Rối loạn Lipid máu ở người cao tuổi có đái tháo đường

Thứ năm, 02 Tháng 2 2012 14:17

Lời mở đầu

Rối loạn lipid máu và đái tháo đường là những bệnh lý đã được chứng minh làm tăng tỷ lệ tử vong và biến cố tim mạch. Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy lợi ích thật sự của việc kiểm soát tốt đường huyết

PGS.TS. Nguyễn Văn Trí

Lời mở đầu

Rối loạn lipid máu và đái tháo đường là những bệnh lý đã được chứng minh làm tăng tỷ lệ tử vong và biến cố tim mạch. Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy lợi ích thật sự của việc kiểm soát tốt đường huyết và lipid máu trong việc giảm tử vong và biến cố tim mạch. Hiện nay, sự cải thiện trong các dịch vụ y tế và chăm sóc sức khỏe đã góp phần nâng cao tuổi thọ của con người. Tuy nhiên, tuổi cao và những lối sống không lành mạnh góp phần làm tăng tần suất mắc các bệnh tim mạch và đái tháo đường ở người cao tuổi. Trong đó, rối loạn lipid máu ở người cao tuổi có đái tháo đường là một vấn đề nội bật, cần được quan tâm. Bài viết này nhằm đánh giá mức độ quan trọng trong việc chẩn đoán và điều trị ở nhóm đối tượng đặc biệt này.

Tần suất đái tháo đường týp 2 ở người cao tuổi

Tần suất mới mắc đái tháo đường týp 2 tăng theo tuổi. Năm 1995, 18-20% người trên 65 tuổi tại Hoa Kỳ mắc bệnh đái tháo đường (con số này chưa tính đến những người có đái tháo đường týp 2 nhưng chưa được chẩn đoán).⁽¹⁾ Theo WHO năm 2000, số liệu được lấy từ một số nước trên thế giới, tần suất mắc bệnh đái tháo đường tăng theo tuổi. Trước 60 tuổi, tần suất mắc bệnh ở nam giới cao hơn nữ giới một ít, sau 60 tuổi, tần suất mắc bệnh ở nữ giới cao hơn ở nam giới.⁽²⁾

Hình 1: Kết quả của WHO năm 2000 về tỷ lệ mắc đái tháo đường theo lớp tuổi.

Số năm tuổi trung bình dự kiến sống thêm ở người phụ nữ và nam 65 tuổi tại Hoa Kỳ là 19 và 15 năm. Ở tuổi 75, số dự đoán này là 12 và 9 năm. Tuy nhiên, ở những người cao tuổi có đái tháo đường, những con số này thấp hơn dự kiến.⁽³⁾

Các khuyến cáo hiện nay yêu cầu tầm soát việc tăng đường huyết ở tất cả người lớn trên 45 tuổi và lập lại mỗi 3 năm nhằm tránh bỏ sót chẩn đoán đái tháo đường.⁽⁴⁾ Ngoài 20% dân số người cao tuổi có đái tháo đường thật sự, còn có 20-25% người cao tuổi có rối loạn dung nạp đường huyết đói. Đây là một tình trạng liên quan đến tăng 2 lần biến cố mạch máu lớn.⁽⁵⁾

Tần suất rối loạn lipid máu ở người cao tuổi, đặt biệt có kèm đái tháo đường

Rối loạn lipid máu thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 là tăng triglyceride và giảm HDL-c. Nồng độ LDL-c ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 thường không khác biệt đáng kể so với nhóm không có đái tháo đường. Bệnh nhân đái tháo đường có thể tăng nồng độ non-HDL-c. Tuy nhiên, bệnh nhân đái tháo đường týp 2 vẫn có thể tăng quá trình xơ vữa động mạch mặc dù có mức LDL-c tăng không đáng kể.⁽⁶⁾

