Cập nhật hướng dẫn của Esc 2016: Dự phòng bệnh tim mạch trong thực hành lâm sàng

 Chủ nhật, 01 Tháng 1 2017 10:07

1.            ĐẠI CƯƠNG

Dự phòng bệnh tim mạch là chuỗi các hoạt động phối hợp ở mức độ dân số hoặc cá thể nhằm loại trừ hoặc giảm thiểu ảnh hưởng của bệnh tim mạch và tàn tật.

ThS.BS TRẦN CÔNG DUY¹

GS.TS.BS ĐẶNG VẠN PHƯỚC²

¹Giảng Viên Bộ Môn Nội, Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh

²Chủ Tịch Hội Tim Mạch TP. Hồ Chí Minh

Bệnh tim mạch vẫn còn là nguyên nhân hàng đầu của bệnh tật và tử vong mặc dù cải thiện các kết cục. Tử vong do bệnh mạch vành hiệu chỉnh theo tuổi đã giảm từ thập niên 1980 nhất là ở các vùng thu nhập cao. Tỉ lệ bệnh mạch vành ít hơn một nửa so với đầu thập niên 1980 ở nhiều nước châu Âu do các biện pháp phòng ngừa bao gồm thành công của luật hút thuốc lá. Tuy nhiên, sự không đồng đều kéo dài giữa các quốc gia và nhiều yếu tố nguy cơ, đặc biệt là béo phì và đái tháo đường đang tăng lên đáng kể. Nếu thực hiện dự phòng theo hướng dẫn, tỉ lệ bệnh tim mạch sẽ giảm.

Dự phòng nên được thực hiện ở mức độ dân số chung bằng cách khuyến khích hành vi lối sống lành mạnh và ở mức độ cá thể như những đối tượng nguy cơ bệnh tim mạch trung bình đến cao hoặc bệnh nhân có bệnh tim mạch bằng cách điều chỉnh lối sống không lành mạnh (như chế độ ăn kém chất lượng, không hoạt động thể lực, hút thuốc lá) và tối ưu hóa các yếu tố nguy cơ. Dự phòng có hiệu quả: sự loại trừ các hành vi nguy cơ cho sức khỏe sẽ có thể phòng ngừa ít nhất 80% bệnh tim mạch và thậm chí 40% ung thư [1], [2]. Sau 4 năm kể từ năm 2012, Hội Tim Châu Âu (European Socitey of Cardiology – ESC) đã cập nhật hướng dẫn dự phòng bệnh tim mạch trong thực hành lâm sàng [3]. Bài báo này sẽ đề cập đến một số khuyến cáo chính trong hướng dẫn này với mức độ khuyến cáo (MĐKC) và mức độ chứng cứ (MĐCC) cụ thể về đánh giá nguy cơ tim mạch, các biện pháp can thiệp và nơi tiến hành dự phòng ở mức độ cá thể.

2.            ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH TOÀN THỂ

Tất cả các hướng dẫn hiện hành về dự phòng bệnh tim mạch trong thực hành lâm sàng đều khuyến cáo đánh giá nguy cơ tim mạch toàn thể vì xơ vữa động mạch thường là sản phẩm của một số yếu tố nguy cơ. Dự phòng bệnh tim mạch ở một cá thể nên điều chỉnh theo nguy cơ tim mạch của cá thể đó: nguy cơ càng cao, biện pháp hành động nên càng mạnh.

2.1 Khi nào đánh giá nguy cơ tim mạch toàn thể?

Việc đánh giá và tầm soát nguy cơ tim mạch ở các đối tượng nào được quyết định ở mỗi quốc gia và phụ thuộc vào nguồn lực. ESC đưa ra một số khuyến cáo về đánh giá nguy cơ tim mạch toàn thể như sau:

·         Đánh giá nguy cơ tim mạch một cách hệ thống được khuyến cáo ở những cá thể tăng nguy cơ tim mạch như tiền sử gia đình bệnh tim mạch sớm, tăng lipid máu gia đình, các yếu tố nguy cơ tim mạch chính (như hút thuốc lá, tăng huyết áp, đái tháo đường hoặc tăng nồng độ lipid) hoặc các bệnh đồng mắc làm tăng nguy cơ tim mạch (MĐKC: I, MĐCC: C).

·         Đánh giá nguy cơ tim mạch được khuyến cáo lặp lại mỗi 5 năm, và thường xuyên hơn đối với những cá thể có nguy cơ gần ngưỡng cần điều trị (MĐKC: I, MĐCC: C).

·         Đánh giá nguy cơ tim mạch một cách hệ thống có thể được xem xét ở nam > 40 tuổi và nữ > 50 tuổi hoặc sau mãn kinh không có yếu tố nguy cơ tim mạch (MĐKC: IIb, MĐCC: C).

·         Đánh giá nguy cơ tim mạch một cách hệ thống không được khuyến cáo ở nam < 40 tuổi và nữ < 50 tuổi không có yếu tố nguy cơ tim mạch (MĐKC: IIb, MĐCC: C).

