Khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam về: Rối loạn lipid máu (Phần I)

Thứ ba, 11 Tháng 5 2010 13:03

Ra đời trong thời điểm bệnh tim mạch do xơ vữa đang trở nên phổ biến ở Việt Nam. Ra đời vào thời điểm có rất nhiều người (cả thầy thuốc lẫn bệnh nhân) quan tâm về vấn đề này. Điều này cho thấy là khuyến cáo rất cần thiết nhưng

Trưởng ban soạn thảo: GS.TS.BS. Đặng Vạn Phước
Các ủy viên: GS.BS. Phạm Tử Dương
GS.BS. Vũ Đình Hải
TS.BS. Trần Văn Huy
TS.BS. Vũ Điện Biên
TS.BS. Trương Thanh Hương
PGS. TS.BS. Trương Quang Bình

ĐẶC ĐIỂM CỦA KHUYẾN CÁO XỬ TRÍ RỐI LOẠN LIPID MÁU

1. Ra đời trong thời điểm bệnh tim mạch do xơ vữa đang trở nên phổ biến ở Việt Nam. Ra đời vào thời điểm có rất nhiều người (cả thầy thuốc lẫn bệnh nhân) quan tâm về vấn đề này. Điều này cho thấy là khuyến cáo rất cần thiết nhưng cũng đòi hỏi sự soạn thảo công phu, chính xác và phù hợp với người sử dụng.
2. Đã có nhiều khuyến cáo tốt của nước ngoài cũng như của các Hội Tim mạch khác làm cơ sở cho khuyến cáo lần này.
3. Đưa thêm phần rất quan trọng trong xử trí rối loạn lipid (RLLP) máu là việc đánh giá các nguy cơ tim mạch đi kèm.
4. Giới thiệu thêm khái niệm yếu tố nguy cơ (YTNC) tương đương bệnh ĐM vành.
5. Giới thiệu thêm thang điểm tính nguy cơ bệnh ĐM vành trong 10 năm tới trong việc xác định nguy cơ của bệnh nhân một cách chặt chẽ hơn.
6. Các mức độ mục tiêu của các trị số lipid, lipoprotein nghiêm ngặt hơn. Mức LDL-C cho bệnh nhân có nguy cơ cao là < 70 mg% thay vì < 100 mg% như của các khuyến cáo trước.
7. Đưa thêm khái niệm "không HDL-C" trong RLLP máu và xử trí RLLP máu.
8. Hướng dẫn xử trí cho từng trường hợp RLLP máu cụ thể.
9. Chủ yếu là dựa vào các thông tin và tài liệu của nước ngoài, không có điểm nào chuyên biệt cho bệnh nhân Việt Nam.

HƯỚNG DẪN TRA CỨU VÀ SỬ DỤNG BẢN KHUYẾN CÁO CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU

1. Bản khuyến cáo gồm có đầy đủ các phần cần thiết về cơ sở lý luận, các nghiên cứu về xử trí rối loạn lipid máu, cách phân loại RLLP máu, cách đánh giá nguy cơ tim mạch cho từng cá thể được thăm khám, các phương cách điều trị RLLP máu, các loại thuốc và cuối cùng là áp dụng điều trị cho từng nhóm đối tượng RLLP máu riêng biệt.
2. Động tác phát hiện, đánh giá và điều trị RLLP máu là những điều có tính chất thường qui trên bệnh nhân có nguy cơ bệnh ĐM vành và những động tác này ít gây tổn hại cho bệnh nhân cho nên chưa thấy có khuyến cáo nào (của các quốc gia riêng lẻ hay của Tổ chức Y tế Thế giới) xếp mức độ cần thực hiện (nhóm I, II hoặc III). Tất cả các khuyến cáo lần này đều dựa vào các công trình nghiên cứu ngẫu nhiên, đa trung tâm, số lượng đối tượng nghiên cứu lớn. Vì vậy, mức độ bằng chứng của khuyến cáo là thuộc nhóm A.
3. Một điều xuyên suốt trong toàn bản khuyến cáo là tập trung vào mục tiêu chính: LDL-C. Nếu có rối loạn về LDL-C thì xử trí LDL-C, còn nếu có thêm rối loạn khác phối hợp thì cũng xử trí LDL-C trước rồi mới đến các rối loạn khác sau.
4. Có thể tra cứu về xử trí RLLP máu cho từng loại đối tượng riêng biệt tùy theo tình trạng RLLP máu của họ thuộc loại nào và thuộc mức độ nào.

