểm về phương diện cải thiện huyết áp và giảm được các phản ứng không mong muốn hơn so với dùng kết hợp với các viên thuốc riêng lẻ.[11,12]. Gắn kết điều trị là một vấn đề quan trọng trong các bệnh mạn tính như THA vì cải thiện được gắn kết sẽ giúp mang lại kết cục lâm sàng trong dài hạn tốt hơn, gồm giảm được tử suất và bệnh suất do tim mạch và thận [13, 8].

Liệu pháp kết hợp sớm

Các hướng dẫn trên toàn thế giới đều khuyến cáo liệu pháp kết hợp là lựa chọn hàng đầu khi THA không thể kiểm soát được bằng đơn trị (tức là khi HA vẫn cao hơn HA mục tiêu 20/10 mmHg) vì bằng chứng cho thấy chỉ một số nhỏ BN có thể đạt được và duy trì HA mục tiêu bằng đơn trị [5-7, 14]. Gần đây, hướng dẫn của châu Âu cũng khuyến cáo ưu tiên dùng SPC để cải thiện gắn kết điều trị [6]. Có nhiều lý do để giải thích tại sao nên sớm sử dụng liệu pháp kết hợp trong điều trị THA như kiểm soát HA tốt hơn, giảm phản ứng phụ, và đơn trị không hiệu quả,. Ngoài ra, BN THA có các bệnh đi kèm như bệnh thận, có thể có thêm nhiều lợi ích nhờ các tác dụng khác của nhiều loại hạ áp ngoài tác dụng làm hạ HA [10]. Bảng dưới đây trình bày các lý do và ưu điểm của liệu pháp hạ áp sớm bằng SPC

Lý do và ưu điểm của liệu pháp hạ áp sớm với SPC [8,10]

Lý do

1. Đơn trị không hiệu quả trong đạt được và duy trì HA mục tiêu

2. Mỗi 20 mmHg HA tâm thu hay 10 mmHg HA tâm trương cao hơn sẽ tăng nguy cơ tử vong tim mạch gấp hai lần.

3. Dùng liều thấp hơn của từng loại hạ áp giúp giảm các biến cố không mong muốn do sử dụng một loại thuốc với liều cao hơn.

4. BN có các bệnh đi kèm như bệnh thận có thể có lợi nhờ các tác dụng khác ngoài hạ áp do các cơ chế tác động bổ sung nhau.

Các ưu điểm

1.Chế độ điều trị được đơn giản hóa, điều này đặc biệt quan trọng nơi BN lớn tuổi với nhiều bệnh đi kèm cần điều trị bằng nhiều loại thuốc .

2.Tăng gắn kết và theo đuổi điều trị khi so với kết hợp bằng các viên thuốc khác nhau

3. Tác dụng cộng trên kiểm soát huyết áp với nhiều cơ chế tác động khác nhau và bổ sung nhau

4.Giảm nhẹ các phản ứng không mong muốn như phù ngoại vi do CCB, các rối loạn chuyển hóa do lợi tiểu nhờ kết hợp với ức chế RAS

5.Giảm giá thành nhờ tăng tác dụng hạ áp.

Nhóm thuốc được ưu tiên chọn lựa trong SPC

Hiện nay có nhiều loại SPC kết hợp hai thuốc lưu hành trên thị trường [10]. Nhóm thuốc được ưu tiên chọn để kết hợp là nhóm ức chế RAS như ACEI hay ARB với CCB hay lợi tiểu tùy theo từng cá nhân dựa trên các nguy cơ tim mạch và các bệnh đi kèm [4,6]. Chẳng hạn, nơi BN ĐTĐ và HA trong giới hạn cao của bình thường hay THA rõ rệt, các yếu tố này sẽ kết hợp làm tăng nguy cơ tổn thương thận lớn hơn, liệu pháp kết hợp với ức chế RAS được ưa chuộng hơn vì nhóm thuốc này giúp bảo vệ thận tốt hơn, chống lại sự khởi phát hay tiến triển của bệnh thận [5]. Nơi BN có bệnh thận, liệu pháp hạ áp cần nhằm vào các mục tiêu chỉ dấu nguy cơ tim mạch, thận như creatinin huyết thanh, đạm niệu và albumin niệu vi lượng, nên thuốc thường dùng là ức chế RAS đứng về quan điểm giảm và làm chận sự tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) và các biến cố tim mạch [5,15]. Albumin niệu vi lượng là chỉ dấu nguy cơ tim mạch toàn thể và rất thường thấy trong THA [8]. Hội THA Mỹ khuyến cáo ưu tiên chọn ức chế RAS kết hợp hoặc với lợi tiểu hoặc với CCB trong SPC hơn là kết hợp riêng lẻ các viên của từng nhóm thuốc khi xét về sự thuận tiện sử dụng [16]. Thêm vào đó, hội THA trong người da đen (the International Society on Hypertension in Blacks- IHSB) khuyến cáo kết hợp ức chế RAS-lợi tiểu hay CCB nơi BN có HA cao hơn HA mục tiêu 15/10mmHg [17]. IHSB khuyến cáo nên kết hợp ức chế RAS với CCB hơn là lợi tiểu khi thích hợp (không phù và/hoặc không quá tải thể dịch) do sự ưu trội về các kết cục lâm sàng.

SPC chứa ARB có thể được ưa chuộng hơn ACEI vì ARB dung nạp tốt hơn và vì ACEI ức chế sự thoái biến bradykinin nên gây các phản ứng không mong muốn như ho khan và phù mạch [18,19]. Một số nghiên cứu đã chứng minh điều trị bằng ARB đã giúp giảm đáng kể tỷ lệ ho và phù mạch so với ACEI [20]. Ngoài ra, ARB (đặc biệt là telmisartan) dung nạp rất tốt nơi BN không dụng nạp được với ACEI [21]. Do dung nạp tốt hơn, ARB có thể giúp tăng tỷ lệ gắn kết điều trị so với ACEI. Trong một nghiên cứu đoàn hệ rộng lớn ở Ý, tỷ lệ bỏ trị khi dùng đơn trị lúc đầu với ARB thấp hơn so với ACEI (tỷ số ngẫu nhiên [HR], 0.92; 95% khoảng tin cậy [CI], 0.90-0.94) [22].

Ngoài tăng tác dụng hạ áp của thiazide và CCB, thêm thuốc ức chế RAS còn có thể giúp giảm các phản ứng chuyển hóa bất lợi của thiazide đơn trị [23] và phù ngoại vi do CCB [24-27]. Phù ngoại vi thường gặp khi dùng nhóm D-CCB mà nguyên nhân là do tăng tính thấm và tăng lọc cầu thận[8], các hiện tượng này dường như mất đi do dãn mạch hậu mao mạch và bình thường hóa áp lực thủy tĩnh nhờ ức chế RAS [28]. Mặc dầu ARB giảm phù liên quan đến CCB yếu hơn so với ACEI, ARB vẫn được chọn hơn vì dung nạp tốt hơn [8, 29]

Ngoài dung nạp tốt hơn ACEI, các nghiên cứu lâm sàng cũng chứng minh ARB, đặc biệt là telmisartan, có tác dụng hạ áp lúc sáng sớm, liên tục 24 giờ, trong ngày và trong đêm cao hơn ACEI [30].

Rối loạn mỡ máu cũng thường gặp nơi BN THA. Các dữ liệu lâm sàng cho thấy ARB không có ảnh hưởng trên chuyển hóa lipid và vì vậy có thể dùng an toàn cho BN có rối loạn lipid, đây cũng là lý do hỗ trợ cho sự chọn lựa ARB trong liệu pháp kết hợp cho quần thể BN rộng lớn. Liên quan đến tính an toàn, một phân tích gợi ý ARB có thể gây ung thư phổi, tuy nhiên, các phân tích đầy đủ hơn đã chứng minh điều này không đúng [31,32]

Cuối cùng, nhiều nghiên cứu bảo vệ cho việc sử dụng ARB nơi BN ĐTĐ ngoài lý do đây là nhóm thuốc chọn lọc trong điều trị kết hợp BN ĐTĐ có tổn thương thận [33]. ARB và ACEI được xem như tương đương nhau nơi BN ĐTĐ týp 2 có albumin niệu vi lượng. Tuy nhiên nơi BN ĐTĐ týp 2 có đạm niệu và/hoặc suy thận, ARB được khuyến cáo vì các nghiên cưu ngẫu nhiên có đối chứng chứng minh rằng ARB làm chậm sự tiến triển bệnh thận nơi các BN này. Hơn nữa, các dữ liệu lâm sàng gợi ý rằng ARB có thể làm chậm sự xuất hiện ĐTĐ nơi BN có nguy cơ và vì vậy giúp phòng ngừa các biến cố tim mạch nơi BN nguy cơ cao [33,34].

Thuốc ức chế trực tiếp rennin (Aliskiren) cũng được dùng trong SPC với thiazide hay CCB. Hiện nay các dữ liệu nghiên cứu về tác động của Aliskiren trên tim mạch và thận còn hạn chế. Nghiên cứu ALTITUDE (The ALiskiren Trial in Type 2 diabetes Using carDio-renal Endpoints) nhằm lượng giá hiệu quả của aliskiren trong giảm các biến cố tim mạch và thận nơi BN ĐTĐ týp 2 [35], nhưng nghiên cứu đã phải chấm dứt sớm do không có hiệu quả và tăng các phản ứng phụ như đột quỵ không tử vong, biến chứng thận, tăng kali và tuột huyết áp

Loại ARB nào được ưu tiên chọn lựa trong liệu pháp SPC

Hiện nay có 8 loại ARB để điều trị THA lưu thông trên thị trường (azilsartan, candesartan, eprosartan, irbesartan, losartan, olmesartan, telmisartan and valsartan). Do sự khác biệt về cấu trúc phân tử, các thuốc này có nhiều khác biệt về dược lực và động lực học, và ảnh hưởng trên hiệu quả lâm sàng [36]. Chẳng hạn, so với các ARB khác, telmisartan có thời gian tồn tại trong huyết tương dài nhất, đến khoảng 24 giờ cũng như có ái tính với thụ thể AT₁ mạnh nhất [36]; là thuốc ái mỡ, nên telmisartan có thể tích phân phối cao nhất, và thâm nhập vào các mô, cơ quan dễ dàng nhất [36]. Ngoài ra, telmisartan có một phần là chất đồng vận của peroxisome proliferator-activated receptor-gamma (PPAR gamma) nên có ưu điểm khi dùng cho BN đề kháng insulin và không dung nạp glucose cũng như THA [37, 38]. Nhờ các đặc tính này, telmisartan tỏ ra có nhiều ưu trội về mặt lâm sàng như kiểm soát huyết áp kéo dài, bảo vệ tim mạch nên được khuyến cáo là nhóm ARB ưu tiên chọn lựa [38,39]. Hơn nữa, telmisartan cũng được nhìn nhận như là liệu pháp chọn lựa quan trọng nơi BN ĐTĐ nhằm tối ưu hóa việc phòng ngừa biến cố tim mạch và thận, cũng như được ưu tiên chọn lựa trong liệu pháp kết hợp thuốc [8].