Sau 20 tuổi, nồng độ LDL-c tăng dần theo tuổi ở cả nam giới lẫn nữ giới nhưng nhanh hơn ở nam giới. Nồng độ LDL-c đạt đến mức bình nguyên ở nam giới ở độ tuổi 50-60 và ở nữ giới là 60-70. Nồng độ triglyceride tăng dần ở nam giới đạt đỉnh ở độ tuổi 40-50 và giảm nhẹ sau đó. Ở nữ giới, nồng độ triglyceride tăng dần trong suốt cuộc đời và tăng cao hơn ở nhóm có sử dụng estrogens.⁽⁷⁾ Trước tuổi mãn kinh, phụ nữ thường có nồng độ cholesterol toàn phần thấp hơn người đàn ông ở cùng độ tuổi. Tuy nhiên, ở người phụ nữ sau tuổi mãn kinh, nồng độ LDL-c tăng và HDL-c giảm hơn người đàn ông ở cùng độ tuổi.

Tần suất rối loạn lipid máu ở người cao tuổi khác nhau ở những vùng được nghiên cứu. Năm 2000, một nghiên cứu tại Thái Lan trên 203 người > 60 tuổi ghi nhận 70% người có mức cholesterol toàn phần > 240 mg/dL và LDL-c > 160 mg/dL, 25% người có HDL-c < 35 mg/dL. Tỷ lệ LDL-c/HDL-c > 5 (một chỉ điểm cao của nguy cơ bệnh mạch vành) được ghi nhận ở 34%.⁽⁸⁾ Năm 2010, một nghiên cứu tại Nigeria trên 176 người > 50 tuổi ghi nhận có 69,9% người được chẩn đoán rối loạn lipid máu (dựa trên ATP III).⁽⁹⁾ Năm 2010, kết quả từ một nghiên cứu gộp với hơn 170000 người từ 26 nghiên cứu lớn trên thế giới, được đăng trên tạp chí uy tín The Lancet, ghi nhận 25% nam giới và 42% nữ giới > 65 tuổi có mức cholesterol toàn phần > 240 mg/dL.⁽¹⁰⁾

Tuổi, đái tháo đường, rối loạn lipid máu là 3 nguy cơ tim mạch

Thang điểm đánh giá nguy cơ Framingham (Framingham Risk Score) đầu tiên vào năm 1998 bao gồm tuổi, giới, LDL-c, HDL-c, huyết áp, đái tháo đường và hút thuốc lá. Tuổi càng cao, có rối loạn lipid máu, có đái tháo đường thì nguy cơ biến cố tim mạch càng cao. Năm 2002, phiên bản mới của thang điểm này bao gồm tuổi, giới, cholesterol toàn phần, HDL-c, hút thuốc lá, huyết áp và điều trị tăng huyết áp. Phiên bản mới đã loại bỏ đái tháo đường vì xem bệnh đái tháo đường tương đương bệnh mạch vành.⁽¹¹⁾

Một nghiên cứu với hơn 1000 người > 75 tuổi được theo dõi trong 7 năm ghi nhận nồng độ LDL-c > 140 mg/dL làm tăng nguy cơ sa sút trí tuệ gấp 3 lần ở nhóm có nồng độ LDL-c < 100 mg/dL. Nghiên cứu cũng ghi nhận đái tháo đường thật sự là một nguy cơ biến cố mạch máu não và sa sút trí tuệ ở người cao tuổi.⁽¹²⁾ Ở nhóm đối tượng > 70 tuổi và thậm chí ở nhóm đối tượng > 80 tuổi, nồng độ HDL-c < 35 mg/dL là một yếu tố nguy cơ cho tử vong tim mạch và biến cố mạch vành ở cả nam lẫn nữ. Ngược lại, nồng độ HDL-c cao liên quan đến nguy cơ thấp biến cố thiếu máu cục bộ não.⁽¹³⁾

Trong những nghiên cứu trên bệnh nhân cao tuổi có rối loạn lipid máu, đái tháo đường được đề cập trong dân số nghiên cứu nhưng dân số đái tháo đường không được phân tích riêng. Do đó, việc hiện diện đái tháo đường có làm thay đổi mối quan hệ giữa LDL toàn phần, LDL-c hoặc HDL-c và biến cố tim mạch ở người cao tuổi hay không? Đây vẫn là một câu hỏi mở.