2.2 Cách đánh giá nguy cơ tim mạch toàn thể

Ở những người khỏe mạnh, nguy cơ tim mạch nhìn chung là kết quả tương tác của nhiều yếu tố nguy cơ. Đây là cơ sở để tiếp cận dự phòng nguy cơ tim mạch toàn thể. Nhiều hệ thống đánh giá nguy cơ tim mạch được sử dụng ở những cá thể khỏe mạnh bao gồm Framingham, SCORE, ASSIGN, Q-Risk, PROCAM, CUORE, Globorisk … Từ năm 2003, hướng dẫn về dự phòng bệnh tim mạch trong thực hành lâm sàng của ESC khuyến cáo sử dụng hệ thống SCORE vì hệ thống này dựa vào cơ sở dữ liệu đoàn hệ châu Âu lớn, mang tính đại diện [4]. Hệ thống SCORE ước đoán nguy cơ 10 năm của biến cố xơ vữa động mạch đầu tiên gây tử vong, dựa vào các yếu tố: tuổi, giới tính, hút thuốc lá, huyết áp tâm thu, cholesterol toàn phần (Hình 1). SCORE được khuyến cáo đánh giá nguy cơ và có thể hỗ trợ quyết định điều trị hợp lý và có thể tránh điều trị không đúng mức. Các hệ thống đánh giá nguy cơ ở địa phương có thể là lựa chọn hữu ích thay thế SCORE. Những cá thể nguy cơ cao hoặc rất cao (Bảng 1) không cần sử dụng thang điểm nguy cơ và cần can thiệp ngay các yếu tố nguy cơ. Tiếp cận nguy cơ tim mạch toàn thể cho phép sự linh động; nếu không đạt mục tiêu với một yếu tố nguy cơ, cố gắng đạt mục tiêu các yếu tố nguy cơ khác có thể vẫn làm giảm nguy cơ. Tóm lại, đánh giá nguy cơ tim mạch toàn thể sử dụng một hệ thống ước đoán nguy cơ như SCORE được khuyến cáo ở người trưởng thành > 40 tuổi, nếu họ không được phân nhóm nguy cơ cao hoặc rất cao dựa vào bệnh tim mạch, đái tháo đường (> 40 tuổi), bệnh thận hoặc một yếu tố nguy cơ tăng cao (MĐKC: I, MĐCC: C). Các nhóm nguy cơ tim mạch và mục tiêu của các yếu tố nguy cơ quan trọng được trình bày ở bảng 1 và bảng 2.

Hình 1. Biểu đồ SCORE: nguy cơ 10 năm của bệnh tim mạch tử vong dựa vào các yếu tố nguy cơ sau: tuổi (age), giới tính, huyết áp tâm thu (systolic blood pressure) và cholesterol toàn phần (Chụp từ tài liệu gốc).

Bảng 1. Phân loại nguy cơ tim mạch

Nguy cơ rất cao	Các đối tượng với bất kỳ tiêu chuẩn sau: Bệnh tim mạch đã được xác định bằng lâm sàng hoặc rõ ràng trên hình ảnh. Bệnh tim mạch đã được xác định bao gồm tiền sử nhồi máu cơ tim, hội chứng mạch vành cấp, tái thông mạch vành (can  thiệp mạch vành qua da, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành) và thủ thuật tái thông các động mạch khác, đột quỵ và cơn thoáng thiếu máu não, và bệnh động mạch ngoại biên. Bệnh tim mạch đã xác định rõ ràng trên hình ảnh là các tình trạng thúc đẩy mạnh các biến cố lâm sàng như mảng xơ vữa có ý nghĩa trên chụp mạch vành hoặc siêu âm động mạch cảnh. Đái tháo đường có tổn thương cơ quan đích như tiểu đạm hoặc có một yếu tố nguy cơ chính khác như hút thuốc lá, tăng huyết áp hoặc rối loạn lipid máu. Bệnh thận mạn mức độ nặng (độ lọc cầu thận <30 mL/phút/1,73 m2) Điểm số SCORE ≥ 10% đối với nguy cơ 10 năm của bệnh tim mạch gây tử vong.
Nguy cơ cao	Các đối tượng có: Một yếu tố nguy cơ tăng đáng kể, đặc biệt cholesterol > 8 mmol/L (>310 mg/dL) (như tăng cholesterol máu có tính gia đình) hoặc huyết áp ≥ 180/110 mmHg. Hầu hết các bệnh nhân đái tháo đường (một số bệnh nhân trẻ đái tháo đường típ 1 có thể ở mức nguy cơ thấp hoặc trung bình). Bệnh thận mạn mức độ trung bình (độ lọc cầu thận 30-59 mL/phút/1,73 m2) Điểm số SCORE ≥ 5% và < 10% đối với nguy cơ 10 năm của bệnh tim mạch gây tử vong.
Nguy cơ trung bình	Điểm số SCORE ≥ 1% và < 5% đối với nguy cơ 10 năm của bệnh tim mạch gây tử vong.
Nguy cơ thấp	Điểm số SCORE < 1% đối với nguy cơ 10 năm của bệnh tim mạch gây tử vong.