Các nghiên cứu đã xác định các ưu điểm của kết hợp telmisartan với amlodipine so với đơn trị trong đạt được và duy trì HA mục tiêu nơi BN THA[24, 40-42]. Phân tích dưới nhóm một nghiên cứu thực hiện nơi BN THA từ vừa đến nặng đã chứng minh rằng kết hợp telmisartan/amlodipine giúp giảm trung bình HA tâm thu/HA tâm trương -25.7/-19.5 mmHg nơi BN có độ lọc cầu thận ước tính(eGFR) ≥ 60 ml/min/1.73 m²) và -26.5/-20.8 mmHg nơi BN có giảm chức năng thận từ vừa đến nặng (eGFR < 60 ml/min/1.73 m²)[43]. HA mục tiếu < 140/90 mmHg đạt được trong hơn 76,6% nơi BN suy thận nhẹ và 75% nơi BN suy thận từ vừa đến nặng[43]. Trong một nghiên cứu mù đôi, ngẫu nhiên kéo dài 8 tuần những BN ĐTĐ týp 2 và THA giai đoạn 1 hay 2(HA tâm thu> 150mmHg), kết hợp telmisartan/amlodipine ưu trội hơn amlodipin 10mg đơn trị lúc đầu. 71,4% nhón SPC telmisartan/amlodipine đạt được HA mục tiêu < 140/90mmHg so với 53,8% đơn trị với amlodipine 10mg. Với kiểm soát huyết áp chặc hơn (≤ 130/80) thì tỷ lệ đạt được là 36,4% ở nhóm SPC telmisartan/amlodipine, và 17,9% ở nhóm amlodipine 10mg đơn trị[44]

Ngoài lợi ích về kết cục trong THA, telmisartan cũng được chứng minh giúp giảm phù ngoại vi do amlodipine gây ra. Tác dụng này được nghĩ là qua trung gian giảm tăng lọc cầu thận và đạm niệu do amlodipine gây ra[24]. Trong một nghiên cứu lâm sàng gần đây, tỷ số albumin/creatinin giảm 70% nơi BN được điều trị kết hợp telmisartan và amlodipine so với amlodipine đơn trị[44](hình 1)

Kết hợp nào ưu tiên chọn lựa trong BTM

Ức chế RAS là chọn lựa được khuyến cáo trong BTM[45]. Khi có bằng chứng tổn thương thận, cần xem xét sử dụng SPC có ARB vì lý do dung nạp tốt. Có nhiều lựa chọn giữa ARB/CCB và ARB/Thiazide, và cần cân nhắc cẩn thận giữa hai loại kết hợp này nơi BN BTM

Khi xét về phương diện thiazide làm giảm GFR và hiệu quả bị giảm đi khi suy thận(ngoại trừ metolazone) thì kết hợp này cũng giảm hiệu quả và giảm tác dụng bảo vệ thận; vì vậy nhóm lợi tiểu quai hơn là thiazide được đặc biệt khuyến cáo nơi BN bệnh thận mạn giai đoạn cuối/đạm niệu vi chúng gây lợi niệu tốt hơn khi GFR thấp[5,6]

Các phát hiện này gợi ý kết hợp ức chế RAS với CCB hơn là thiazide có thể là lựa chọn ưu tiên cho BN THA có nguy cơ cao như bệnh mạch vành có hay không cơn đau thắt ngực ổn định, BN có các nguy cơ rối loạn chuyển hóa(ĐTĐ, béo phì, rối loạn chuyển hóa), và đặc biệt BN có bệnh thận mạn [8]. Thêm vào đó, một số dữ liệu gợi ý thiazide có thể cản trở sự dung nạp glucose, và nguy cơ bị đái tháo đường cao hơn so với các thuốc hạ áp khác[46]. Các dữ liệu này cũng cố thêm quan niệm kết hợp ARB/CCB có thể là kết hợp lựa chọn đặc biệt nơi BN có các rối loạn chuyển hòa đi kèm như ĐTĐ[8] .

Các tác dụng bảo vệ thận của ARB/ACEI thực hiện qua trung gian ức chế hoạt tính RAS. Cơ chế này làm cho ức chế RAS là điều trị được lựa chọn nơi BN bệnh thận do ĐTĐ và không do ĐTĐ có đạm niệu[8]. Đối với ARB, bằng chứng từ các khuyến cáo rút ra từ một số các thử nghiệm lâm sàng (chủ yếu trên BN bệnh thận) đã chứng minh ARB có tác dụng bảo vệ thận độc lập với tác dụng hạ áp. Chẳng hạn nghiên cứu MARVAL(the MicroAlbunuria Reduction with VALsartan) cho thấy valsartan giúp giảm albumin niệu nhiều hơn là amlodipine với cùng mức độ hạ áp[43]. Nghiên cứu VIVALDI(The inVestigate the efficacy of telmIsartan versus VALsartan in hypertensive type II DIabetic patients with overt nephropathy) đã chứng minh telmisartan và valsartan có tác dụng bảo vệ thận tương đương nhau nơi BN ĐTĐ týp 2 bị bệnh thận toàn phát được đánh giá bằng những thay đổi đạm niệu 24 giờ, albumin niệu 24 giờ và eGFR[48]. Trái lại,trong nghiên cứu AMADEO(A trial to compare telMisartan 40 mg titrated to 80 mg versus losArtan 50 mg titrated to 100 mg in hypertensive type 2 DiabEtic patients with Overt nephropathy) telmisartan giảm đạm niệu hiệu quả hơn losartan mặc dầu cả hai có tác dụng hạ áp tương đương nhau nơi BN ĐTĐ týp 2 bị bệnh thận toàn phát[47]. Còn nghiên cứu ONTARGET(the ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) với hơn 25.000 BN cho thấy telmisartan cũng có hiệu quả tương đương ramipril trong giảm tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim, đột quỵ hay nhập viện do suy tim, và nghiên cứuTRANSCEND( the Telmisartan Randomized AssessmeNt Study in ACE-I iNtolerant subjects with cardiovascular Disease) với 6.000BN cũng chứng minh tác dụng bảo vệ thận của telmisartan.[49-51]

Tóm tắt và Kết luận

Hiện nay đều chấp nhận rằng hầu hết BN THA đều không đạt được và duy trì HA mục tiêu bằng đơn trị. Vì vậy liệu pháp kết hợp ngay lúc bắt đầu điều trị đang ngày càng được sử dụng và khuyến cáo, nhất là nơi các BN có các yếu tố nguy cơ tim mạch trước đó, đái tháo đường, albumin niệu vi lượng và có bằng chứng tổn thương cơ quan đích như BTM chẳng hạn. Các hướng dẫn khuyến cáo dùng SPC hơn là kết hợp riêng lẻ từng loại thuốc vì sẽ tăng gắn kết với điều trị. Nơi BN có bằng chứng bệnh thận hay nơi những người có nguy cơ cao bị bệnh thận như ĐTĐ và huyết áp trong giới hạn cao của bình thường, THA toàn phát các hướng dẫn khuyến cáo rõ ràng cần có ưc chế RAS trong phác đồ kết hợp do tác dụng bảo vệ thận ưu trội hơn so với các nhóm hạ áp khác. Kết hợp chứa ARB thay vì ACEI được ưa chuộng hơn vi ARB dung nạp tốt hơn, nên có thể cải thiện gắn kết với điều trị. Nơi BN ĐTĐ týp 2 có đạm niệu và/ hoặc suy thận kết hợp thuốc có ARB được khuyến cáo vì nhóm thuốc này làm chậm diễn tiến bệnh thận

Các dữ liệu chứng minh tác dụng có lợi về chuyển hóa và viêm của kết hợp ARB/CCB (so với ARB/Thiazide) cũng khiến cho kết hợp ức chế RAS/CCB được ưa thích hơn nhằm đạt được mục tiêu hạ áp nhiều hơn trong khi tránh được các rối loạn chuyển hóa và bảo vệ thận không bị tổn thương nhiều hơn. Tuy nhiên nơi BN THA có nguy cơ tim mạch tăng cao cần các thuốc hạ áp có tác dụng chuyên biệt giảm thể tích dịch dư thừa, kết hợp ARB để bảo vệ thận và thiazide có thể là điều trị chọn lựa.

Có nhiều kết hợp hạ áp nhưng cần lựa chọn sao cho phù hợp nhất với từng cá nhân và cần xem xét toàn diện, cẩn thận các yếu tố như các bệnh đi kèm, các nguy cơ sẵn có hay sẽ có, các đặc tính dược lực/dược động học của từng thuốc, và các bằng chứng từ các nghiên cứu lâm sàng.