Chúng ta cần kiểm soát rối loạn lipid máu ở người cao tuổi

Từ năm 2004, các khuyến cáo và hướng dẫn đã công bố đều nhấn mạnh sự cần thiết phải giảm LDL-c tích cực. Điều này cho thấy LDL-c chính là mục tiêu điều trị nền tảng. Phân tích gộp do nhóm CTT (Cholesterol Treatment Trialists) thực hiện năm 2005 đánh giá hơn 90000 người trong 14 thử nghiệm về statin đã chứng minh rằng điều trị bằng statin giúp làm giảm các biến cố tim mạch.⁽¹⁷⁾

Bảng 1: Khuyến cáo mục tiêu điều trị dựa vào LDL-c của ECS 2011.⁽²²⁾

LDL-c được tính theo công thức Friedewald:

LDL-c = Cholesterol toàn phần - HDL-c - Triglyceride/2,2 (tính theo mmol/L)

LDL-c = Cholesterol toàn phần - HDL-c - Triglyceride/5 (tính theo mg/dL)

Không áp dụng công thức này khi Triglyceride > 4,5 mmol/L (> 400 mg/dL). Khi đó cần đo LDL-c trực tiếp hoặc dựa vào trị số non-HDL-c (= VLDL-c + IDL-c + LDL-c = Triglyceride - HDL-c). Non-HDL-c có thể giúp đánh giá nguy cơ tốt hơn khi so sánh với LDL-c, đặt biệt là ở những bệnh nhân có tăng Triglyceride máu, đái tháo đường, hội chứng chuyển hóa và bệnh thận mạn.

Mục tiêu điều trị dựa vào non-HDL cao hơn 0,8 mmol/L (30 mg/dL) so với dựa vào LDL-c. Như vậy, ở nhóm đối tượng nguy cơ rất cao, mục tiêu điều trị là đạt non-HDL-c < 2,6 mmol/L (< 100 mg/dL) (Nhóm IIa, mức độ bằng chứng B).⁽²²⁾

Những nghiên cứu phòng ngừa nguyên phát ở người cao tuổi đến 73 tuổi và phòng ngừa thứ phát ở người cao tuổi đến 75 tuổi đã chứng minh rằng việc giảm mức cholesterol máu có thể giảm đáng kể các biến cố tim mạch ở người cao tuổi có hoặc không có đái tháo đường.^{(14, 15, 16)}

Không có nhiều các dữ kiện trong việc điều trị giảm lipid máu ở người cao tuổi. Bản thân khuyến cáo từ ATP III trong điều trị rối loạn lipid máu ở người cao tuổi cũng dựa trên nền tảng ở người trẻ. Mặc dù vậy, vẫn có một số nghiên cứu cung cấp những thông tin giá trị trong điều trị rối loạn lipid ở người cao tuổi như nghiên cứu Heart Protection Study (HPS),⁽¹⁸⁾ nghiên cứu Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial - Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA)⁽¹⁹⁾ và nghiên cứu Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk (PROSPER).⁽²⁰⁾

Nghiên cứu HPS được thực hiện tại Anh với 20536 bệnh nhân (tuổi 40-80) có bệnh mạch vành, bệnh tắc nghẽn động mạch khác hoặc đái tháo đường. Bệnh nhân được chia 2 nhóm ngẫu nhiên dùng simvastatin 40 mg/ngày hoặc giả dược. Thời gian theo dõi là 5 năm. Kết quả ghi nhận tần suất tử vong chung ở nhóm dùng statin là 12,9%, thấp hơn nhóm dùng giả dược là 14,7% (p= 0,0003). Điều đáng quan tâm là lợi ích mang lại từ việc dùng statin tương đương nhau ở nhóm dưới hoặc trên 70 tuổi.⁽¹⁸⁾