Bảng 2. Mục tiêu của các yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng

Hút thuốc lá	Không tiếp xúc với thuốc lá ở bất kỳ dạng nào.
Chế độ ăn	Ít chất béo bão hòa, tập trung vào các sản phẩm nguyên hạt, rau, trái cây và cá
Hoạt động thể lực	Hoạt động thể lực aerobic ít nhất 150 phút mỗi tuần cường độ trung bình (30 phút trong 5 ngày/tuần) hoặc 75 phút mỗi tuần cường độ nặng (15 phút trong 5 ngày/tuần) hoặc phối hợp.
Cân nặng	BMI 20-25 kg/m2. Vòng eo < 94 cm (nam) hoặc < 80 cm (nữ)
Huyết áp	< 140/90 mmHg
Lipid LDL-C HDL-C Triglyceride	Nguy cơ rất cao: < 1,8 mmol/L (< 70 mg/dL), hoặc giảm ít nhất 50% nếu nồng độ ban đầu ở khoảng giữa 1,8 và 3,5 mmol/L (70 và 135 mg/dL). Nguy cơ cao: < 2,6 mmol/L (< 100 mg/dL), hoặc giảm ít nhất 50% nếu nồng độ ban đầu ở khoảng giữa 2,6 và 5,1 mmol/L (100 và 200 mg/dL). Nguy cơ thấp đến trung bình: < 3,0 mmol/L (< 115 mg/dL) Không có mục tiêu nhưng > 1,0 mmol/L (> 40 mg/dL) ở nam và > 1,2 mmol/L (> 45 mg/dL) ở nữ cho thấy nguy cơ thấp hơn. Không có mục tiêu nhưng < 1,7 mmol/L (< 150 mg/dL) cho thấy nguy cơ thấp hơn và nồng độ cao hơn cho thấy cần tìm các yếu tố nguy cơ khác.
Đái tháo đường	HbA1C < 7% (< 53 mmol/mol)

2.3 Các dấu ấn nguy cơ khác

2.3.1 Tiền sử gia đình/ di truyền

Tiền sử gia đình bệnh tim mạch sớm làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch ở các cá thể. Đánh giá tiền sử gia đình bệnh tim mạch sớm (biến cố bệnh tim mạch tử vong hoặc không tử vong và/hoặc chẩn đoán bệnh tim mạch đã xác định ở người thân trực hệ thứ nhất nam trước 55 tuổi hoặc nữ trước 65 tuổi) được khuyến cáo như một phần của đánh giá nguy cơ tim mạch (MĐKC: I, MĐCC: C). Một số dấu ấn di truyền có liên quan với tăng nguy cơ bệnh tim mạch. Tuy nhiên, sử dụng phổ biến xét nghiệm AND để đánh giá nguy cơ tim mạch không được khuyến cáo (MĐKC: III, MĐCC: B).

2.3.2 Yếu tố nguy cơ tâm lý

Tình trạng kinh tế xã hội thấp, thiếu sự hỗ trợ xã hội, căng thẳng tại nơi làm việc và trong đời sống gia đình, trầm cảm, lo lắng và các rối loạn tâm thần góp phần vào nguy cơ phát triển bệnh tim mạch và tiên lượng bệnh tim mạch xấu hơn. Các yếu tố tâm lý có tác dụng như rào cản đối với sự tuân thủ điều trị và nỗ lực cải thiện lối sống cũng như tăng cường sức khỏe ở bệnh nhân và dân số. Do đó, đánh giá yếu tố nguy cơ tâm lý bằng phỏng vấn lâm sàng hoặc bảng câu hỏi chuẩn hóa nên được xem xét để xác định các rào cản đối với thay đổi lối sống hoặc tuân thủ thuốc ở những cá thể có nguy cơ tim mạch cao hoặc bệnh tim mạch (MĐKC: IIa, MĐCC: B).

2.3.3 Các dấu ấn sinh học trong máu và nước tiểu

Nhìn chung, các dấu ấn sinh học có thể được phân loại thành dấu ấn viêm (hs-CRP, fibrinogen), huyết khối (homocysteine, lipoprotein-associated phospholipase A2), dấu ấn liên quan glucose và lipid (apolipoprotein) và các dấu ấn chuyên biệt cho cơ quan (thận, tim). Các dấu ấn tim mạch trong máu và nước tiểu không có hoặc chỉ có giá trị hạn chế khi thêm vào đánh giá nguy cơ tim mạch cùng với hệ thống SCORE. Vì vậy, đánh giá thường quy các dấu ấn sinh học trong máu và nước tiểu không được khuyến cáo để cải thiện phân tầng nguy cơ bệnh tim mạch (MĐKC: III, MĐCC: B).

2.3.4 Chỉ số đo lường tổn thương mạch máu tiền lâm sàng

Tầm soát thường quy bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh để tiên đoán biến cố tim mạch tương lai không được khuyến cáo phổ biến trong thực hành lâm sàng. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh có thể được xem xét như yếu tố bổ sung nguy cơ trong đánh giá nguy cơ tim mạch, như những cá thể có nguy cơ tim mạch tính toán dựa vào các yếu tố nguy cơ truyền thống gần ngưỡng quyết định.

Điểm số vôi hóa động mạch vành có thể được xem xét là một yếu tố nguy cơ bổ sung trong đánh giá nguy cơ tim mạch (MĐKC: IIb, MĐCC: B). Phát hiện mảng xơ vữa động mạch bằng chụp động mạch cảnh có thể được xem xét là yếu tố nguy cơ bổ sung trong đánh giá nguy cơ tim mạch (MĐKC: IIb, MĐCC: B). Chỉ số mắt cá – cánh tay (ankle-brachial index – ABI) có thể được xem xét là yếu tố nguy cơ bổ sung trong đánh giá nguy cơ tim mạch (MĐKC: IIb, MĐCC: B). Tầm soát độ dày lớp nội trung mạc bằng siêu âm động mạch cảnh để đánh giá nguy cơ tim mạch không được khuyến cáo (MĐKC: III, MĐCC: A).