Tài liệu tham khảo

Egan BM, Zhao Y, Axon RN: US trends in prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension, 1988-2008. JAMA 2010, 303(20):2043-2050.
Ezzati M, Oza S, Danaei G, Murray CJ: Trends and cardiovascular mortality effects of state-level blood pressure and uncontrolled hypertension in the United States. Circulation 2008, 117(7):905-914.
Ostchega Y, Dillon CF, Hughes JP, Carroll M, Yoon S: Trends in hypertension prevalence, awareness, treatment, and control in older U.S. adults: data from the National Health and Nutrition Examination Survey 1988 to 2004. J Am Geriatr Soc 2007, 55(7):1056-1065.
Krause T, Lovibond K, Caulfield M, McCormack T, Williams B: Management of hypertension: summary of NICE guidance. BMJ 2011, 343:d4891..
Mancia G, De BG, et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007, 25(6):1105-1187.
Mancia G, Laurent S, et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009, 27(11):2121-2158.
Ogihara T, Kikuchi K, et al: The Japanese Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension (JSH 2009). Hypertens Res 2009, 32(1):3-107.
Samir G Mallat. What is a Preferred Angiotensin II Receptor Blocker-based Combination Therapy for Blood Pressure Control in Hypertensive Patients With Diabetic and Non-diabetic Renal Impairment?. Cardiovasc Diabetol. 2012;11(32):1-12
Dickson M, Plauschinat CA: Compliance with antihypertensive therapy in the elderly: a comparison of fixed-dose combination amlodipine/benazepril versus component-based free-combination therapy. Am J Cardiovasc Drugs 2008, 8(1):45-50.
Frank J: Managing hypertension using combination therapy. Am Fam Physician 2008, 77(9):1279-1286.
Bangalore S, Kamalakkannan G, Parkar S, Messerli FH: Fixed-dose combinations improve medication compliance: a meta-analysis. Am J Med 2007, 120(8):713-719.
Gupta AK, Arshad S, Poulter NR: Compliance, safety, and effectiveness of fixed-dose combinations of antihypertensive agents: a meta-analysis. Hypertension 2010, 55(2):399-407.
Zeng F, Patel BV, Andrews L, Frech-Tamas F, Rudolph AE: Adherence and persistence of single-pill ARB/CCB combination therapy compared to multiple-pill ARB/CCB regimens. Curr Med Res Opin 2010, 26(12):2877-2887.
NICE Guidelines: Management of hypertension in adults in primary care. 2011. 2011.
Wald DS, Law M, Morris JK, Bestwick JP, Wald NJ: Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure: meta-analysis on 11,000 participants from 42 trials. Am J Med 2009, 122(3):290-300.
Gradman AH, Basile JN, Carter BL, Bakris GL: Combination therapy in hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich ) 2011, 13(3):146-154.
Flack JM, Sica DA, Bakris G, Brown AL, Ferdinand KC, Grimm RH Jr, Hall WD, Jones WE, Kountz DS, Lea JP, Nasser S, Nesbitt SD, Saunders E, Scisney- Matlock M, Jamerson KA: Management of high blood pressure in Blacks: an update of the International Society on Hypertension in Blacks consensus statement. Hypertension 2010, 56(5):780-800.
Bangalore S, Kumar S, Messerli FH: Angiotensin-converting enzyme inhibitor associated cough: deceptive information from the Physicians' Desk Reference. Am J Med 2010, 123(11):1016-1030.
Weber MA, Messerli FH: Angiotensin-converting enzyme inhibitors and angioedema: estimating the risk. Hypertension 2008, 51(6):1465-1467.
Yusuf S, Teo KK, Pogue J, Dyal L, Copland I, Schumacher H, Dagenais G, Sleight P, Anderson C: Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008, 358(15):1547-1559.
Yusuf S, Teo K, Anderson C, Pogue J, Dyal L, Copland I, Schumacher H, Dagenais G, Sleight P: Effects of the angiotensin-receptor blocker telmisartan on cardiovascular events in high-risk patients intolerant to angiotensin-converting enzyme inhibitors: a randomised controlled trial. Lancet 2008, 372(9644):1174-1183.
Corrao G, Zambon A, Parodi A, Poluzzi E, Baldi I, Merlino L, Cesana G, Mancia G: Discontinuation of and changes in drug therapy for hypertension among newly-treated patients: a population-based study in Italy. J Hypertens 2008, 26(4):819-824.
Kjeldsen SE, Os I, Hoieggen A, Beckey K, Gleim GW, Oparil S: Fixed-dose combinations in the management of hypertension: defining the place of angiotensin receptor antagonists and hydrochlorothiazide. Am J Cardiovasc Drugs 2005, 5(1):17-22.
Littlejohn TW III, Majul CR, Olvera R, Seeber M, Kobe M, Guthrie R, Oigman W: Telmisartan plus amlodipine in patients with moderate or severe hypertension: results from a subgroup analysis of a randomized, placebo-controlled, parallel-group, 4 × 4 factorial study. Postgrad Med 2009, 121(2):5-14.
Makani H, Bangalore S, Romero J, Wever-Pinzon O, Messerli FH: Effect of renin-angiotensin system blockade on calcium channel blockerassociated peripheral edema. Am J Med 2011, 124(2):128-135.
Oparil S, Weber M: Angiotensin receptor blocker and dihydropyridine calcium channel blocker combinations: an emerging strategy in hypertension therapy. Postgrad Med 2009, 121(2):25-39.
Philipp T, Smith TR, Glazer R, Wernsing M, Yen J, Jin J, Schneider H, Pospiech R: Two multicenter, 8-week, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group studies evaluating the efficacy and tolerability of amlodipine and valsartan in combination and as monotherapy in adult patients with mild to moderate essential hypertension. Clin Ther 2007, 29(4):563-580.
de la Sierra A: Mitigation of calcium channel blocker-related oedema in hypertension by antagonists of the renin-angiotensin system. J Hum Hypertens 2009, 23(8):503-511.
Makani H, Bangalore S, Romero J, Wever-Pinzon O, Messerli FH: Effect of renin-angiotensin system blockade on calcium channel blockerassociated peripheral edema. Am J Med 2011, 124(2):128-135.
Gosse P, Neutel JM, Schumacher H, Lacourciere Y, Williams B, Davidai G: The effect of telmisartan and ramipril on early morning blood pressure surge: a pooled analysis of two randomized clinical trials. Blood Press Monit 2007, 12(3):141-147.
Effects of telmisartan, irbesartan, valsartan, candesartan, and losartan on cancers in 15 trials enrolling 138,769 individuals. J Hypertens 2011, 29(4):623-635.
Bangalore S, Kumar S, Kjeldsen SE, Makani H, Grossman E, Wetterslev J, Gupta AK, Sever PS, Gluud C, Messerli FH: Antihypertensive drugs and risk of cancer: network meta-analyses and trial sequential analyses of 324,168 participants from randomised trials. Lancet Oncol 2011, 12(1):65-82.
Izzo JL Jr, Zion AS: Value of Angiotensin receptor blocker therapy in diabetes. J Clin Hypertens (Greenwich ) 2011, 13(4):290-295.
American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2008, 31(Suppl 1):12-54.
Parving HH, Brenner BM, McMurray JJ, de ZD, Haffner SM, Solomon SD, Chaturvedi N, Ghadanfar M, Weissbach N, Xiang Z, Armbrecht J, Pfeffer MA: Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardio-Renal Endpoints (ALTITUDE): rationale and study design. Nephrol Dial Transplant 2009, 24(5):1663-1671.
Burnier M: Telmisartan: a different angiotensin II receptor blocker protecting a different population? J Int Med Res 2009, 37(6):1662-1679.
Jugdutt BI: Clinical effectiveness of telmisartan alone or in combination therapy for controlling blood pressure and vascular risk in the elderly. Clin Interv Aging 2010, 5:403-416.
Galzerano D, Capogrosso C, Di MS, Galzerano A, Paparello P, Lama D, Gaudio C: New standards in hypertension and cardiovascular risk management: focus on telmisartan. Vasc Health Risk Manag 2010, 6:113-133.
Unger T, Paulis L, Sica DA: Therapeutic perspectives in hypertension: novel means for renin-angiotensin-aldosterone system modulation and emerging device-based approaches. Eur Heart J 2011, 32(22):2739-2747.
Littlejohn TW III, Majul CR, Olvera R, Seeber M, Kobe M, Guthrie R, Oigman W: Results of treatment with telmisartan-amlodipine in hypertensive patients. J Clin Hypertens (Greenwich ) 2009, 11(4):207-213.
Sharma A, Bagchi A, Kinagi SB, Sharma YK, Baliga VP, Bollmall C: Results of a comparative, phase III, 12-week, multicenter, prospective, randomized, double-blind assessment of the efficacy and tolerability of a fixed-dose combination of telmisartan and amlodipine versus amlodipine monotherapy in Indian adults with stage II hypertension. Clin Ther 2007, 29(12):2667-2676..
White WB, Littlejohn TW, Majul CR, Oigman W, Olvera R, Seeber M, Schumacher H, Mancia G: Effects of telmisartan and amlodipine in combination on ambulatory blood pressure in stages 1-2 hypertension. Blood Press Monit 2010, 15(4):205-212.
Guthrie RM, Dahlof B, Jamerson KA, Olvera R, Seeber M, Schumacher H, Oigman W: Efficacy and tolerability of telmisartan plus amlodipine in added-risk hypertensive patients. Curr Med Res Opin 2011, 27(10):1995-2008.
Sharma AM, Bakris G, Neutel JM, Littlejohn TW, Kobe M, Ting N, Ley L: Single-Pill Combination of Telmisartan/Amlodipine vs Amlodipine Monotherapy in Diabetic Hypertensive Patients: an 8-week randomised, parallel group, double blind trial. Clin Ther 2011.
Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI): K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2004, 43(5 Suppl 1):S1-S290.
Cooper-DeHoff RM, Pacanowski MA, Pepine CJ: Cardiovascular therapies and associated glucose homeostasis: implications across the dysglycemia continuum. J Am Coll Cardiol 2009, 53(5 Suppl):S28-S34.
Bakris G, Burgess E, Weir M, Davidai G, Koval S: Telmisartan is more effective than losartan in reducing proteinuria in patients with diabetic nephropathy. Kidney Int 2008, 74(3):364-369.
Galle J, Schwedhelm E, Pinnetti S, Boger RH, Wanner C: Antiproteinuric effects of angiotensin receptor blockers: telmisartan versus valsartan in hypertensive patients with type 2 diabetes mellitus and overt nephropathy. Nephrol Dial Transplant 2008, 23(10):3174-3183.
Mann JF, Schmieder RE, Dyal L, cQueen M, Schumacher H, Pogue J, Wang X, robstfield JL, Avezum A, Cardona-Munoz E, Dagenais GR, Diaz R, Fodor G, Maillon JM, Rydén L, Yu CM, Teo KK, Yusuf S, TRANSCEND (Telmisartan Randomised Assessment Study in ACE Intolerant Subjects with Cardiovascular Disease) Investigators: Effect of telmisartan on renal outcomes: a randomized trial. Ann Intern Med 2009, 151(1):1-10.
Mann JF, Schmieder RE, McQueen M, Dyal L, Schumacher H, Pogue J, Wang X, Maggioni A, Budaj A, Chaithiraphan S, Dickstein K, Keltai M, Metsarinne K, Oto A, Parkhomenko A, Piegas LS, Svendsen TL, Teo KK, Yusuf S: Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk (the ONTARGET study): a multicentre, randomised, double-blind, controlled trial. Lancet 2008, 372(9638):547-553.
Ritz E, Schmieder RE, Pollock CA: Renal protection in diabetes: lessons from ONTARGET. Cardiovasc Diabetol 2010, 9:60.

Điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi 2014

Thứ tư, 30 Tháng 11 -0001 07:06

1. Nguyên tắc chung
- Điều trị tuân theo nguyên tắc “tam giác bệnh lý” của người cao tuổi.

PGS. TS. Nguyễn Văn Trí

Chủ nhiệm Bộ môn Lão khoa, ĐHYD. TPHCM

Chủ tịch Hội Lão khoa TPHCM

- Lấy bệnh nhân làm trung tâm để xác định lợi ích và tác dụng phụ của điều trị chống tăng huyết áp, từ đó xác định huyết áp mục tiêu và loại thuốc nào cần được điều trị, điều trị hay phối hợp.

2. Mức độ lão hóa.

- Khi đánh giá cần nhớ hai loại tuổi:

o Tuổi thời gian: người cao tuổi theo luật người cao tuổi Việt Nam bằng hoặc lớn hơn 60 tuổi.

60-69: sơ lão

70-79: trung lão

Bằng hoặc hơn 80: đại lão

o Tuổi sinh học: mức độ hoạt động về thể chất và tinh thần hằng ngày (còn gọi là hoạt động chức năng hằng ngày).

o Kết hợp tuổi thời gian và tuổi sinh học để xác định mức độ lão hóa.

- Mức độ lão hóa được chia làm 3 mức:

o Lão hóa khỏe mạnh (tiếng Anh gọi là successful)

o Lão hóa suy yếu (tiếng Anh gọi là frail) bao gồm suy yếu dưới lâm sàng (chưa có triệu chứng) đến suy yếu nặng.

§ Suy yếu về thể chất bao gồm các hoạt động chức năng hàng ngày từ việc tự chăm sóc bản thân đến các hoạt động nghề nghiệp.

§ Suy yếu về mặt tinh thần chủ yếu ở các mức độ suy giảm trí nhớ (rối loạn trí nhớ, sa sút trí tuệ…)

o Giai đoạn cuối đời: tiên lượng sống thêm 1- 2 năm.

- Đối với lão hóa khỏe mạnh kiểm soát mức huyết áp có thể đạt gần giống với người trưởng thành (người dưới 60 tuổi) lưu tránh triệu chứng tụt huyết áp tư thế.

- Đối với lão hóa suy yếu tùy theo từng mức độ suy yếu trên lâm sàng mà để mức huyết áp nên điều chỉnh khoảng 140 đến 145 mmHg huyết áp tâm thu .Theo dõi sát biến chứng tụt huyết áp tư thế ( trừ trường hợp huyết áp thấp hơn có sẳn và không có triệu chứng tụt huyết áp)

- Đối với lão hóa giai đoạn cuối đời : chủ yếu là chăm sóc giảm nhẹ, tránh cơn tăng huyết áp, tránh tụt huyết áp. Thuốc chống tăng huyết áp ở mức tối thiểu nếu được.

3. Bệnh đi kèm

- Bệnh nhân tăng huyết áp cao tuổi thường có bệnh đi kèm bao gồm biến chứng mãn do tăng huyết áp như bệnh mạch vành, suy tim mãn hay bệnh thận mãn tính; các yếu tố nguy cơ như đái tháo đường, rối loạn mỡ máu, ít vận động …. và bệnh đồng phát như thoái hóa khớp…

- Lưu ý các bệnh đi kèm để có chỉ định thuốc chống tăng huyết áp nào là thích hợp nhất (hay còn gọi là chỉ định bắt buộc)

4. Những lưu ý quan trọng.

- Luôn nhớ tam giác bệnh lý cao tuổi: tăng huyết áp – bệnh đi kèm – mức độ lão hóa.

- Lấy bệnh nhân làm trọng tâm để chọn tăng huyết áp mục tiêu, loại thuốc.

- Khởi đầu bằng liều thấp, tăng liều chậm.

- Không và tránh triệu chứng tụt huyết áp tư thế, không để huyết áp tâm thu dưới 120 mmHg và huyết áp tâm trương dưới 60 mmHg.

- Có thể sử dụng tất cả các thuốc chống tăng huyết áp hiện hành tùy thuộc vào bệnh đi kèm.

- Không có bệnh đi kèm thuốc thích hợp cho người cao tuổi gồm: lợi tiểu, chẹn kênh calci, và chẹn hệ renin angiotensin (RAAS)

5. Các xét nghiệm cần lưu ý ở người cao tuổi

- Điện giải đồ: nhất là bệnh nhân có dùng thuốc lợi tiểu và chẹn RAAS hoặc có bất thường chức năng thận.

- Độ lọc cầu thận (GFR, Glomerular Filtration Rate) vì nhiều bệnh nhân cao tuổi có độ lọc cầu thận giảm mặc dù createmine máu trong giới hạn bình thường.

6. Thuốc ởngười cao tuổi

Lợi tiểu. Lợi tiểu loại thiazide được xem như là hòn đá tảng của điều trị tăng huyết áp vì hiểu biết rộng rãi trong quá trình theo dõi của nhóm này trong phòng ngừa đột quỵ và biến cố tim mạch và giá thành rẻ. Tuy nhiên, nhiều nghi vấn được đặt ra về liều dùng và về hậu quả lâu dài của các tác dụng phụ lên chuyển hóa. Mặc dù lợi tiểu thiazide “liều thấp” được khuyến cáo rộng rãi cho điều trị tăng huyết áp, lợi ích lên kết cục của việc dùng lợi tiểu như là trị liệu đầu tay đã được thể hiện chỉ với liều trung bình (tương đương ≥ 25 mg hydrochlorothiazide). Vẫn chưa có dữ liệu về kết cục đối với thiazide “liều thấp” thực sự (tương đương ≤ 12.5 mg hydrochlorothiazide). Thêm vào đó, hầu hết các thử nghiệm kết cục ở Hoa Kỳ, kể cả ALLHAT, đã dùng chlorthalidone, một lợi tiểu giống thiazide hiệu quả gấp hai lần và có thời gian tác động dài hơn hydrochlorothiazide. Trong nghiên cứu ALLHAT, liều trung bình của chlorthalidone là 20 mg, tương đương khoảng 40 mg hydrochlorothiazide. Dựa trên kết cục của nghiên cứu và quan sát cho thấy hiệu quả hơn hydrochlorothiazide trong giảm huyết áp tâm thu 24 giờ, chlorthalidone xứng đáng được cân nhắc trong điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi.