KHUYẾN CÁO VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU

1. CƠ SỞ CỦA KHUYẾN CÁO
Rối loạn lipid máu là một yếu tố nguy cơ chính của bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch. Tăng lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C), giảm lipoprotein tỷ trọng cao (HDL-C), tăng triglyceride (TG) là những yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh động mạch (ĐM) vành. Mức độ LDL -C càng cao thì nguy cơ bị bệnh ĐM vành càng lớn. Ở các nước tiên tiến, khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị rối loạn lipid (RLLP) máu đã có từ những năm 1980. Hội tim mạch quốc gia Việt Nam đã có khuyến cáo về vấn đề này năm 1998. Từ đó cho đến nay đã có nhiều công trình nghiên cứu mới về lĩnh vực này cho nên đã có một số thay đổi trong điều trị RLLP máu. Khuyến cáo lần này nhằm cung cấp thêm một số hướng dẫn cụ thể trong đánh giá và xử trí RLLP máu.
1.1. Tầm quan trọng
Bệnh ĐM vành và các bệnh lý xơ vữa ĐM là nguyên nhân gây tử vong chính ở các nước phát triển. Tỷ lệ tử vong do các dạng bệnh lý này cũng đang tăng lên tại các nước đang phát triển. Số liệu mới nhất của Tổ chức Y tế Thế giới về số người tử vong do bệnh ĐM vành của Việt Nam là 66.179 người mỗi năm. Theo đà phát triển kinh tế và lối sống của cộng đồng thì dự báo con số này sẽ là 100.000 vào năm 2010 (khoảng 300 người tử vong do bệnh này mỗi ngày).
Vai trò của rối loạn lipid máu trong bệnh lý xơ vữa ĐM đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu dịch tễ học quan sát, thực nghiệm và cả những công trình nghiên cứu tiền cứu - can thiệp. Việt Nam chưa có các công trình nghiên cứu tiền cứu để xác định rõ vai trò của rối loạn lipide máu trong bệnh ĐM vành. Chúng ta chỉ có những công trình nghiên cứu cho thấy rằng RLLP máu là một vấn đề rất thường gặp ở cộng đồng và nhất là ở các đối tượng có bệnh ĐM vành rồi. Theo nghiên cứu của Trương Thanh Hương và Trương Quang Bình thì tỷ lệ người bệnh ĐM vành có RLLP máu là gần 67%. Vì vậy, RLLP máu là một vấn đề rất thường gặp và rất trầm trọng. Chúng ta cần phải có cả điều trị phòng ngừa tiên phát và điều trị phòng ngừa thứ phát cho mọi người, ngay cả cho trẻ em nữa. Nếu không tập trung vào vấn đề này chúng ta có thể sẽ phải có tỷ lệ tử vong do bệnh lý tim mạch, xơ vữa chiếm hàng đầu (32%) trong các nguyên nhân gây tử vong, như các nước phương Tây trong thập niên 1980.
1.2. RLLP máu là một trong những yếu tố khởi đầu cho quá trình hình thành và phát triển của xơ vữa ĐM, của bệnh ĐM vành. RLLP máu sẽ làm rối loạn chức năng của nội mạc mạch máu, dẫn đến xơ vữa động mạch, bệnh động mạch vành, thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim. Khi có tăng LDL -C, nhất là các LDL dạng có kích thước nhỏ và đậm đặc, thì LDL có cơ hội chui vào lớp dưới nội mạch của thành mạch. Tại đây, LDL bị oxyt hóa. Các dạng LDL đã bị oxyt hóa dễ bị các tế bào bạch cầu đơn nhân thực bào một cách không có giới hạn. Việc thực bào không có giới hạn này tạo ra các tế bào bọt, khởi đầu cho việc hình thành sang thương xơ vữa ở thành động mạch.
Mảng xơ vữa ngày càng lớn lên, chiếm thể tích ngày càng nhiều trong lòng động mạch vành, làm hẹp lòng động mạch vành. Hậu quả của tình trạng hẹp lòng động mạch vành là thiếu máu cục bộ cơ tim. Ngoài ra LDL oxyt - hóa còn ức chế tế bào nội mạc tổng hợp NO (là chất dãn mạch), làm giảm các chức năng của tế bào nội mạc: điều hòa trương lực thành mạch, chống kết tập tiểu cầu, cân bằng đông và chống đông máu. Người ta cũng đã nhận thấy rằng tình trạng tăng LDL-C làm cho mảng xơ vữa dễ gây biến chứng hơn (nứt, loét, vỡ, tạo tắc nghẽn lòng mạch do máu động). Hậu quả này đã được thể hiện rất rõ trong các nghiên cứu lâm sàng, chứng minh mối liên quan giữa mức độ LDL - C và các biến cố tim mạch.
1.3. Các phân loại về RLLP máu
Đã có nhiều cách phân loại về RLLP máu. Có phân loại chú ý vào sự mô tả tình trạng RLLP máu, có phân loại hướng vào việc xử trí trong thực hành lâm sàng. Phân loại có tính chất mô tả tình trạng RLLP máu là phân loại của Fredrickson. Phân loại này thiếu thành phần quan trọng của RLLP máu là HDL-C và tương đối khó áp dụng trong thực hành lâm sàng. Phân loại của De Gennes, của hiệp hội tim mạch Châu Âu đơn giản hơn và dễ áp dụng trên lâm sàng hơn: tăng cholesterol đơn thuần, tăng TG đơn thuần, tăng cả cholesterol và TG. Hiện tại, trong thực hành lâm sàng cũng như trong khuyến cáo của các nước khác, RLLP máu được xem xét từng thành phần và tập trung vào LDL-C, TG, HDL-C.