Hình 2: Hiệu quả của simvastatin trong ngăn ngừa biến cố mạch máu lớn được ghi nhận cả ở nhóm bệnh nhân > 70 tuổi.⁽¹⁸⁾

Nghiên cứu ASCOT-LLA được tiến hành nhằm đánh giá lợi ích của atorvastatin trong phòng ngừa nguyên phát bệnh mạch vành ở những bệnh nhân tăng huyết áp. 19342 bệnh nhân (tuổi 40-79) ngẫu nhiên được dùng atorvastatin 10 mg/ngày hoặc giả dược. Do những lợi ích mang lại từ atorvastatin, nghiên cứu đã dừng sau 3,3 năm. Tại thời điểm  đó, nhóm dùng atorvastatin có 100 biến cố tim mạch so với 154 biến cố tim mạch ở nhóm dùng giả dược (p= 0,0005). Lợi ích mang lại từ atorvastatin ghi nhận ở cả nhóm bệnh nhân > 60 tuổi.⁽¹⁹⁾

Hình 3: Atorvastatin ngăn biến cố nhồi máu cơ tim không tử vong và bệnh mạch vành có tử vong được ghi nhận cả ở nhóm bệnh nhân > 60 tuổi.⁽¹⁹⁾

Nghiên cứu PROSPER với mục tiêu đánh giá hiệu quả của pravastatin trong giảm tử vong và bệnh tật do bệnh mạch vành và bệnh mạch máu não ở người cao tuổi. Nghiên cứu được tiến hành với 5804 bệnh nhân tuổi từ 70-82 với tiền sử hoặc yếu tố nguy cơ bệnh mạch máu. Các bệnh nhân được chia làm 2 nhóm ngẫu nhiên, dùng  pravastatin 40 mg/ngày hoặc giả dược. Thời gian theo dõi trung bình là 3,2 năm. Kết quả ghi nhận pravastatin thật sự mang lại lợi ích trong giảm tử vong và bệnh tật do bệnh mạch vành và bệnh mạch máu não ở người cao tuổi.

Hình 4: Đối với người cao tuổi, pravastatin giảm tử vong do bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim không tử vong, đột quỵ so với giả dược.⁽²⁰⁾

Mới nhất là nghiên cứu JUPITER được công bố năm 2008. Nghiên cứu đánh giá vai trò của rosuvastatin  trong ngăn ngừa biến cố mạch máu ở người có tăng Hs-CRP (high-sensitivity C-reactive protein). Đặc điểm của nghiên cứu là nam > 50 tuổi và nữ > 60 tuổi, không có bệnh mạch vành, không đái tháo đường, mức LDL-c < 130 mg/dL và Hs-CRP > 2 mg/L. 17802 người được chia làm 2 nhóm ngẫu nhiên dùng rosuvastatin 20 mg/ngày hoặc giả dược. Tiêu chí chính: nhồi máu cơ tim, đột quỵ, thủ thuật tái tưới máu mạch vành, tử vong vì bệnh tim mạch. Do những lợi ích mang lại từ rosuvastatin, nghiên cứu đã dừng sau trung bình 1,9 năm (lâu nhất là 5 năm). Rosuvastatin giảm LDL-c 50%, Hs-CRP 37% và giảm các biến cố của tiêu chí chính đến 44%.⁽²¹⁾

Hình 5: Rosuvastatin làm giảm nhồi máu cơ tim, đột quỵ, thủ thuật tái tưới máu mạch vành, tử vong vì bệnh tim mạch so với giả dược ở những bệnh nhân không có rối loạn lipid máu, không có đái tháo đường và có Hs-CRP tăng.⁽²¹⁾