Mặt trái của hướng tiếp cận này là liệu pháp lợi tiểu liều trung bình làm tăng nguy cơ giảm kali, natri, đề kháng insulin, và đái tháo đường týp 2. Kết cục nghiên cứu vẫn chưa chứng minh thấy đái tháo đường do lợi tiểu có liên quan đến kết cục bệnh lí tim mạch – nhưng vẫn chưa thống nhất kết luận này d liên quan đến thời gian theo dõi ngắn (<5 năm). Kéo dài thời gian quan sát các đối tượng trong ALLHAT và các thử nghiệm khác đang được tiến hành trong nỗ lực giải thích vấn đề trên.

CCBs. Thuốc đặc biệt tốt trong phòng ngừa đột quị ở người cao tuổi tăng huyết áp. Một phân tích gộp gần đây cho thấy dihydropyridine CCBs giảm bớt 10% nguy cơ đột quị so với các liệu pháp chủ động khác. Đa phần những lợi ích này có thể liên quan tới tác động hạ áp mạnh của chúng, thể hiện rõ trong nghiên cứu Đánh giá Sử dụng Lâu dài Thuốc hạ áp (Antihypertensive Long-term Use Evaluation (VALUE)) và ASCOT, mức giảm 4-5 mm Hg huyết áp động mạch cánh tay được ghi nhận trong vài tháng đầu của điều trị CCB so sánh với điều trị ARB hay chẹn beta nền. CCB trung tính về mặt chuyển hóa, ngoại trừ phù ngoại biên, tương đối không có phản ứng phụ. Về mặt nguyên tắc, không tác dụng phụ là ưu điểm chủ yếu của CCB so với lợi tiểu cho một quần thể mà hội chứng chuyển hóa / đề kháng insulin đang trở thành một đại dịch. Tuy nhiên, ưu điểm về mặt lý thuyết này vẫn chưa được chứng minh rõ ràng trong các thử nghiệm lâm sàng.

7. Dựa trên tác dụng giảm huyết áp và dữ liệu kết cục, CCB được chấp nhận thay thế cho lợi tiểu như là điều trị đầu tay cho tăng huyết áp ở người cao tuổi và có thể cho thấy nhiều ưu điểm trong một số nhóm bệnh nhân, vd nhóm có hội chứng chuyển hóa. Chúng ta chờ đợi các phân tích chi phí – hiệu quả từ các thử nghiệm lớn như ALLHAT và ASCOT để có thể đánh giá toàn diện ưu khuyết điểm của trị liệu đầu tay với CCB so với lợi tiểu ở người cao tuổi tăng huyết áp.

8. ACEi và ARB. Những thuốc hạ áp này có những ưu điểm về kết cục cho bệnh nhân với bệnh lí tim mạch, đái tháo đường với tiểu albumin hay bệnh thận mạn đi kèm. Khi được sử dụng đơn độc hay khi kết hợp với thuốc hạ áp khác, ACEi và ARB giảm tỉ lệ mới mắc của đái tháo đường mới phát hiện khoảng 25% so sánh với các trị liệu chủ động khác, một ưu thế rõ ràng ở người cao tuổi. Ngoài ra, ngoại trừ ho do ACEi, nhóm thuốc này được dung nạp tốt hơn các nhóm khác. Tuy nhiên, thuốc này có tác dụng giảm huyết áp không mạnh bằng CCB và lợi tiểu ở người cao tuổi, có thể do trạng thái tăng thể tích / ức chế renin ở người cao tuổi. Như đã được chứng minh trong ALLHAT và VALUE, những thuốc đối vận hệ thống renin-angiotensin có ít biến cố thuận lợi hơn lợi tiểu hay CCB khi dùng như là trị liệu đầu tay ở người cao tuổi tăng huyết áp. Nhóm thuốc này hữu ích nhất trong liệu pháp kết hợp với một lợi tiểu hay CCB.

9. Các nhóm thuốc khác. Chẹn Beta, chẹn adrenergic, tác nhân tác động lên thần kinh trung ương, giãn mạch trực tiếp, và đối vận thụ thể mineralcorticoid (aldosterone) đều hữu hiệu cho giảm huyết áp và trong điều trị một vài loại tổn thương cơ quan đích / các tình trạng đi kèm ở người cao tuổi tăng huyết áp, đặc biệt khi dùng phối hợp với các tác nhân đã bàn luận phần trên. Tuy vậy, những nhóm thuốc này thiếu dữ liệu kết cục để hỗ trợ cho việc sử dụng chúng như là trị liệu đầu tay cho tăng huyết áp không biến chứng ở người cao tuổi.

10. Điều chỉnh lối sống. Giảm cân cho hầu hết bệnh nhân, và tăng cường hoạt động thể lực cho mọi bệnh nhân, rất hiệu quả trong giảm huyết áp ở người cao tuổi nếu tuân thủ tốt lời khuyên thể dục và chế độ ăn. Thay đổi chế độ ăn và sử dụng rượu điều độ hữu ích. Những biện pháp này được chỉ định cho tất cả đối tượng tăng huyết áp vì hiệu quả trong làm giảm toàn bộ các yếu tố nguy cơ tim mạch và vì điều chỉnh lối sống tăng cường hiệu quả của điều trị bằng thuốc.

Tài liệu tham khảo

1.   Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42:1206-1252.Abstract
2.   Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, et al. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomized trial. Lancet. 2004;363:2022-2031.Abstract
3.   Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR, et al. Prevention of cardiovascular events with antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicenter randomized controlled trial. Lancet. 2005;366, 895-906.
4.   Psaty BM, Lumley T, Furberg CD, et al. Health outcomes associated with various antihypertensive therapies used as first-line agents: a network meta-analysis. JAMA. 2003;289:2534-2544.Abstract
5.   Carter BL, Ernst ME, Cohen JD. Hydrochlorothiazide versus chlorthalidone: evidence supporting their interchangeability. Hypertension. 2004;43:4-9.Abstract
6. Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in   AdultsReport From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)Hypertension. 2006;47:352-358.Abstract Angeli F, Verdecchia   P, Reboldi GP, et al. Calcium channel blockade to prevent stroke in hypertension: a meta-analysis of 13 studies with 103,793 subjects. Am J Hypertens. 2004;17:817-822.Abstract 2014

Khuyến cáo lâm sàng năm 2014 về xử trí tăng huyết áp trong cộng đồng Báo cáo của hội tăng huyết áp mỹ/hội tăng huyết áp quốc tế (American Society of Hypertension/International Society of Hypertension - ASH/ISH)

Thứ bảy, 01 Tháng 3 2014 21:02

1. DẪN NHẬP

· Khoảng 1/3 người trưởng thành trong cộng đồng ở những nước đã và đang phát triển bị tăng huyết áp (THA).

· THA là bệnh mạn tính thường gặp đối với các bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu và nhân viên y tế.

Tác giả: Michael A. Webera, Ernesto L. Schiffrinb, William B. Whitec, Samuel Mann và CS

Lược dịch: BS Nguyễn Thanh Hiền

BS Thượng Thanh Phương

· Hầu hết những bệnh nhân THA có kèm các yếu tố nguy cơ khác như rối loạn lipid máu (RLLP), bất dung nạp glucose hoặc đái tháo đường (ĐTĐ), tiền sử gia đình bị biến cố tim mạch sớm, béo phì và hút thuốc lá.

· Sự thành công trong điều trị THA còn hạn chế, mặc dù đã có những tiếp cận tốt về chẩn đoán và xử trí, nhưng trong vài quốc gia còn khoảng gần ½ bệnh nhân chưa kiểm soát tốt HA.

2. DỊCH TỂ

· Có mối liên quan chặt giữa mức HA và nguy cơ biến cố tim mạch, đột quỵ và bệnh thận.

· Nguy cơ của các kết cục này là thấp nhất tại mức HA khoảng 115/75 mmHg.

· Trên mức 115/75 mmHg, cứ tăng mỗi 20 mmHg HA tâm thu hoặc 10 mmHg HA tâm trương sẽ tăng gấp đôi biến cố chính về tim mạch và đột quỵ.

· Tần suất cao của THA trong cộng đồng hiện tại là do 2 hiện tượng: tuổi trong cộng đồng tăng và tần suất béo phì tăng, thường ở các nước đã phát triển. Trong nhiều cộng đồng, tình trạng ăn nhiều muối vẫn còn là yếu tố chính.

· Nguy cơ chính của các biến cố là do tăng HA tâm thu, thường sau 50-60 tuổi, HA tâm trương có thể bắt đầu giảm thật sự, nhưng HA tâm thu vẫn tiếp tục tăng. Sự tăng HATT và giảm HATTr theo tuổi này phản ánh tiến triển về độ cứng của động mạch. Lý do ảnh hưởng theo tuổi này chưa được hiểu rõ, nhưng HATT cao ở những người lớn tuổi là nguy cơ chính cho các biến cố về tim mạch, đột quỵ và tiến triển của bệnh thận.

3. TĂNG HUYẾT ÁP ĐƯỢC ĐỊNH NGHĨA NHƯ THẾ NÀO?

· Hầu hết các khuyến cáo chính đã khuyến cáo rằng THA được chẩn đoán khi HATT ≥ 140 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90 mmHg qua thăm khám lặp lại. HATT đặc biệt quan trọng và là cơ bản cho chẩn đoán trong hầu hết các bệnh nhân (BN).

· Những con số này áp dụng cho tất cả những người trưởng thành ≥ 18 tuổi, mặc dù ở những người ≥ 80 tuổi, HATT đạt tới 150 mmHg hiện vẫn chấp nhận được.

· Mục đích của điều trị THA là giảm HA đến mức thấp hơn trị số được sử dụng cho chẩn đoán.

· Những định nghĩa này là dựa trên kết quả của những thử nghiệm lâm sàng (TNLS) chính cho thấy lợi ích của quần thể được điều trị đến những mức HA này. Ngay cả như thảo luận ở trên, một HA 115/75 mmHg là lý tưởng nhưng vẫn không có chứng cứ ủng hộ cho điều trị THA đạt mức thấp như thế.

· Chúng tôi không có những thông tin xác đáng về những người trưởng thành trẻ hơn (từ 18-55 tuổi) có thể có lợi từ định nghĩa cho một HA thấp hơn 140/90 mmHg (chẳng hạn như 130/80 mmHg) và cần điều trị tích cực hơn so với người lớn hơn. Vì thế khuyến cáo vẫn sử dụng mức 140/90 mmHg cho tất cả người trưởng thành đến 80 tuổi. Ngay cả như thế, nhà lâm sàng có thể suy xét mức đích HA thấp hơn cho những người trưởng thành trẻ mà điều trị vẫn được dung nạp tốt.

· Vài khuyến cáo gần đây đã khuyến cáo giá trị chẩn đoán 130/80 mmHg cho BN đái tháo đường (ĐTĐ) hoặc bệnh thận mạn. Tuy nhiên, lợi ích lâm sàng của mức đích cần thấp hơn này đã không được thiết lập và vì thế những BN này nên được điều trị đến mức < 140/90 mmHg.

4. TĂNG HUYẾT ÁP ĐƯỢC PHÂN LOẠI NHƯ THẾ NÀO?

· Tiền THA: khi những người có mức HATT 120-139 mmHg, hoặc HATTr 80-89 mmHg. Những người này không được điều trị bằng thuốc. Tuy nhiên, họ nên được khuyên thay đổi lối sống với hy vọng sẽ trì hoãn hoặc thậm chí ngăn ngừa tiến triển đến THA

· THA giai đoạn 1: khi bệnh nhân có HATT 140-159 mmHg, hoặc HATTr 90-99 mmHg.

· THA giai đoạn 2: khi HATT ≥ 160 mmHg, hoặc HATTr ≥ 100 mmHg.

5. NGUYÊN NHÂN CỦA TĂNG HUYẾT ÁP

THA nguyên phát:

· Khoảng 95% người trưởng thành có HA cao là THA nguyên phát (thỉnh thoảng còn gọi là THA vô căn).

· Nguyên nhân THA nguyên phát chưa được biết, mặc dù hiện nay những yếu tố về di truyền (gen) và môi trường tác động trên điều hòa HA đã được nghiên cứu.

· Yếu tố mội trường bao gồm ăn nhiều muối, béo phì, và lối sống tĩnh tại.

· Vài yếu tố liên quan di truyền có thể bao gồm hoạt tính cao không thích hợp của hệ thống renin-angiotensin-aldosterone và hệ thống thần kinh giao cảm và tính nhạy cảm với tác động muối ăn trên HA.