2.3.5 Các tình trạng lâm sàng ảnh hưởng nguy cơ bệnh tim mạch

Bệnh thận mạn

Bệnh thận mạn có liên quan với tăng nguy cơ bệnh tim mạch độc lập với các yếu tố nguy cơ tim mạch thường quy. Tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và đái tháo đường phổ biến ở các bệnh nhân bệnh thận mạn. Ngoài ra, các chất trung gian viêm và yếu tố thúc đẩy vôi hóa gây ra tổn thương mạch máu và có thể giải thích bệnh thận mạn có liên quan với bệnh tim mạch sau khi hiệu chỉnh các yếu tố nguy cơ thường quy. Dựa vào chứng cứ, ESC quyết định phân loại bệnh nhân bệnh thận mạn nặng (độ lọc cầu thận < 30 mL/phút/1,73 m²) là ‘nguy cơ rất cao’và bệnh thận mạn trung bình (độ lọc cầu thận 30-59 mL/phút/1,73 m²) là ‘nguy cơ cao’. Tuy nhiên, sự đóng góp của các dấu ấn bệnh thận mạn khác nhau vào phân tầng nguy cơ tim mạch vẫn chưa rõ ràng.

Cúm

Có mối liên quan giữa nhiễm trùng hô hấp cấp và nhồi máu cơ tim cấp, đặc biệt là xảy ra vào thời điểm đỉnh của dịch cúm do virus. Chủng ngừa cúm hàng năm NÊN được xem xét ở bệnh nhân có bệnh tim mạch (MĐKC: IIb, MĐCC: C).

Viêm nha chu

Các nghiên cứu đã cho thấy mối liên quan giữa bệnh nha chu với xơ vữa động mạch và bệnh tim mạch, và các nghiên cứu huyết thanh cho thấy mối liên quan giữa tăng hiệu giá kháng thể vi khuẩn nha chu với xơ vữa động mạch. Điều trị tích cực hoặc phòng ngừa viêm nha chu có cải thiện lâm sàng và tiên lượng hay không vẫn chưa rõ ràng.

Bệnh nhân điều trị ung thư

Các bệnh nhân ung thư sau điều trị hóa trị hoặc xạ trị tăng nguy cơ bệnh tim mạch. Tỉ lệ hiện mắc bệnh tim mạch tương quan với (sự phối hợp) điều trị và liều điều trị. Sự hiện diện các yếu tố nguy cơ truyền thống ở bệnh nhân ung thư làm tăng nguy cơ tim mạch. Bảo vệ tim mạch ở những bệnh nhân nguy cơ cao nhận hóa trị típ 1 nên được xem xét để phòng ngừa rối loạn chức năng thất trái (MĐKC: IIa, MĐCC: B). Tối ưu hóa đặc điểm nguy cơ tim mạch nên được xem xét ở các bệnh nhân điều trị ung thư (MĐKC: IIa, MĐCC: C).

Bệnh tự miễn

Viêm khớp dạng thấp làm tăng nguy cơ tim mạch độc lập với các yếu tố nguy cơ truyền thống với tỉ số nguy cơ ở nam và nữ lần lượt là 1,4 và 1,5. Chứng cứ cho rằng các bệnh tự miễn khác như viêm cột sống dính khớp hoặc vảy nến nặng sớm cũng làm tăng nguy cơ tim mạch với tỉ số nguy cơ gần bằng trong viêm khớp dạng thấp. Phân tích hậu kiểm của hai thử nghiệm statin cho thấy giảm tương đối tỉ lệ bệnh tim mạch trong các bệnh tự miễn tương đương trong các tình trạng khác. Sử dụng hệ số nhân 1,5 đối với nguy cơ tim mạch ở viêm khớp dạng thấp nên được xem xét, nhất là nếu mức độ hoạt động bệnh cao (MĐKC: IIa, MĐCC: C). Sử dụng hệ số nhân 1,5 đối với nguy cơ tim mạch ở các bệnh tự miễn khác ngoài viêm khớp dạng thấp có thể được xem xét dựa theo từng bệnh nhân, phụ thuộc vào mức độ hoạt động và mức độ nặng của bệnh (MĐKC: IIb, MĐCC: C).

Hội chứng ngưng thở khi ngủ

Hội chứng ngưng thở khi ngủ được đặc trưng bởi sự suy yếu một phần hoặc hoàn toàn tái phát của đường hô hấp trên trong khi ngủ. Tình trạng này ảnh hưởng khoảng 9% nữ trưởng thành và 24% nam trưởng thành và có liên quan với bệnh suất và tử suất tim mạch với nguy cơ tương đối 1,7 [5]. Các chứng cứ chỉ ra mối liên quan dương tính giữa hội chứng ngưng thở khi ngủ và tăng huyết áp, bệnh mạch vành, rung nhĩ, đột quỵ và suy tim.

Rối loạn chức năng cương dương

Rối loạn chức năng cương ảnh hưởng khoảng 40% nam > 40 tuổi và tăng tần suất theo tuổi. Rối loạn này và bệnh tim mạch có các yếu tố nguy cơ chung: tuổi, tăng cholesterol máu, tăng huyết áp, đề kháng insulin và đái tháo đường, hút thuốc, béo phì, hội chứng chuyển hóa, lối sống tĩnh tại và trầm cảm. Bệnh tim mạch và rối loạn chức năng cương dương cũng có chung cơ sở sinh lý bệnh về nguyên nhân và tiến triển. Một phân tích gộp cho thấy các bệnh nhân rối loạn cương dương tăng 44% nguy cơ biến cố tim mạch, 62% nhồi máu cơ tim, 39% đột quỵ và 25% tử vong do mọi nguyên nhân so với những người không rối loạn cương dương [6]. Vì thế, đánh giá yếu tố nguy cơ tim mạch và các dấu hiệu và triệu chứng ở nam rối loạn chức năng cương dương nên được xem xét (MĐKC: IIa, MĐCC: C).