Hình 6: Rosuvastatin giảm biến cố của tiêu chí chính ở cả người > 65 tuổi.⁽²¹⁾

Bảng 2: Khuyến cáo điều trị rối loạn lipid máu ở người cao tuổi theo ESC 2011.⁽²²⁾

Điều trị rối loạn lipid máu ở người cao tuổi có đái tháo đường

Cho đến nay không có nhiều nghiên cứu về điều trị rối loạn lipid máu ở người cao tuổi có đái tháo đường. Trong nghiên cứu 4S, simvastatin giảm nguy cơ biến cố tim mạch 37-55% ở 202 đối tượng cao tuổi có rối loạn lipid máu và đái tháo đường.⁽²³⁾ Một phân tích khác so sánh giữa 3 nhóm người cao tuổi có rối loạn lipid máu với nhóm 1 có đường huyết bình thường (< 110mg/dL, n= 3237), nhóm 2 có rối loạn dung nạp đường huyết đói (110-126 mg/dL, n= 281) và nhóm 3 có đường huyết tăng (>126 mg/dL) hoặc đã được chẩn đoán đái tháo đường (n= 202). Hiệu quả được ghi nhận ở cả 3 nhóm khi được dùng simvastatin. Lợi ích liên quan đến tình trạng đường huyết. Để giảm 1 biến cố, cần điều trị 12 bệnh nhân có đường huyết bình thường, 8 bệnh nhân có rối loạn đường huyết đói và 7 bệnh nhân đái tháo đường.⁽²⁴⁾

Nghiên cứu CARDS, đánh giá trên những bệnh nhân đến 75 tuổi, khẳng định biến cố tim mạch xảy ra nhiều hơn ở bệnh nhân đái tháo đường, không phụ thuộc độ tuổi. Sau 5 năm nghiên cứu, 20% nhồi máu cơ tim và 8% đột quỵ xảy ra ở  bệnh nhân đái tháo đường, cao hơn ở bệnh nhân không có đái tháo đường (12% và 3%) (p=0,001). Pravastatin có hiệu quả tương đương giảm mức lipid máu ở bệnh nhân có và không có đái tháo đường. Thuốc làm giảm 25% nguy cơ biến cố mạch vành ở cả 2 nhóm có và không có đái tháo đường với độ giảm nguy cơ tuyệt đối ở nhóm đái tháo đường (-8,1%) nhiều hơn so với nhóm không có đái tháo đường (-5,2%).⁽²⁵⁾

Kết luận

Phù hợp với sự lão hóa trong dân số. Việc nghiên cứu điều trị rối loạn lipid máu trên đối tượng người cao tuổi ngày càng được quan tâm. Điều trị với statin được khuyến cáo đối với bệnh nhân cao tuổi có bệnh tim mạch với việc dùng thuốc như đối với bệnh nhân trẻ. Tuy nhiên, do người cao tuổi có các bệnh lý đi kèm và thay đổi dược động học của thuốc, nên khởi đầu thuốc điều trị rối loạn lipid máu ở liều thấp và tăng dần cho đến khi đạt mục tiêu điều trị như đối với bệnh nhân trẻ. Trên đối tượng cao tuổi có rối loạn lipid máu và đái tháo đường, những nghiên cứu bước đầu cho thấy, việc kiểm soát lipid máu có mang lại những lợi ích nhất định.

Tài liệu tham khảo

1.        National Diabetes Data Group: Diabetes in America. 2nd ed. Harris M, Ed. Bethesda, Md., National Institutes of Health, 1995.

2.        Sarah Wild et al. Global Prevalence of Diabetes: Estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care 27:1047-1053,2004.