Bảng 1: Phân loại của Fredrickson (có bổ sung của Tổ chức Y tế Thế giới)

Type	I	IIA	IIB	III	IV	V
Thành phần lipoprotein tăng	Chylomicron	LDL	VLDL, LDL	IDL	VLDL	Chylomicron VLDL
Thành phần lipid tăng	TG	CT	CT TG	CT TG	TG	CT

Bảng 2: Phân loại EAS (European Atherosclerosis Society).

Loại	Tăng cholesterol	Tăng triglyceride	Thể tăng kết hợp
Thành phần lipoprotein tăng	LDL	VLDL	LDL + VLDL
Thành phần lipid tăng	CT	TG	CT + TG

Hiện tại, trong thực hành lâm sàng cũng như trong khuyến cáo của các nước khác, RLLP máu được xem xét từng thành phần và tập trung vào LDL-C, TG, HDL-C.
1.4. Liên quan giữa RLLP máu và bệnh ĐM vành
Liên quan giữa RLLP máu và bệnh ĐM vành đã được chứng minh rất rõ ràng. Những nghiên cứu dịch tễ học cho thấy rất rõ là tỷ lệ tử vong và thương tật do bệnh ĐM vành gắn liền với tỷ lệ tăng cholesterol máu của cộng đồng. Các nghiên cứu dịch tễ học quan sát được thực hiện rất sớm. Ngay từ những năm 1960, 1970 đã có những công trình nghiên cứu lớn được công bố.
- Năm 1970, "Nghiên Cứu 7 Quốc Gia" (The Seven Countries Study) cho thấy rằng người Nhật và các dân tộc ở quanh Địa Trung Hải ăn ít mỡ bão hòa, mức cholesterol máu thấp và tỷ lệ tử vong do bệnh ĐMV cũng thấp; trong khi người Phần Lan và Hoa Kỳ có mức cholesterol máu cao và tỷ lệ tử vong do bệnh ĐMV cũng cao.
- Năm 1973, Goldstein đã có nghiên cứu về tăng lipide máu ở 500 người nhồi máu cơ tim. Tác giả này thấy rằng mức cholesterol máu của họ rất cao so với những ngưới bình thường.
- Liên tiếp trong các năm 1974, 1975, 1978 là các cộng trình nghiên cứu về mối liên quan giữa cholesterol máu và bệnh ĐM vành ở những người Nhật di cư sang ở Hoa Kỳ. Kết quả của các nghiên cứu này cho thấy răng số người Nhật di cư sang Hoa Kỳ đã dùng chế độ ăn nhiều mỡ và cholesterol, có mức cholesterol máu cao, và tỷ lệ tử vong do bệnh ĐM vành cao hơn so với người Nhật ở chính quốc.
- Năm 1986, nghiên cứu "Thử Nghiệm Can Thiệp Đa Yếu Tố" (Multiple Risk Factor Interventional Trial) khảo sát trên 350.000 người nam giới đã chứng minh rằng có sự liên quan rõ rệt giữa mức cholesterol máu và tỷ lệ tử vong do bệnh ĐM vành.