3.            CAN THIỆP CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ Ở MỨC ĐỘ CÁ THỂ

3.1 Thay đổi hành vi

Các phương pháp hành vi nhận thức có hiệu quả trong hỗ trợ mọi người thực hiện lối sống lành mạnh. Các chiến lược hành vi - nhận thức (như phỏng vấn tạo động lực) tăng cường thay đổi lối sống được khuyến cáo (MĐKC: I, MĐCC: A). Các chuyên gia y tế đa chuyên ngành (như điều dưỡng, tiết chế viên, nhà tâm lý học) cần tham gia thúc đẩy sự thay đổi hành vi. Ở các bệnh nhân nguy cơ tim mạch rất cao, can thiệp đa phương thức phối hợp các nguồn lực y tế với giáo dục về lối sống lành mạnh, hoạt động thể lực, quản lý stress và tư vấn về các yếu tố nguy cơ tâm lý được khuyến cáo (MĐKC: I, MĐCC: A).

3.2 Yếu tố tâm lý

Điều trị các yếu tố nguy cơ tâm lý có thể làm giảm stress tâm lý xã hội, trầm cảm và lo âu, do đó thúc đẩy thay đổi hành vi và cải thiện chất lượng cuộc sống và tiên lượng. Sự tương tác người chăm sóc – bệnh nhân nên tuân theo các nguyên tắc của giao tiếp lấy bệnh nhân làm trung tâm. Các khía cạnh tâm lý xã hội chuyên biệt theo tuổi và giới nên dược xem xét. Các can thiệp hành vi đa phương thức phối hợp giáo dục sức khỏe, hoạt động thể lực và điều trị tâm lý đối với các yếu tố nguy cơ tâm lý và đối phó với bệnh tật được khuyến cáo ở tất cả bệnh nhân có bệnh tim mạch và các triệu chứng tâm lý để cải thiện sức khỏe tâm lý.

3.3 Lối sống tĩnh tại và hoạt động thể lực

Hoạt động thể lực là nền tảng của dự phòng bệnh tim mạch. Hoạt động thể lực thường xuyên làm giảm nguy cơ của nhiều kết cục sức khỏe nặng: tử vong do mọi nguyên nhân và do nguyên nhân tim mạch giảm 20-30% ở những người khỏe mạnh, ở những đối tượng có các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành và ở những bệnh nhân bệnh tim mạch [7]. Hoạt động thể lực có ảnh hưởng tích cực lên nhiều yếu tố nguy cơ, bao gồm tăng huyết áp, LDL-C, non-HDL-C, cân nặng và đái tháo đường típ 2. Điều này có ý nghĩa ở cả nam và nữ và nhiều lứa tuổi từ trẻ em đến người cao tuổi. Hoạt động thể lực không những gia tăng sức khỏe thể chất mà còn cải thiện sức khỏe tinh thần. Lối sống tĩnh tại là một trong những yếu tố nguy cơ chính của bệnh tim mạch. Những người ít vận động nên được khuyến khích bắt đầu hoạt động thể lực aerobic cường độ nhẹ. Các khuyến cáo về hoạt động thể lực để dự phòng bệnh tim mạch được trình bày ở bảng 3.

Bảng 3. Khuyến cáo về hoạt động thể lực

Khuyến cáo	MĐKC	MĐCC
Người trưởng thành khỏe mạnh ở mọi lứa tuổi được khuyến cáo thực hiện hoạt động thể lực aerobic ít nhất 150 phút mỗi tuần cường độ trung bình hoặc 75 phút cường độ nặng hoặc phối hợp tương đương mức độ đó.	I	A
Để thêm lợi ích ở người trưởng thành khỏe mạnh, tăng dần hoạt động thể lực aerobic đến 300 phút mỗi tuần cường độ trung bình, hoặc 150 phút mỗi tuần cường độ nặng hoặc phối hợp tương đương mức độ đó.	I	A
Đánh giá và tư vấn thường xuyên về hoạt động thể lực được khuyến cáo để thúc đẩy sự tham gia và nếu cần thiết hỗ trợ sự gia tăng thời lượng hoạt động thể lực.	I	B
Hoạt động thể lực được khuyến cáo ở những cá thể nguy cơ thấp mà không cần đánh giá thêm.	I	C
Nhiều phiên hoạt động thể lực nên được xem xét, mỗi phiên kép dài ≥ 10 phút và kéo dài cả tuần, như 4-5 ngày mỗi tuần và nếu có thể mỗi ngày trong tuần.	IIa	B
Đánh giá lâm sàng, bao gồm nghiệm pháp gắng sức, nên được xem xét đối với những người ít vận động có các yếu tố nguy cơ và có dự định tham gia hoạt động thể lực hoặc thể thao cường độ nặng.	IIa	C

3.4 Can thiệp hút thuốc lá

Ngưng hút thuốc lá là chiến lược mang tính chi phí – hiệu quả nhất đối với dự phòng bệnh tim mạch. Các biện pháp can thiệp có cơ sở chứng cứ mạnh về tư vấn ngưng hút thuốc, tất cả loại điều trị thay thế nicotine, buprobion, varenicline và phối hợp các thuốc, ngoại trừ điều trị thay thế nicotine phối hợp với varenicline. Thuốc lá điện tử (e-cigarettes) có thể giúp ngưng hút thuốc nhưng nên giới hạn tiếp thị tương tự như thuốc lá. Những người hút thuốc thụ động thứ phát có nguy cơ đáng kể, do đó nên cần bảo vệ những người không hút thuốc.