3.        Van Nostrand JF, Furner SE, Suzman R (Eds.): Health data on older Americans: United States, 1992. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat 3(27), 1993

4.        American Diabetes Association: Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 20:1183-97, 1997.

5.        Abrass IB, Schwartz RS: Special presentation of endocrine disease in the elderly. In Current Practice of Medicine. Vol 1, No. 2. Fitzgerald FT, Ed. Philadelphia, Pa., Current Medicine, Inc., 1998, p. 415-18.

6.        Haffner SM: Management of dyslipidemia in adults with diabetes. Diabetes Care 21: 160-178, 1998

7.        Ferrara, A. and Barrett-Connor, S.J. (1997) Total LDL and HDL cholesterol decrease with age in older men and women. The Rancho Bernardo Study 1984-1994. Circulation 96: 37-43.

8.        Yamwong P, Assantachai P, Amornrat A. Prevalence of dyslipidemia in the elderly in rural areas of Thailand. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2000 Mar;31(1):158-62.

9.        CU Odenigbo, UM Odenigbo, OC Oguejiofor et al. Prevalence of Dyslipidemia in Elderly Subjects in Asaba, South-South, Nigeria. Journal of The Indian Academy of Geriatrics, 2010; 6: 160-164.

10.    Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170 000 participants in 26 randomised trials. The Lancet, Volume 376, Issue 9753, Pages 1670 - 1681, 13 November 2010.

11.    Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation. 2002 Dec 17;106(25):3143-421.

12.    Joan T. Moroney, Ming-Xin Tang, Lars Berglund et al. Low-Density Lipoprotein Cholesterol and the Risk of Dementia With Stroke. JAMA. 1999;282(3):254-260.

13.    Corti MC, Guralnik JM, Salive ME et al. HDL cholesterol predicts coronary heart disease mrtality in older persons. JAMA 1995;274:575-7.

14.    Downs JR, Clearfield M, Weis S, Whitney E, Shapiro D, Beere P, Langendorfer A, Stein E, Kruyer W, Gotto A: Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol levels. JAMA 279:1615-22, 1998.

15.    Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, Rouleau J, Rutherford J, Cole T, Brown L, Warnica J, Arnold J, Won C, Davis B, Braunwald E: The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. N Engl J Med 335:1001-1009, 1996.

16.    Pyorala K, Pedersen TR, Kjekshus J, Faergaman O, Olsson A, Thorgeirsson G: Cholesterol lowering with simvastatin improves prognosis of diabetic patients with coronary heart disease: a subgroup analysis of the 4S trial. Diabetes Care 20:614-20, 1997.

17.    Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90 056 participants in 14 randomised trials of statins. The Lancet, Volume 366, Issue 9493, Pages 1267 - 1278, 8 October 2005.

18.    Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2002;360:7-22.

19.    Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, et al. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial -- Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2003;361:1149-1158.

20.    Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, et al. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet. 2002;360:1623-1630.

21.    Paul M Ridker, M.D., Eleanor Danielson, M.I.A., Francisco A.H et al. Rosuvastatin to Prevent Vascular Events in Men and Women with Elevated C-Reactive Protein. N Engl J Med 2008;359:2195­207.

22.    Zeljko Reiner, Alberico L. Catapano, Guy De Backer et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal (2011) 32,1769-1818.

23.    Pyorala F et al. Cholesterol lowering with simvastatin improves pronosis of diabetic patients with coronaty heart disease: a subgroup analysis of the scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Diabetes Care 1997; 20:614-20.

24.    Haffner SM et al. Reduced coronary events in simvastatin-treated patients with coronary heart disease and diabetes or impaired fasting glucose levels: subgroup analyses in the Scandinavian Simvastatin Survival Study. Arch Intern Med 1999;159:2661-7.

25.    Goldberg RB et al. Cardiovascular events and their reduction with pravastatin in diabetic and glucose-intolerant myocardial infarction survivors with average cholesterol levels: sub-group analyses in the Cholesterol And Recurrent Events (CARE) trial. Circulation 1998;98:2513-9.