- Nghiên cứu quan sát trên từng cá thể của cộng đồng như nghiên cứu Framingham Massachusette (Hoa Kỳ) bắt đầu từ năm 1948 và hiện nay vẫn đang còn tiếp tục theo dõi. Nghiên cứu này khảo sát trên 10.000 người và sau đó theo dõi, phát hiện bệnh ĐM vành ở những người này. Bằng cách này các nhà nghiên cứu đã thấy rằng tỷ lệ bệnh ĐM vành rất cao ở những người có mức cholesterol máu cao từ đầu nghiên cứu.
Quan trọng hơn nữa là các nghiên cứu can thiệp, phòng ngừa biến cố bệnh ĐM vành trong những năm gần đây. Từ năm 1994 cho đến 2004, đã có ít nhất là 8 công trình nghiên cứu lớn (4S, WOSCOPS, CARE, LIPID, AFCAPS, PROSPER, HPS, TNT) chứng tỏ rằng điều trị RLLP máu sẽ làm giảm tỷ lệ mắc và tử vong do bệnh ĐM vành.

Bảng 3: Tám nghiên cứu lớn về điều trị với Statin

Năm	Nghiên cứu	Thuốc dùng	Số bệnh nhân
1994 1995 1996 1998 1998 2002 2003 2004	4S WOSCOPS CARE AFCAPS LIPID HPS ASCOT-LLA TNT	Simvastatin Pravastatin Pravastatin Lovastatin Pravastatin Simvastatim Atorvastatin Atorvastatin	4.444 6.595 4.159 6.605 9.014 20.536 10.305 10.000

Nét mới trong các công trình nghiên cứu can thiệp gần đây là đã nêu lên khái niệm rất tích cực trong điều trị tăng LDL -C là: "LDL-C càng thấp càng tốt". Nghiên cứu HPS kết luận rằng: khi đưa LDL-C xuống đến mức < 70 mg% thì có thể làm giảm thêm tỷ lệ biến cố mạch vành 22%. (xem bảng 4).

Bảng 4: Các nghiên cứu can thiệp bằng Statins

Nghiên cứu (n)	Loại thuốc	% giảm LDL-C	Giảm tử vong chung (%)	Giảm biến cố ĐM vành (%)	Giảm CABG PTCA (%)
4S (4444)	Simvastatin 20-40mg/ngày	35	30 (p=0,003)	34 (p<0,0001)	37 (p<0,0001)
CARE (4159)	Pravastatin 40mg/ngày	39	9 KYN	24 (p=0,003)	27 (p<0,001)
LIPID (9014)	Pravastatin 40 mg/ngày	25	22 (p<0,0001)	24 (p<0,0001)	22 (p<0,001)

PHÒNG NGỪA NGUY CƠ CAO

HPS (20536)

Simvastatin 20-40mg/ngày

29

18 (p=0,0003)

27 (p<0,0001)

24 (p<0,0001)

PHÒNG NGỪA TIÊN PHÁT

WOSCOPS (6595)	Pravastatin 40mg/ngày	26	22 (p=0,051)	31 (p<0,001)	37 (p<0,009)
AFCAPS (6605)	Lovastatin 20-40mg/ngày	25	0 KYN	37 (p<0,0001)	33 (p<0,001)
ASCOT-LLA (10305)	Atorvastatin 10mg/ngày	33	13 (p=0,16)	29 (p<0,0005)	chưa có