Những người hút thuốc lá nên được nhận diện và cung cấp tư vấn lặp lại về ngưng hút thuốc và giúp đỡ bằng cách hỗ trợ theo dõi, điều trị thay thế nicotine, varenicline và buprobion đơn trị hoặc phối hợp (MĐKC: I, MĐCC: A). Tất cả thuốc lá hoặc sản phẩm thảo dược cần được ngưng hút vì đây là nguyên nhân mạnh và độc lập của bệnh tim mạch. Mọi người được khuyến cáo tránh hút thuốc lá thụ động (MĐKC: I, MĐCC: B). Chiến lược ngưng hút thuốc lá trong thực hành hàng ngày được tóm tắt trong “5A”:

A-ASK: hỏi một cách hệ thống về tình trạng hút thuốc lá

A-ADVISE: thúc đẩy tất cả người hút thuốc lá ngưng hút

A-ASSESS: xác định mức độ nghiện và sự sẵn sàng ngưng hút

A-ASSIST: đồng thuận về chiến lược ngưng hút thuốc lá, bao gồm xác định ngày ngưng hút, tham vấn hành vi và hỗ trợ bằng thuốc

A-ARRANGE: sắp xếp một kế hoạch theo dõi

3.5 Dinh dưỡng

Thói quen ăn uống ảnh hưởng đến nguy cơ bệnh tim mạch (thông qua ảnh hưởng lên các yếu tố nguy cơ như cholesterol, huyết áp, cân nặng và đái tháo đường hoặc các tác dụng khác) và các bệnh mạn tính khác như ung thư. Bảng 4 tóm tắt các đặc điểm của chế độ ăn lành mạnh. Hầu hết chứng cứ về mối liên quan giữa dinh dưỡng và bệnh tim mạch dựa vào các nghiên cứu quan sát; hiếm có các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đánh giá ảnh hưởng của chế độ ăn lên các kết cục. Ảnh hưởng của chế độ ăn được nghiên cứu ở ba mức độ: các chất dinh dưỡng chuyên biệt, các thực phẩm/nhóm thực phẩm chuyên biệt và các kiểu chế độ ăn chuyên biệt, trong đó chế độ ăn Địa Trung Hải được nghiên cứu nhiều nhất. Các chất dinh dưỡng liên quan với bệnh tim mạch là axit béo (chủ yếu ảnh hưởng nồng độ lipoprotein), chất khoáng (chủ yếu ảnh hưởng huyết áp), vitamin và chất xơ. Năng lượng nhập nên được giới hạn ở mức năng lượng cần để duy trì (hoặc đạt được) cân nặng khỏe mạnh với BMI > 20,0 nhưng < 25,0 kg/m². Tóm lại, chế độ ăn lành mạnh được khuyến cáo như hòn đá tảng của dự phòng bệnh tim mạch ở tất cả đối tượng (MĐKC: I, MĐCC: B).

Bảng 4. Đặc điểm của chế độ ăn lành mạnh

Axit béo bão hòa chiếm < 10% tổng năng lượng nhập bằng cách thay thế với các xit béo đa không bão hòa.

Axit béo không bão hòa trans: càng ít càng tốt, ưu tiên không ăn thực phẩm chế biến sẵn, và < 1% tổng năng lượng nhập từ nguồn gốc thiên nhiên.

< 5 g muối mỗi ngày

30-45g chất xơ mỗi ngày, ưu tiên từ các sản phẩm nguyên hạt

200g trái cây mỗi ngày (2-3 khẩu phần)

200g rau mỗi ngày (2-3 khẩu phần)

Cá 1-2 lần mỗi tuần, trong đó có cá chứa nhiều dầu

30g hạt không chứa muối mỗi ngày

Sử dụng thức uống có cồn nên giới hạn 2 ly mỗi ngày (20g/ngày) đối với nam và 1 ly mỗi ngày (10g/ngày) đối với nữ

Phải tránh nước ngọt và thức uống có cồn

3.6 Cân nặng

Cả thừa cân và béo phì có liên quan với tăng nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân. Tử vong do mọi nguyên nhân thấp nhất ở mức BMI 20-25 kg/m² (ở những người < 60 tuổi); giảm cân thêm dưới mức này không được xem xét để dự phòng bệnh tim mạch. Cân nặng khỏe mạnh ở người cao tuổi cao hơn ở người trẻ và trung niên. Đạt và duy trì cân nặng khỏe mạnh có tác dụng tích cực lên các yếu tố nguy cơ chuyển hóa (huyết áp, lipid máu, dung nạp glucose) và giảm nguy cơ tim mạch. ESC khuyến cáo các đối tượng với cân nặng khỏe mạnh duy trì cân nặng của họ; những người thừa cân và béo phì cần đạt cân nặng khỏe mạnh (hoặc có mục đích giảm cân) để giảm huyết áp, rối loạn lipid máu và nguy cơ mắc đái tháo đường típ 2, từ đó cải thiện đặc điểm nguy cơ tim mạch (MĐKC: I, MĐCC: A).