· Những nguyên nhân thường gặp khác của THA là do tăng độ cứng thành ĐM chủ khi tuổi cao. Nguyên nhân này thường gây THA tâm thu đơn độc, đặc trưng bởi HATT cao (thường với HATTr bình thường) được thấy chủ yếu ở người già.

THA thứ phát:

· Loại này chỉ chiếm số lượng nhỏ, khoảng 5% trên tổng số THA, trong đó nguyên nhân của THA có thể được nhận biết và thỉnh thoảng điều trị được.

· Loại chủ yếu của THA thứ phát là bệnh thận mạn, hẹp ĐM thận, tiết aldosterol quá mức, u tủy thượng thận và hội chứng ngưng thở khi ngủ.

· Một cách tiếp cận tầm soát đơn giản cho THA thứ phát sẽ được đề cập sau.

6. THỰC HIỆN CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP

· HA có thể được đo hoặc bằng máy đo HA qui ước với sử dụng ống nghe hoặc bằng thiết bị điện tử tự động. Thiết bị điện tử được ưa chuộng hơn nếu sẵn có, vì nó cung cấp những kết quả mang tính lặp lại hơn phương pháp cũ và không chịu ảnh hưởng bởi thay đổi về kỹ thuật hoặc những sai lệch do người thực hiện. Nếu phương pháp nghe được sử dụng, tiếng Korotkoff thứ 1 và thứ 5 (xuất hiện và biến mất của âm thanh) sẽ chỉ ra giá trị HATT và HATTr.

· Băng quấn cánh tay được ưa chuộng hơn. Băng quấn cổ tay và ngón tay thường không chính xác, nói chung không nên sử dụng.

· Điều quan trọng là đảm bảo rằng kích thước băng quấn cánh tay phải thích hợp cho sử dụng (đặc biệt băng quấn phải rộng hơn cho những BN có cánh tay lớn (chu vi > 32 cm)).

· Tại thời điểm đánh giá ban đầu, HA nên được đo ở cả 2 tay, nếu có sự khác biệt, tay có giá trị cao hơn được sử dụng cho đo lường sau đó.

· HA nên được đo sau khi bệnh nhân có bàng quang trống. Người bệnh nên ngồi trên ghế có tựa lưng, chân thả lỏng trên nền, không chéo chân và nghỉ tĩnh trong 5 phút.

· Tay của bệnh nhân dùng để đo thả lỏng trên bàn ngang mức tim.

· Thích hợp hơn nên đo 2 lần, cách nhau 1-2 phút, sử dụng trị số trung bình của những lần đo.

· Rất hữu ích khi đo HA tư thế đứng (thường sau 1 phút và lặp lại sau 3 phút) để kiểm tra ảnh hưởng của tư thế, đặc biệt ở người lớn tuổi.

· Nói chung, chẩn đoán THA nên được khẳng định tại 1 lần thăm khám sau đó, thường sau 1-4 tuần. Nếu ở cả 2 lần thăm khám, HATT ≥ 140 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90 mmHg thiết lập chẩn đoán THA.

· Nếu HA rất cao (Vd HATT ≥ 180 mmHg), hoặc không thuận tiện cho tái khám lần sau, chẩn đoán THA, có thể bắt đầu điều trị nếu thích hợp, sau lần đầu tiên ghi nhận có THA.

· Những người chưa có kinh nghiệm đo HA, rất cần thiết được huấn luyện thích hợp kỹ thuật quan trọng này.

· Những bệnh nhân có HA cao trong phòng khám nhưng bình thường ở nơi khác được gọi là “THA áo choàng trắng”. Nếu còn nghi ngờ, xem xét bản ghi HA tại nhà (xem dưới) để kiểm tra khả năng này.

· Một cách tiếp cận khác là sử dụng theo dõi HA lưu động nếu sẵn có. Trong kỹ thuật này, bệnh nhân mang băng quấn gắn với 1 thiết bị đo tự động và ghi nhận HA tại những khoảng cách đều đặn thường trong giai đoạn 24 giờ.

· Có thể hữu ích khi đo HA tại nhà. Nếu sẵn có, thiết bị điện tử dễ sử dụng và tin cậy hơn là máy đo HA. Trung bình giá trị HA đo được trong 5-7 ngày, nếu có thể nên thực hiện đo 2 lần cho mỗi lần ghi nhận, sẽ rất hữu ích để hướng dẫn cho chẩn đoán và quyết định điều trị.

7. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN

THA chỉ là 1 trong nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch cần chú ý.

Trước khi bắt đầu điều trị THA, rất cần đánh giá bệnh nhân toàn diện hơn với 3 biện pháp là hỏi bệnh sử cá nhân, khám lâm sàng, và những test chọn lọc.

Bệnh sử:

· Hỏi cẩn thận về những biến cố tim mạch trước đây vì nó thường làm tăng khả năng cho biến cố tương lai, điều này có thể ảnh hưởng trên chọn lựa thuốc điều trị THA và sẽ cần phải điều trị tích cực hơn tất cả các yếu tố nguy cơ tim mạch. Hỏi thêm BN có biết THA trước không, đáp ứng của họ với bất kỳ thuốc nào được sử dụng cần được ghi nhận. Những biến cố quan trọng trước đây bao gồm:

· Đột quỵ hoặc cơn thoáng thiếu máu não hoặc sa sút trí tuệ (dementia).Tại sao thông tin này quan trọng? Những BN bị biến cố này trước đây, cần cho những loại thuốc đặc biệt trong chế độ điều trị VD như: ức chế men chuyển (UCMC), ức chế thụ thể (UCTT), ức chế Ca và lợi tiểu cũng như thuốc statin và ức chế kết tập tiểu cầu (UCKTTC).

· Bệnh mạch vành bao gồm nhồi máu cơ tim (NMCT), cơn đau thắt ngực ổn định (CĐTNOĐ), và tái thông mạch vành. Tại sao điều này quan trọng? Vài thuốc được ưa chuộng trong trường hợp này như ức chế b, UCMC hoặc UCTT, statin và UCKTTC (aspirin).

· Suy tim hoặc những triệu chứng do rối loạn chức năng thất trái (khó thở, phù). Tại sao điều này quan trọng? Vài thuốc cần dùng cho bệnh nhân này bao gồm UCMC hoặc UCTT, ức chế b, lợi tiểu, spironolactone. Một vài thuốc cần tránh như ức chế Ca nondihydropyridine (verapamil, diltiazem) ở BN suy tim tâm thu.

· Bệnh thận mạn. Tại sao điều này quan trọng? Vài thuốc được ưa chuộng bao gồm UCMC hoặc UCTT (2 thuốc này không được sử dụng kết hợp), statin và lợi tiểu (lợi tiểu quai được sử dụng nếu eGFR < 30) và mức đích HA cần đạt có thể thấp hơn (130/80 mmHg) nếu kèm tiểu albumin. Chú ý: những bệnh nhân có bệnh thận tiến triển hơn, việc sử dụng những thuốc này cần tham khảo chuyên gia về thận.

· Bệnh ĐM ngoại vi. Tại sao điều này quan trọng? những dấu hiệu này đề nghị bệnh ĐM đã tiến triển, điều này cũng có thể tồn tại ở giường mạch máu não và mạch vành, ngay cả khi chưa có biểu hiện lâm sàng. Ngưng thuốc lá mang ý nghĩa sống còn cho BN. Trong hầu hết các trường hợp UCKTTC nên được sử dụng.

· Đái tháo đường. Tại sao điều này quan trọng? Tình trạng này thường đi kèm với THA và thường đi kèm với tăng nguy cơ biến cố tim mạch. Một vài thuốc như UCMC, UCTT nên được sử dụng, đặc biệt khi có bằng chứng của tiểu albumin hoặc bệnh thận mạn. Kiểm soát HA tốt, thường phải phối hợp thêm ức chế Ca và lợi tiểu, là quan trọng ở những BN này.

· Ngưng thở khi ngủ. Tại sao điều này quan trọng? Vài điều trị chuyên biệt thường đòi hỏi riêng cho những BN này và việc sử dụng chúng có thể làm cải thiện kiểm soát HA cũng như những dấu hiệu khác của tình trạng này.

· Hỏi về những yếu tố nguy cơ (YTNC) khác. Tại sao điều này quan trọng? YTNC có thể ảnh hưởng đến mức đích và chọn lựa điều trị THA. Vì thế, hiểu biết thêm về tuổi, RLLP, tiểu albumin, gout, tiền sử gia đình bị THA và ĐTĐ có thể có giá trị. Hút thuốc là 1 YTNC phải xác định để khuyên BN ngừng hành vi nguy hiểm này.

· Hỏi về những thuốc dùng kèm. Những thuốc thường dùng kèm (do những chỉ định không liên quan đến điều trị THA) có thể làm THA, vì thế nên ngừng nó khi có thể. Những thuốc này bao gồm NSAID cho điều trị viêm khớp và giảm đau, những thuốc chống tầm cảm loại 3 vòng hoặc loại khác, liều cao thuốc ngừa thai đường uống thế hệ cũ, thuốc trị migraine,thuốc trị cảm lạnh (như pseudoephedrine). Thêm vào đó, vài BN có thể dùng thảo dược, những bài thuốc dân gian hoặc những chất đi kèm như cocaine có thể làm THA.

8. KHÁM LÂM SÀNG

· Tại lần khám đầu tiên, điều quan trọng là phải khám lâm sàng toàn diện.

· Đo HA (như thảo luận ở trên).

· Ghi nhận cân nặng và chiều cao để tính BMI. Tại sao điều này quan trọng? Để giúp xác định đích đến cho việc giảm cân (thảo luận sau) và biết BN có béo phì hay không để có thể chọn lựa điều trị THA. Nên chú ý rằng, nguy cơ biến cố tim mạch và đột quỵ có thể cao ở quần thể THA gầy hơn là trong quần thể THA có béo phì.

· Vòng eo. Tại sao điều này quan trọng? vòng eo độc lập với cân nặng, nó có thể giúp nhận biết BN có hội chứng chuyển hóa và tại mức nguy cơ của ĐTĐ tip 2. Nguy cơ là cao khi > 102 cm ở nam hoặc > 88 cm ở nữ.

· Dấu hiệu suy tim. Tại sao điều này quan trọng? Chẩn đoán này ảnh hưởng nhiều đến chọn lựa điều trị THA. Phì đại thất trái có thể nghi ngờ bằng cách sờ ngực và suy tim có thể được gợi ý bởi dãn TM cảnh, ran ở ngực, gan to và phù ngoại biên.

· Khám thần kinh. Tại sao điều này quan trọng? Điều này có thể phát hiện dấu hiệu của đột quỵ trước đây và có ảnh hưởng trên chọn lựa điều trị.

· Mắt: đáy mắt nên được kiểm tra về những thay đổi do THA và ĐTĐ và xem vòng tròn quanh mắt như xanthomas.

· Mạch: rất quan trọng cần kiểm tra mạch ngoại biên, nếu nó giảm hoặc mất, điều này cho thấy có bệnh ĐM ngoại biên.

9. CẬN LÂM SÀNG

ØXét nghiệm máu

Chú ý là nên lấy máu lúc đói để có thong tin đường huyết lúc đói và dung mạo lipid thu được sẽ chính xác hơn

· Điện giải. Tại sao điều này quan trọng? Nhấn mạnh đặc biệt trên K⁺: mức độ cao có thể gợi ý bệnh thận, đặc biệt nếu kèm creatinin tăng. Giá trị thấp gợi ý cường aldosterone. Thêm vào đó, những BN kèm tiêu chảy nặng là thường gặp trong vài cộng đồng và có thể gây hạ kali máu và cả những rối loạn điện giải khác.

· Đường huyết đói. Tại sao điều này quan trọng? Nếu tăng, điều này có thể chỉ ra giảm dung nạp glucose, hoặc nếu cao có thể ĐTĐ. HbA1c nên được đo lường để đánh giá xa hơn mức tăng glucose và giúp thiết lập chẩn đoán.

· Creatinine huyết thanh và ure máu. Tại sao điều này quan trọng? tăng mức creatinine thường chỉ ra bệnh thận, creatine còn được sử dụng để tính eGFR.

· Lipid máu. Tại sao điều này quan trọng? tăng LDL-C hoặc HDL-C thấp kèm tăng nguy cơ tim mạch. LDL-C cao thường có thể điều trị với những thuốc sẵn có, thường là statin.