4S= Scandinavian Simvastatin Survival Study, CARE= Cholesterol and Recurrent Events trial, LIPID= Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease trial, HPS= Heart Protection Study, WOSCOPS= West of Scotland Coronary Prevention Study, AFCAPS= Air Force Coronary Atherosclerosis Prevention Study, ASCOT-LLA= Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm, CABG= phẫu thuật bắc cầu ĐM vành, PTCA= Can thiệp ĐM vành qua da. KYN= không ý nghĩa
Như vậy, từ các nghiên cứu về sinh bệnh học, các nghiên cứu về dịch tễ học, các nghiên cứu điều trị - can thiệp cho thấy rằng trong chẩn đoán và điều trị RLLP máu thì LDL-C là mục tiêu hàng đầu (primary target).
Với các kết quả nghiên cứu mới này, khuyến cáo về điều trị RLLP máu cần được điều chỉnh và bổ sung thêm.
2. NHỮNG VẤN ĐỀ CẦN LƯU Ý KHI ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM LIPID MÁU
2.1. Trước khi cho bệnh nhân thực hiện xét nghiệm về lipid máu, cần phải chú ý đến những loại thuốc có thể ảnh hưởng đến lipid máu, nhất là các loại thuốc hạ áp. Bảng sau đây cho biết ảnh hưởng của các loại thuốc hạ áp lên lipid máu.

Bảng 5: Ảnh hưởng của các loại thuốc hạ áp trên lipid, lipoprotein máu

Thuốc	TC	LDL-C	HDL-C	TG
Lợi tiểu
Thiazides (TZ)	14	10	2	14
TZ liều thấp	0	0	0	0
Indapamide	0	0	0	0
Spironolactone	5	?	?	31
Ức chế bêta
Propranolol	0	-3	-11	16
Atenolol	0	-2	-7	15
Metoprolol	0	-1	-9	14
Acebutolol	-3	-4	-12	6
Pindolol	-1	-3	-2	7
Ức chế Alpha-bêta
Labetolol	2	2	1	8
Carvedilol	-4	?	7	-20
Ức chế calci
Amlodipine	-1	-1	1	-3
Ức chế men chuyển
Enalapril	-1	-1	3	-7

2.2. Những yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm lipid máu
- Kết quả xét nghiệm có thể thay đổi từ phòng xét nghiệm này cho đến phòng xét nghiệm khác (cùng một mẫu máu được xét nghiệm ở những phòng xét nghiệm khác nhau). Hiện tại, sự khác nhau này dao động từ 2,2 - 13,7%. Mục tiêu chuẩn hóa các phòng xét nghiệm để cho sự dao động về kết quả lipid máu giữa những phòng xét nghiệm là < 3%.
-Cũng có sự thay đổi về kết quả xét nghiệm lipid máu trong từng cá thể được xét nghiệm (intra - individual variation in lipids, lipoproteins). Bảng 6 sẽ cung cấp những chi tiết về sự thay đổi kết quả xét nghiệm theo phòng xét nghiệm và theo từng cá thể được xét nghiệm.

Bảng 6: Thay đổi lipid; lipoprotien máu do kỹ thuật phân tích và do sự thay đổi của từng cá nhân.

Xét nghiệm	Thay đổi theo phòng xét nghiệm (%)	Thay đổi theo từng cá nhân (%)
Cholesterol toàn phần	2.0 - 2.5	5.0 - 8.2
Triglyceride	2.7 - 5.0	17.8 - 22.3
HDL-C	3.7 - 7.2	7.1 - 10.0
LDL-C	4.3 - 5.2	7.8 - 13.6

2.3. Tình trạng sinh lý và bệnh lý có ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm lipid, lipoprotein máu. Phẫu thuật lớn làm giảm cholesterol và TG (50%) và sẽ trở về mức ban đầu sau 1 tháng. Cholesterol sẽ giảm đi trong giai đoạn nhồi máu cơ tim cấp. Tình trạng viêm nhiễm làm giảm cholesterol toàn phần và LDL - C nhưng lại làm tăng TG.