3.7 Kiểm soát lipid

Vai trò quan trọng của rối loạn lipid máu, đặc biệt là tăng cholesterol máu, trong sự tiến triển của bệnh tim mạch, đã được báo cáo trong các nghiên cứu di truyền, nghiên cứu bệnh học, nghiên cứu quan sát và can thiệp. Tăng nồng độ LDL-C huyết tương là nguyên nhân gây ra xơ vữa động mạch. Giảm LDL-C sẽ làm giảm các biến cố tim mạch. HDL-C thấp có liên quan với tăng nguy cơ tim mạch nhưng các biện pháp tăng HDL-C không làm giảm nguy cơ tim mạch. Thay đổi lối sống và chế độ ăn được khuyến cáo đối với tất cả đối tượng. Nguy cơ tim mạch toàn thể nên hướng dẫn mức độ can thiệp. Cholesterol toàn phần và HDL-C được xét nghiệm đầy đủ trong các mẫu máu lúc không nhịn đói, do đó cho phép tính toán non-HDL-C, mục tiêu phụ trong điều trị rối loạn lipid máu. Mục tiêu kiểm soát lipid và chiến lược can thiệp dựa vào nguy cơ tim mạch toàn thể và nồng độ LDL-C được trình bày ở bảng 5 và bảng 6.

Các thuốc làm giảm lipid hiện tại bao gồm ức chế 3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A reductase (statin), fibrate, thuốc gắn axit mật, niacin (axit nicotinic), ức chế hấp thu cholesterol chọn lọc (ezetimibe) và gần đây nhất là ức chế proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9). Thông qua giảm LDL-C, statin làm giảm bệnh suất và tử suất tim mạch cũng như nhu cầu can thiệp mạch vành. Statin với các liều giảm hiệu quả LDL-C ít nhất 50% cũng có vẻ làm ngưng tiến triển hoặc thậm chí góp phần vào thoái triển của xơ vữa động mạch vành [8]. Statin cũng làm giảm triglyceride, và phân tích gộp cho thấy statin cũng giảm nguy cơ viêm tụy. Do đó, statin nên được sử dụng là thuốc đầu tay ở bệnh nhân tăng cholesterol máu hoặc tăng lipid máu hỗn hợp. Dữ liệu cho thấy điều trị phối hợp statin và ezetimibe cũng mang lại lợi ích phù hợp với phân tích gộp Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration ủng hộ quan niệm rằng giảm LDL-C là chìa khóa để đạt được lợi ích độc lập với tiếp cận được sử dụng.

Đối với các liệu pháp ngoài statin, ức chế hấp thu cholesterol chọn lọc (ezetimibe) thường không được sử dụng như đơn trị liệu để giảm nồng độ LDL-C trừ khi bệnh nhân không dung nạp statin. Thuốc này cũng được khuyến cáo phối hợp với statin ở các bệnh nhân chọn lọc khi không đạt được mục tiêu chuyên biệt với liều statin cao nhất dung nạp được.

Thuốc gắn axit mật cũng giảm cholesterol toàn phần và LDL-C nhưng dung nạp kém và có khuynh hướng làm tăng nồng độ triglyceride huyết tương. Do đó, thuốc không được khuyến cáo sử dụng thường quy trong dự phòng bệnh tim mạch.

Fibrate và niacin được sử dụng chủ yếu để giảm triglyceride và tăng HDL-C, trong khi dầu cá (axit béo n-3) với liều 2-4 g/ngày được sử dụng để giảm triglyceride. Chứng cứ ủng hộ sử dụng các thuốc này để giảm biến cố tim mạch còn hạn chế, với chứng cứ mạnh thiên về statin, việc sử dụng thường quy các thuốc này trong dự phòng bệnh tim mạch không được khuyến cáo.

Về liệu pháp mới, dữ liệu gần đây từ các thử nghiệm pha I-III cho thấy ức chế PSCK9 giảm LDL-C đến 60% khi đơn trị hoặc thêm vào liều statin cao nhất. Tiếp cận này có dẫn đến giảm biến cố tim mạch hay không đang được đánh giá trong các thử nghiệm lớn [9], [10].

Các bệnh nhân rối loạn lipid máu, đặc biệt có bệnh tim mạch, đái tháo đường hoặc nguy cơ cao không triệu chứng có thể không luôn luôn đạt mục tiêu điều trị và do đó cần điều trị phối hợp. Tuy nhiên, điều trị phối hợp duy nhất có chứng cứ lợi ích lâm sàng (một thử nghiệm lâm sàng lớn) là statin phối hợp với ezetimibe [11]. Nếu không thể đạt được nồng độ mục tiêu thậm chí với liều cao nhất của điều trị giảm lipid hoặc phối hợp thuốc, bệnh nhân vẫn có lợi từ điều trị ở mức mà rối loạn lipid máu được cải thiện. Ở những bệnh nhân này, tăng chú ý đến các yếu tố nguy cơ khác có thể giúp giảm nguy cơ toàn thể.