· Haemoglobin/haematocrit. Tại sao điều này quan trọng? những đo lường này có thể thấy những điều vượt qua cả THA và bệnh tim mạch bao gồm thiếu máu hồng cầu hình liềm trên những quần thể nhạy cảm và tình trạng thiếu máu kèm với bệnh thận mạn.

· Xét nghiệm chức năng gan. Tại sao điều này quan trọng? Vài thuốc THA có ảnh hưởng chức năng gan, vì thế rất hữu ích cần có giá trị nền trước điều trị. Người béo phì có thể có những rối loạn gan nhiễm mỡ nên được nhận biết và xem xét trong việc xử trí toàn bộ BN.

ØXét nghiệm nước tiểu

· Albumine niệu. Tại sao điều này quan trọng? Nếu nó hiện diện có thể chỉ điểm bệnh thận và còn tăng nguy cơ biến cố tim mạch. Lý tưởng nên tính tỷ số albumin/creatinine ngay cả dipstick albumin niệu ≥ +1.

· Hồng cầu, bạch cầu trong nước tiểu. Tại sao điều này quan trọng? dấu hiệu dương có thể chỉ ra nhiễm trùng tiểu, sỏi thận hoặc những bệnh lý đường niệu quan trọng khác bao gồm bướu bàng quang.

ØĐiệntâm đồ (ECG). Tại sao điều này quan trọng? ECG có thể giúp nhận biết NMCT trước đây, lớn nhĩ hoặc phì đại thất trái (bằng chứng của tổn thương cơ quan đích và chỉ ra 1 nhu cầu để cho kiểm soát HA tốt hơn). ECG còn giúp nhận biết và rối loạn nhịp tim như rung nhĩ (điều này cần sử dụng một vài loại thuốc) hoặc những tình trạng như block tim (điều này chống chỉ định một vài thuốc như ức chế b, ức chế Ca làm chậm tần số).

ØSiêu âm tim, nếu sẵn có, rất hữu ích trong chẩn đoán phì đại thất trái, lượng định phân suất tống máu ở bệnh nhân nghi ngờ suy tim, mặc dù test này không được làm thường quy ở bệnh nhân THA.

10. MỤC ĐÍCH TOÀN BỘ CỦA ĐIỀU TRỊ

I. Mục đích của điều trị là xử trí THA và tất cả những YTNC khác liên quan biến cố tim mạch bao gồm RLLP, bất dung nạp glucose hoặc ĐTĐ, béo phì và hút thuốc lá.

II. Mức đích cần đạt cho điều trị là HATT < 140 mmHg và HATTr < 90 mmHg. Trước đây, các khuyến cáo đã khuyến cáo trị số HA < 130/80 mmHg cho bệnh nhân ĐTĐ, bệnh thận mạn và bệnh mạch vành. Tuy nhiên còn thiếu những bằng chứng hỗ trợ cho mức đích thấp hơn này, vì thế mức đích < 140/90 mmHg nói chung nên được sử dụng, mặc dù vài chuyên gia vẫn còn khuyến cáo < 130/80 mmHg nếu có albumin trong nước tiểu ở BN bệnh thận mạn.

III. Có những ngoại trừ nào khác ngoài mức đích < 140/90 mmHg? Hầu hết những bằng chứng về hiệu quả trên tim mạch và kết cục về thận của điều trị THA đều dựa trên các TNLS ở những BN từ độ tuổi trung niên đến già (điển hình 55-80 tuổi). Vài nghiên cứu gần đây đề nghị rằng, những BN ≥ 80 tuổi đạt được mức HATT < 150 mmHg thường đi kèm với bảo vệ mạnh về tim mạch và đột quỵ. Và vì thế, mức đích < 150/90 mmHg hiện tại được khuyến cáo cho độ tuổi này. Chúng tôi hầu như không có những bằng chứng từ TNLS về mức đích HA cho BN < 50 tuổi. HATTr có thể quan trọng ở nhóm tuổi này, vì thế đạt được HATTr < 90 mmHg cần nên ưu tiên. Thêm vào đó, rất hợp lý để mong chờ cho mức đích HA thấp hơn 140/90 mmHg (chẳng hạn như < 130/80 mmHg) ở những người trưởng thành trẻ.

IV. Điều quan trọng cần thông tin cho bệnh nhân rằng điều trị THA phải thường lâu dài và nó có thể gây nguy hiểm cho họ khi ngưng điều trị bằng thuốc hoặc thay đổi lối sống mà không thảo luận trước với bác sỹ của họ

11. ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC

Vài can thiệp lối sống đã cho thấy làm giảm HA. Bắt nguồn từ những đóng góp trong điều trị THA, can thiệp lối sống cũng mang lại lợi ích trong xử trí hầu hết những YTNC tim mạch khác. Những bệnh nhân THA không nặng hơn giai đoạn 1 và không kèm với bằng chứng bất thường về tim mạch hoặc những YTNC khác, thay đổi lối sống 6-12 tháng có thể thực hiện với hy vọng chúng sẽ có thể có hiệu quả và không nhất thiết phải dùng thuốc. Tuy nhiên, phải thận trọng để bắt đầu điều trị thuốc sớm hơn nếu HA rõ ràng không đáp ứng với biện pháp này hoặc có những YTNC khác cùng hiện diện. Trong thực hành, những BN có khó khăn cho việc theo dõi tái khám đều đặn, có thể khởi trị bằng thuốc sớm trong hầu hết các trường hợp. Nói chung, thay đổi lối sống nên xem như là 1 biện pháp bổ sung của điều trị thuốc hơn là 1 điều trị thay thế.

I. Giảm cân: ở những BN quá cân hay béo phì, việc giảm cân rất hữu ích cho điều trị THA, ĐTĐ, và RLLP. Thay thế rau và trái cây tươi cho những thức ăn truyền thống có thể có lợi vượt ra ngoài chuyện giảm cân. Không may là những thức ăn này tương đối mắc, lại không thuận tiện cho BN, và chỉ có thể thực hiện được nếu BN được hỗ trợ mạnh. Ngay cả việc giảm cân vừa phải cũng mang lại lợi ích.

II. Giảm muối: chế độ ăn có hàm lượng muối cao thường gặp trong nhiều cộng đồng. Giảm muối đưa vào được khuyến cáo vì nó giảm HA và giảm nhu cầu dùng thuốc ở BN nhạy cảm với muối, thường thấy ở cộng đồng người da đen. Bệnh nhân thường không nhận thức được rằng đã có một lượng lớn muối trong các thức ăn như bánh mì, đồ hộp, thức ăn nhanh, dưa chua, súp, và những loại thịt đã qua xử lý. Điều này rất khó khăn để thay đổi, bởi vì thức ăn nhiều muối thường là 1 phần của bữa ăn truyền thống trong nhiều nền văn hóa. Một vấn đề có liên quan là nhiều người ăn những thức ăn có hàm lượng kali thấp, và họ cần được hướng dẫn những nguồn thức ăn giàu kali sẵn có.

III. Hoạt động thể lực: hoạt động thể lực đều đặn có thể giúp làm giảm HA, nhưng cơ hội để theo 1 chế độ tập luyện được thiết kế sẵn thường bị hạn chế. Bệnh nhân vẫn nên được khuyên nên đi bộ, chạy xe đạp, leo cầu thang, những phương tiện giúp hoạt động thể chất vào trong hoạt động thường ngày của họ.

IV. Uống rượu: uống đến 2 ly mỗi ngày có thể giúp chống lại biến cố tim mạch, nhưng uống với số lượng lớn hơn có thể làm THA và vì thế không được khuyến khích. Người nữ chỉ nên giới hạn 1 ly một ngày.

V. Hút thuốc lá: ngưng hút thuốc lá sẽ không làm giảm HA, nhưng bản thân hút thuốc lá là 1 YTNC tim mạch chính. BN phải được thôi thúc mạnh mẽ để dừng hành vi này. BN nên được cảnh báo rằng việc ngưng thuốc lá có thể gây tăng cân ở mức vừa phải.

12. ĐIỀU TRỊ DÙNG THUỐC

I. Khởi trị: (xem lưu đồ)

Điều trị bằng thuốc nên được bắt đầu ở BN có HA > 140/90 mmHg mà điều trị thay đổi lối sống không hiệu quả. (lưu ý như thảo luận ở trên, trong phần 11 về điều trị không dùng thuốc, chế độ điều trị dùng thuốc có thể trì hoãn vài tháng ở BN bị THA giai đoạn 1, những người không có bằng chứng về bất thường tim mạch hoặc những YTNC khác. Trong trường hợp nguồn lực hạn chế, nhà lâm sàng có thể dãn rộng giai đoạn không dùng thuốc ở những BN bị THA giai đoạn 1 không biến chứng và không có bằng chứng của 1 HA diễn tiến tăng hoặc xuất hiện những dấu hiệu về bệnh thận hoặc tim mạch).

Những BN bị THA giai đoạn 2 (HA ≥ 160/100 mmHg), điều trị bằng thuốc nên bắt đầu ngay sau chẩn đoán, thường dùng kết hợp 2 thuốc, không chờ xem hiệu quả của chế độ thay đổi lối sống. Điều trị thuốc còn có thể bắt đầu ngay trong tất cả bệnh nhân THA vì lý do thực hành khác hoặc do phán đoán suy luận mà nhà lâm sàng nhận thấy cần thiết phải kiểm soát HA nhanh hơn. Sự hiện diện những YTNC khác cũng thúc đẩy việc khởi trị THA.

II. Ở BN > 80 tuổi, ngưỡng được đề nghị cho khởi trị tại mức ≥ 150/90. Vì thế mục đích điều trị < 140/90 mmHg cho hầu hết các BN, nhưng mức đích < 150/90 dành cho người lớn tuổi (trừ khi những BN này có bệnh thận mạn hoặc ĐTĐ, khi đó HA < 140/90 mmHg có thể được xem xét).

III. Chế độ điều trị:

o Hầu hết BN cần hơn 1 thuốc để kiểm soát HA.

o Nói chung, khoảng cách 2-3 tuần là thích hợp để xem xét tăng liều thuốc hoặc thêm thuốc mới. Có thể điều chỉnh nhanh hơn hoặc chậm hơn tùy vào quyết định của nhà lâm sàng. Liều ban đầu những thuốc được chọn nên đạt ít nhất ½ liều tối đa để khi cần chỉ điều chỉnh liều của 1 thuốc sau đó. Tiên đoán rằng hầu hết BN sẽ có chế độ điều trị hiệu quả với 1, 2, hoặc 3 thuốc trong vòng 6-8 tuần.

o Nếu HA chưa điều trị ≥ 20/10 mmHg trên mức HA đích, xem xét khởi trị ngay với 2 thuốc.

IV. Chọn lựa thuốc:

Bảng 1:Lựa chọn thuốc trên BN bị THA có hay không có những tình trạng chính khác

Loại bệnh nhân	Thuốc đầu tiên	Thuốc thứ 2 thêm vào nếu cần để đạt HA < 140/90 mmHg	Nếu thuốc thứ 3 cần để đạt HA < 140/90 mmHg
(Phần 1) Những chế độ điều trị khi HA là duy nhất hoặc là tình trạng chính
BN da đen: tất cả độ tuổi	Ức chế Ca hay LT thiazide	UCTT hay UCMC ( nếu không sẵn có có thể lựa chọn thuốc thứ nhất thay thế thêm vào)	Kết hợp UC Ca + UCMC hay UCTT + lợi tiểu thiazide
BN da trắng hay không phải da đen khác: tuổi < 60	UCTT hay UCMC	Ức chế Ca hay LT thiazide	Kết hợp UC Ca + UCMC hay UCTT + lợi tiểu thiazide
BN da trắng hay không phải da đen khác: tuổi > 60	Ức chế Ca hay LT thiazide (mặc dù UCMC hay UCTT cũng thường hiệu quả)	UCTT hay UCMC (hay UC Ca hay thiazide, nếu UCMC hay UCTT đã sử dụng đầu tiên)	Kết hợp UC Ca + UCMC hay UCTT + lợi tiểu thiazide
	Thuốc đầu tiên	Thuốc thứ 2 thêm vào nếu cần đạt HA < 140/90mmHg	Nếu thuốc thứ 3 cần thiết để đạt HA < 140/90 mmHg
(Phần 2) Khi THA đi kèm với những tình trạng khác
THA và ĐTĐ	UCTT hay UC Ca ghi chú: trên BN da đen, khởi trị với UC Ca hay thiazide được chấp nhận	UC Ca hay lợi tiểu thiazide; ghi chú: trên BN da đen, nếu khởi trị với UC Ca hay thiazide, thêm vào UCTT hay UCMC	Thuốc thứ 2 thay thế (thiazide hay UC Ca)
THA và bệnh thận mạn	UCTT hay UCMC ghi chú: trên BN da đen, có bằng chứng tốt cho hiệu quả bảo vệ thận của UCMC	UC Ca hay lợi tiểu thiazide	Thuốc thứ 2 thay thế (thiazide hay UC Ca)
THA và bệnh ĐMV lâm sàng	UC β với UCTT hay UCMC	UC Ca hay lợi tiểu thiazide	Thuốc thứ 2 thay thế (thiazide hay UC Ca)
THA và tiền sử đột quỵ	UCMC hay UCTT	Lợi tiểu thiazide hay UC Ca	Thuốc thứ 2 thay thế (UC Ca hay lợi tiểu thiazide)
THA và suy tim	BN với triệu chứng suy tim nên thường nhận UCTT hay UCMC + UC β+ lợi tiểu + spironolactone bất chấp HA. UC Ca nhóm Dihydropyridine có thể thêm vào nếu cần kiểm soát HA

o Điều này bị ảnh hưởng bởi tuổi, sắc tộc và những đặc điểm lâm sàng khác của BN (xem bảng 1).

o Chọn lựa thuốc còn bị ảnh hưởng bởi những tình trạng khác đi kèm với THA (như ĐTĐ, bệnh mạch vành..) (xem bảng 2). Thai kỳ cũng ảnh hưởng trên chọn lựa thuốc.

o Những thuốc tác dụng dài uống 1 lần trong ngày được ưa chuộng hơn những thuốc tác dụng ngắn uống nhiều lần trong ngày vì BN thường thích theo 1 chế độ điều trị đơn giản. Cùng với lý do đó, khi nhiều hơn 1 thuốc được kê toa, sử dụng viên kết hợp 2 thuốc thích hợp để làm đơn giản trị liệu mặc dù những thuốc này thỉnh thoảng đắc tiền hơn viên rời. Những thuốc dùng 1 lần, có thể uống vào bất kỳ thời điểm nào trong ngày, thường nhất là vào buổi sáng hoặc buổi tối trước khi đi ngủ. Nếu cần nhiều thuốc, có thể chia chúng thành buổi sáng và buổi tối.

o Việc chọn lựa thuốc xa hơn còn tùy thuộc bởi tính sẵn có và điều kiện kinh tế. Trong nhiều trường hợp, có thể sử dụng bất kỳ những thuốc nào đã được cung cấp bởi chính phủ hoặc những cơ quan khác. Vì lý do này, chúng tôi chỉ khuyến cáo những nhóm thuốc, chứ không riêng cho từng thuốc, vì điều này có thể làm hạn hẹp chọn lựa thuốc cho các nhà lâm sàng. Ngay cả những thuốc generic cũng có sự khác biệt khá lớn về giá cả.

o Những khuyến cáo chọn lựa thuốc được trình bày trong bảng 1 (phần 1) cho những BN mà vấn đề chủ yếu của họ là THA, và trong bảng 1 (phần 2) là cho những BN có bệnh đi kèm cùng với THA. Hình 1 trình bày lưu đồ tóm tắt điều trị cho hầu hết BN bị THA. Khuyến cáo cho những nhóm thuốc chuyên biệt được hình thành với sự nhận biết rằng thỉnh thoảng chỉ sẵn có những nhóm thuốc thay thế. Tuy nhiên, hầu hết thời gian điều trị, nên sử dụng bất kỳ những thuốc giúp bảo vệ BN từ đột quỵ và những biến cố nghiêm trọng khác hơn là không cho BN những thuốc này.

13. BÌNH LUẬN NGẮN VỀ CÁC NHÓM THUỐC

Chú ý: có 1 giả định là tất cả những thuốc trong cùng 1 nhóm tương tự nhau, ngoại trừ những đặc điểm khác biệt đã được biết. Chúng tôi chỉ đề cập đến những thuốc riêng lẻ nếu chúng có những đặc tính quan trọng mà không thể chia sẻ với những thuốc khác trong cùng nhóm. Bảng 2 cung cấp danh sách những thuốc chống THA thường dùng và liều dùng của chúng.

Bảng 2: Liều các thuốc THA thường dùng

CÁC NHÓM THUỐC	Liều hằng ngày (mg)			CÁC NHÓM THUỐC	Liều hằng ngày (mg)
CÁC NHÓM THUỐC	Liều thấp		Liều thường sử dụng	CÁC NHÓM THUỐC	Liều thấp	Liều thường sử dụng
UC Ca Nondihydropyridines Diltiazem Verapamil Dihydropyridine Amlodipine Felodipine Isradipine Nifedipine Nitredipine	120 120 2,5 2,5 2,5(2 lần/ ngày.) 30 10		240-360 240-480 5-10 5-10 5-10(2 lần/ ngày) 30-90 20	Lợi tiểu Thiazide và LT giốngthiazide. Bendroflumethiazide Chlorthalidone Hydrochlorothiazide Indapamide Lợi tiểu quai Bumetanide Furosemide Torsemide Lợi tiểi tiết kiệm kali Amiloride Eplerenone Spironolactone Triamterene	5 12,5 12,5 1,25 0,5 20X2 5 5 25 12,5 100	10 12,5-25 12,5-50 2,5 1 40X2 10 5-10 50-100 25-50 100
Thuốc tác động lên hệ rennin- angiotension
UCMC Benazepril Captopril Enaplapril Fosinopril Lisinopril PerindoprilQuinapril Ramipril Trandolapril UCTT Azilsartan Candesartan Eprosatan Irbesartan Losartan Olmesartan Telmisartan Valsartan Ức chế renin trực tiếp Aliskiren	5 12,5X2 lần 5 10 5 4 5 2,5 1-2 40 4 400 150 50 10 40 80 75	10-40 50-100X2 10-40 10-40 10-40 4-8 10-40 5-10 2-8 80 8-32 600-800 150-300 50-100 20-40 40-80 80-320 150-300		Ức chế β Acebutalol Atenolol Bisoprolol Carvedilol Labetalol Metoprolol succinate Metoprolol tartrate Nadolol Nebivolol Propranolol	200 25 5 3,125X2 lần 25 25X220 2,5 40X2	200-400 100 5-10 6.25-25X2 50-100 50-100X2 40-80 5-10 40-160X2
Ức chế thụ thể α-Adrenergic Doxazosin Prazosin Terazosin	1 1X2 lần 1	1-2 1-5X2 1-2		Dãn mạch, đối kháng α trung ương, giảm adrenergic Dãn mạch Hydralazin Minoxidil Đối kháng α trung ương Clonidine Clonidine patch Methyldopa Giảm adrenergic Reserpine	10X2 2,5 0,1X2 TTS-1 125X2 lần 0,1	25-100X2 5-10 0,1-0,2X2 TTS-1,2 hay 3 250-500X2 0,1-0,25

Ức chế men chuyển (UCMC)

· Những thuốc này làm giảm HA bởi chẹn hệ thống renin-angiotensin. Chúng ngăn chuyển angiotensin I thành angiotensin II chính là hormone gây THA. Nó còn làm tăng bradykinin, 1 chất dãn mạch sẵn có, bằng cách chẹn đi sự phá hủy chúng.

· UCMC được dung nạp tốt. Tác dụng phụ chính của nó là gây ho (thường nhất ở phụ nữ và ở BN Châu Á, Châu Phi). Phù mạch không thường gặp nhưng là biến chứng nguy hiểm đe dọa đường thở, nó thường xảy ra ở người da đen.

· Những thuốc này có thể làm tăng creatinine huyết thanh khoảng 30%, nhưng điều này sẽ thường thấy vì các thuốc này làm giảm áp lực trong cầu thận và làm giảm lọc. Đây chỉ là sự thay đổi chức năng có hồi phục và không gây hại. Có sự tăng creatinine nhiều hơn, điều này thỉnh thoảng xảy ra khi UCMC được kết hợp với lợi tiểu và gây giảm HA nhiều. Sự thay đổi này có hồi phục, mặc dù có thể cần giảm liều 1 hoặc cả 2 thuốc. Nếu mức creatinine tăng đáng kể, điều này có thể do điều trị đồng thời với NSAIDs, hoặc có sự hiện diện của hẹp ĐM thận.

· Tác dụng phụ của UCMC nói chung không phụ thuộc liều, chúng xảy ra tại nồng độ thấp cũng như nồng độ cao. Vì thế, UCMC có thể hoàn toàn được chấp nhận sử dụng bắt đầu tại liều trung bình, thậm chí liều cao. Một ngoại lệ của quy luật này là tăng kali máu, điều này thường xảy ra tại liều cao của UCMC.

· Thuốc này lợi ích về kết cục lâm sàng đã được thiết lập ở BN suy tim, sau NMCT, RL chức năng thất trái, BN bệnh thận mạn do ĐTĐ hay không ĐTĐ.

· Nói chung, UCMC đơn trị THA hiệu quả ở BN da trắng hơn BN da đen có lẽ vì hệ thống renin-angiotensin thường ít hoạt động ở bệnh nhân da đen. Tuy nhiên, những thuốc này có hiệu quả tương tự trong giảm HA ở tất cả các sắc tộc khi kết hợp hoặc với ức chế Ca hoặc với lợi tiểu.

· Không kết hợp UCMC với UCTT, mặc dù mỗi thuốc có lợi trên BN bệnh thận, nhưng sự kết hợp này thật sự có thể gây tác dụng phụ trên chức năng thận.

· Khi khởi trị với UCMC, có nguy cơ tụt HA ở những người đã sử dụng lợi tiểu trước đó hoặc đã có chế độ ăn ít muối, hoặc đã bị mất nước (như người làm việc trong môi trường nóng, BN bị tiêu chảy). Những BN đang dùng lợi tiểu, ngưng 1 liều trước khi khởi trị UCMC sẽ giúp ngăn ngừa tác dụng đột ngột này trên HA.

· UCMC không được sử dụng trong thai kỳ, đặc biệt ở tam cá nguyệt thứ 2 vả thứ 3 vì chúng có thể gây hại trên sự phát triển bình thường của thai nhi.

Ức chế thụ thể angiotensin (UCTT)

· Giống như UCMC, những thuốc này cũng đối kháng hệ thống renin-angiotensin. Chúng giảm HA bằng cách chẹn hoạt động của angiotensin II trên thụ thể AT1, vì thế ngăn tác dụng dãn mạch của thụ thể này.

· UCTT dung nạp tốt. Nó không gây ho, hiếm khi gây phù mạch, có hiệu quả và lợi ích tương tự như UCMC. Nói chung UCTT ưa dùng hơn UCMC nếu thuốc sẵn có và điều kiện kinh tế cho phép. Giống UCMC, nó có thể gây tăng creatinine huyết thanh, nhưng thường đây là thay đổi chức năng có hồi phục và không gây hại.

· Những thuốc này không cho thấy có tác dụng bất lợi phụ thuộc liều, vì thế hoàn toàn hợp lý khi bắt đầu điều trị với liếu trung bình, thậm chí liều tối đa được chấp thuận.

· Những thuốc này có cùng lợi ích trên kết cục về tim mạch và thận như UCMC.

· Giống như UCMC, chúng tác dụng tốt trên những BN Châu Á và da trắng hơn là trên BN da đen, nhưng khi kết hợp hoặc với ức chế Ca hoặc với lợi tiểu, chúng trở nên đồng hiệu quả ở tất cả các nhóm BN.

· Không kết hợp UCTT với UCMC, mỗi loại thuốc này có lợi trên BN bệnh thận, nhưng khi kết hợp lại, chúng thật sự có tác dụng phụ trên biến cố về thận.

· Khi khởi trị với UCTT , những BN đã dùng lợi tiểu cần ngưng 1 liều trước khi dùng UCTT sẽ giúp ngăn ngừa tình trạng tụt HA rất đột ngột.

· UCMC không được sử dụng trong thai kỳ, đặc biệt ở tam cá nguyệt thứ 2 vả thứ 3 vì chúng có thể gây hại trên sự phát triển bình thường của thai nhi.

Thiazide và lợi tiểu giống thiazide

· Những thuốc này tác động thông qua tăng bài tiết muối Natri ở thận và có thể có thêm một ít tác dụng dãn mạch.

· Lợi ích trên kết cục lâm sàng (giảm đột quỵ và những biến cố tim mạch chính) đã được thiết lập tốt với chlorthalidone, indapamide, và hydrochlorothiazide, và bằng chứng cho 2 thuốc đầu tiên là mạnh nhất.

· Chlorthalidone hiệu quả mạnh trên HA hơn và có tác dụng dài hơn hydrolorothiazide (khi so sánh cùng liều dùng).

· Tác dụng phụ chính của những thuốc này là trên chuyển hóa (giảm kali, tăng dường huyết, và tăng acid uric máu). Khả năng xảy ra những vấn đề này có thể giảm nếu sử dụng liều thấp (như 12.5 hoặc 25 mg hydrochlorothiazide hoặc chlorthalidone) hoặc bởi kết hợp các lợi tiểu này với UCMC hoặc UCTT. Những thuốc này đã cho thấy làm giảm những thay đổi trên chuyển hóa của thuốc này. Kết hợp lợi tiểu với thuốc tiết kiệm kali còn giúp ngăn ngừa giảm kali máu.

· Lợi tiểu hiệu quả nhất trên HA khi kết hợp với UCMC hoặc UCTT, mặc dù chúng cũng hiệu quả khi kết hợp với ức chế Ca.

· Chú ý: thiazide và ức chế bcòn là 1 kết hợp hiệu quả để giảm HA, nhưng cả 2 nhóm thuốc này có thể làm tăng nồng độ glucose máu, do đó khi kết hợp cần sử dụng thận trọng trên BN có nguy cơ phát triển ĐTĐ.

Ức chế Ca

· Những thuốc này làm giảm HA bằng cách chẹn dòng Ca đi vào thông qua kênh L của tế bào cơ trơn ĐM.

· Có 2 loại ức chế Ca chính: dihydropyridine như amlodipine và nifedipine; và nondihydropyridine như diltiazem và verapamil, những thuốc này dãn ĐM ít hơn giảm tần số và co bóp tim.

· Kinh nghiệm nhất với những thuốc này là với dihydropyridine như amlodipine và nifedipine. Những thuốc này đã cho thấy hiệu quả có lợi trên kết cục tim mạch và đột quỵ trong những TNLS về THA.

· Tác dụng phụ chính của ức chế Ca là phù ngoại vi, điều này nổi trội khi dùng liều cao và dấu hiệu này sẽ giảm khi kết hợp cùng với UCMC hoặc UCTT.

· Ức chế Ca nhóm nondihydropyridine không được khuyến cáo ở BN suy tim, nhưng amlodipine là an toàn khi cho ở BN suy tim đã được nhận điều trị chuẩn cho tình trạng này (bao gồm UCMC).

· Bởi vì ức chế Ca nhóm nondihydropyridine như verapamil và diltiazem có thể làm chậm nhịp, nên chúng thỉnh thoảng chỉ được ưa chuộng ở những BN có nhịp tim nhanh và thậm chí sử dụng cho việc kiểm soát tần số trên BN rung nhĩ không dung nạp với ức chế b. Thuốc nondihydropyridine còn có thể làm giảm đạm niệu.

· Ức chế Ca có tác dụng giảm HA mạnh, đặc biệt khi kết hợp với UCMC hoặc UCTT, và hiệu quả này tương đương trong tất cả các chủng tộc và sắc dân.

· Ức chế Ca dihydropyridine, nhưng không phải nondihydropyridine, có thể kết hợp an toàn với ức chế b.

Ức chế b

· Ức chế blàm giảm cung lượng tim và giảm phóng thích renin từ thận.

· Nó có lợi ích mạnh về kết cục lâm sàng ở những BN có tiền sử NMCT, suy tim và nó còn hiệu quả trong xử trí đau thắt ngực ổn định (ĐTNOĐ)

· Ức chế bít hiệu quả làm giảm HA ở BN da đen hơn BN thuộc sắc tộc khác.

· Ức chế bkhông hiệu quả hơn những nhóm thuốc chính khác trong ngăn ngừa đột quỵ và biến cố tim mạch ở bệnh nhân THA, nhưng nó là thuốc được chọn lựa ở BN có tiền sử bị NMCT hoặc suy tim.

· Nhiều thuốc trong nhóm này có tác dụng phụ trên chuyển hóa glucose và vì thế nó không được khuyến cáo ở BN có nguy cơ bị ĐTĐ, đặc biệt khi kết hợp với lợi tiểu. Ngoài ra chúng còn có thể gây bloc tim ở vài BN nhạy cảm.

· Tác dụng phụ chính của ức chế blà giảm chức năng tình dục, mệt mỏi và giảm khả năng gắng sức.

· Kết hợp ức chế α và b, thuốc labetalol, là thuốc điều trị THA cấp cứu đường TM được sử dụng rộng rãi. Ngoài ra nó còn được sử dụng qua đường uống trong điều trị THA thai kỳ và ở phụ nữ cho con bú.

Ức chế α

· Ức chế α giảm HA bằng cách chẹn thụ thể α-adrenergic ĐM và vì thế ngăn tác dụng gây dãn mạch của những thụ thể này.

· Thuốc này ít được sử dụng rộng rãi như thuốc lựa chọn đầu tay như những thuốc khác bởi vì lợi ích kết cục lâm sàng chưa được thiết lập. Tuy nhiên, chúng có thể hữu ích trong điều trị THA kháng trị, khi sử dụng kết hợp với lợi tiểu, ức chế bvà UCMC.

· Để có hiệu quả tối đa, chúng thường kết hợp với lợi tiểu. Ức chế α tác động có lợi trên đường huyết và lipid máu, chúng có thể trung hòa vài tác dụng phụ trên chuyển hóa của lợi tiểu.

· Ức chế α hiệu quả trong điều trị bướu lành tiền liệt tuyến, và vì thế nó có thể có phần nào giá trị trong chế độ điều trị THA ở những người nam lớn tuổi kèm tình trạng này.

Thuốc tác động trung ương

· Những thuốc này được biết nhiều nhất là clonidine và α-methyldopa, tác động chủ yếu bởi giảm dòng giao cảm ly tâm từ hệ thống thần kinh.

· Chúng hiệu quả làm giảm HA trong hầu hết các nhóm BN.

· Tác dụng phụ khó chịu như ngầy ngật và khô miệng làm giảm sử dụng những thuốc này. Điếu trị với miếng dán da clonidine gây ít tác dụng phụ hơn đường uống, nhưng miếng dán da thường không sẵn có và đắc tiền hơn là thuốc viên uống.

· Một số nước bao gồm Mỹ, α-methyldopa được sử dụng rộng rãi cho điều trị THA trong thai kỳ.

Dãn mạch trực tiếp

· Bởi vì những thuốc này, đặc biệt hydralazine và minoxidil, thường gây ứ dịch và nhịp nhanh, chúng hạ áp hiệu quả khi kết hợp với lợi tiểu và ức chế b hoặc những thuốc hủy giao cảm. Vì lý do này, hiện tại chúng thường chỉ sử dụng là thuốc hàng thứ 4 hoặc hàng sau đó trong thêm vào chế độ điều trị THA.

· Hydralazine là thuốc được sử dụng rộng rãi nhất trong nhóm này. Thuốc tác dụng mạnh là minoxidil, thỉnh thoảng được sử dụng bởi những chuyên gia trong những BN bị THA khó kiểm soát. Tích tụ dịch và nhịp nhanh là vấn đề thường gặp với minoxidil cũng như vấn đề rậm lông (đặc biệt ở phụ nữ). Furosemide thường cần thiết để giải quyết tình trạng ứ dịch này.

Kháng thụ thể mineralocorticoid

· Biết rõ nhất trong nhóm này là spironolactone. Mặc dù nó được phát triển chủ yếu cho điều trị tình trạng aldosterone cao, nhưng gần dây nó trở thành 1 phần của điều trị chuẩn trong suy tim. Eplerenone là thuốc mới hơn, dung nạp tốt hơn, mặc dù kinh nghiệm sử dụng nhiều nhất lại là với spironolactone trong những trường hợp THA khó kiểm soát.

· Thêm vào đó, ở những BN THA kháng trị,thuốc này rất hiệu quả trong giảm HA khi thêm vào chế độ điều trị 3 thuốc chuẩn (UCMC hoặc UCTT/ức chế Ca/lợi tiểu). Điều này có thể do tiết aldosterone quá mức có thể đã góp phần thêm vào THA kháng trị.

· Tác dụng phụ có triệu chứng là nữ hóa tuyến vú (phù và đau vú ở cả 2 nam và nữ) và rối loạn chức năng tình dục cũng thường gặp. Tác dụng này có thể giảm bằng cách dùng spironolactone tại liều thấp (không hơn 25 mg mỗi ngày) hoặc sử dụng thuốc chọn lọc hơn (nhưng lại đắc tiền hơn) là eplerenone. Tăng kali còn có thể là vấn đề với những thuốc này, đặc biệt khi cho cùng với UCMC hoặc UCTT ở BN có suy giảm chức năng thận. Những thuốc này nên sử dụng thận trọng khi GFR ước đoán < 50. Việc kết hợp thuốc ức chế thụ thể mineralocorticoid với UCMC hoặc UCTT, nồng độ Kali phải được theo dõi sát trong tháng đầu và đều đặn mỗi 3-6 tháng sau đó.

14. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP KHÁNG TRỊ

· THA có thể được kiểm soát (HA < 140/90 mmHg trong hầu hết BN) bởi sử dụng hoặc 1,2 hoặc 3 thuốc (UCMC hoặc UCTT/ức chế Ca/lợi tiểu) đủ liều hoặc tại liều tối đa có thể dung nạp. Kết hợp 2 thuốc được sử dụng nhiều nhất. UCMC hoặc UCTT kết hợp hoặc với ức chế Ca hoặc với lợi tiểu có thể kiểm soát HA trong khoảng 80% BN.

· Khẳng định HA thật sự không kiểm soát bằng cách kiểm tra HA tại nhà, hoặc bằng cách sử dụng đo HA lưu động nếu sẵn có.

· Những BN không kiểm soát với 3 thuốc, cho thêm 1 trong các thuốc như đối kháng mineralocorticoid như spironolactone, ức chế b, thuốc tác động trung ương, ức chế α, hoặc dãn mạch trực tiếp thường sẽ hữu ích.

· Nếu HA vẫn chưa kiểm soát, điều quan trọng là phải chắc rằng BN thật sự có uống những thuốc của họ. Hỏi gia đình, kiểm tra đơn thuốc và hỏi những câu hỏi về tác dụng phụ nhằm giúp khẳng định sự tuân trị của BN.

· Kiểm tra có hay không BN uống kèm những thuốc khác, và nó có thể gây tương tác với thuốc THA của họ như NSAID, trị cảm lạnh, và một vài thuốc chống trầm cảm. Hỏi về chế độ ăn vì HA nhạy cảm đặc biệt trong một vài BN với chế độ ăn nhiều muối.

· Xem xét những nguyên nhân THA thứ phát nếu tất cả những tiếp cận đơn giản này không thành công.

· THA thứ phát có thể được đề nghị bởi sự khởi phát đột ngột của THA hoặc 1 tình trạng HA không kiểm soát được ở BN trước đây kiểm soát tốt hoặc có xảy ra tình trạng THA cấp cứu.

· Bệnh thận mạn: nguyên nhân thứ phát thường gặp này của THA có thể thấy qua đánh giá ban đầu BN (đo creatinine). Nếu có thể, những BN này nên liên hệ với những chuyên gia về thận.

· Cường aldosterone: tình trạng này thường được gợi ý bởi dấu hiệu giảm kali máu trong đánh giá ban đầu, mặc dù tình trạng này cũng có thể xảy ra ngay khi mức kali bình thường. Khoảng 20% BN có HA vẫn cao mặc dù đã uống 3 thuốc sẽ có bằng chứng cường aldosterone. Khẳng định chẩn đoán này thường cần sự hỗ trợ của các chuyên gia THA lâm sàng.

· Ngưng thở khi ngủ: thường gặp ở BN béo phì. Không phải tất cả BN với chứng ngưng thở khi ngủ có THA, nhưng rõ ràng là có sự đi kèm. Chẩn đoán ban đầu được nghĩ đến khi trong bệnh sử có ngáy trong lúc ngủ và mệt mỏi ban ngày. Chẩn đoán xác định thường đòi hỏi những cận lâm sàng về giấc ngủ

· Các nguyên nhân thứ phát khác của THA như hẹp ĐM thận hoặc hẹp eo ĐM chủ thường đòi hỏi sự đánh giá bởi 1 chuyên gia.

(Nguồn: Journal of Hypertension 2014, 32:3–15)

nội khoa tim mạch