Bảng 5. Khuyến cáo mục tiêu điều trị của LDL-C

Khuyến cáo	MĐKC	MĐCC
Ở bệnh nhân nguy cơ tim mạch RẤT CAO, mục tiêu LDL-C < 1,8 mmol/L (70 mg/dL) hoặc giảm ít nhất 50% nếu LDL-C ban đầu ở giữa 1,8 và 3,5 mmol/L (70 và 135 mg/dL) được khuyến cáo.	I	B
Ở bệnh nhân nguy cơ tim mạch CAO, mục tiêu LDL-C < 2,6 mmol/L (100 mg/dL) hoặc giảm ít nhất 50% nếu LDL-C ban đầu ở giữa 2,6 và 5,2 mmol/L (100 và 200 mg/dL) được khuyến cáo.	I	B
Ở bệnh nhân nguy cơ THẤP hoặc TRUNG BÌNH, LDL-C < 3,0 mmol/L (< 115 mg/dL) được xem xét.	IIa	C

Bảng 6. Chiến lược can thiệp dựa vào nguy cơ tim mạch toàn thể và nồng độ LDL-C

Nguy cơ tim mạch toàn thể (SCORE) %	Nồng độ LDL-C
	< 70 mg/dL < 1,8 mmol/L	70 đến <100 mg/dL 2,6 đến 4,0 mmol/L	100 đến <155 mg/dL 4,0 đến <4,9 mmol/L	155 đến < 190 mg/dL 4,0 đến <4,9 mmol/L	≥ 190 mg/dL ≥ 4,9 mmol/L
< 1	Không can thiệp lipid	Không can thiệp lipid	Không can thiệp lipid	Không can thiệp lipid	Can thiệp lối sống, xem xét dùng thuốc nếu không kiểm soát
MĐKC/MĐCC	I/C	I/C	I/C	I/C	IIa/A
≥ 1 đến 5	Không can thiệp lipid	Không can thiệp lipid	Can thiệp lối sống, xem xét dùng thuốc nếu không kiểm soát	Can thiệp lối sống, xem xét dùng thuốc nếu không kiểm soát	Can thiệp lối sống, xem xét dùng thuốc nếu không kiểm soát
MĐKC/MĐCC	I/C	I/C	IIa/A	IIa/A	I/A
≥ 5 đến 10	Không can thiệp lipid	Can thiệp lối sống, xem xét dùng thuốc nếu không kiểm soát	Can thiệp lối sống và thuốc đồng thời	Can thiệp lối sống và thuốc đồng thời	Can thiệp lối sống và thuốc đồng thời
MĐKC/MĐCC	IIa/A	IIa/A	IIa/A	I/A	I/A
≥ 10	Can thiệp lối sống, xem xét dùng thuốc	Can thiệp lối sống và thuốc đồng thời	Can thiệp lối sống và thuốc đồng thời	Can thiệp lối sống và thuốc đồng thời	Can thiệp lối sống và thuốc đồng thời
MĐKC/MĐCC	IIa/A	IIa/A	I/A	I/A	I/A

3.8 Đái tháo đường

Bệnh nhân đái tháo đường tăng gấp đôi nguy cơ bệnh tim mạch so với người không mắc đái tháo đường. Tiếp cận đa yếu tố rất quan trọng ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2. Điều chỉnh lối sống để kiểm soát cân nặng bằng cách thay đổi chế độ ăn và tăng hoạt động thể lực nên là trung tâm của điều trị bệnh nhân đái tháo đường típ 2. Điều trị tích cực tình trạng tăng đường huyết làm giảm biến chứng mạch máu nhỏ,  và có thể giảm nguy cơ bệnh tim mạch ở mức độ ít hơn. Tuy nhiên, mục tiêu nên ít chặt chẽ hơn ở người cao tuổi, người suy yếu, người mắc đái tháo đường trong thời gian dài và người đã có bệnh tim mạch. Điều trị tích cực huyết áp ở phần lớn bệnh nhân đái tháo đường với mức huyết áp tâm thu mục tiêu < 140 mmHg làm giảm nguy cơ kết cục mạch máu lớn và mạch máu nhỏ. Mục tiêu huyết áp thấp hơn 130 mmHg giảm thêm nguy cơ đột quỵ, bệnh võng mạc và albumin niệu và nên áp dụng ở một số bệnh nhân chọn lọc. Giảm lipid là một cơ chế quan trọng để giảm nguy cơ bệnh tim mạch ở cả đái tháo đường típ 2 và típ 1. Tất cả bệnh nhân > 40 tuổi và các bệnh nhân trẻ hơn chọn lọc với nguy cơ cao được khuyến cáo điều trị statin. Ở những bệnh nhân đái tháo đường đã có bệnh tim mạch, sử dụng thuốc ức chế SGLT2 (sodium-glucose co-transporter-2) làm giảm đáng kể bệnh tim mạch và tử vong và nhập viện do suy tim mà không có tác dụng phụ nặng. Ức chế SGLT2 nên được xem xét sớm trong quá trình điều trị đái tháo đường ở những bệnh nhân đó. Chứng cứ gần đây đã chỉ ra sự giảm khá nhiều tử vong do bệnh tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường thông qua cải thiện các yếu tố nguy cơ mặc dù tỉ lệ hiện mắc đái tháo đường trên thế giới đang gia tăng sẽ tạo ra nhiều thử thách.

Ở bệnh nhân đái tháo đường típ 1, nguy cơ bệnh tim mạch và tử vong đã giảm nhưng vẫn còn tăng ở những bệnh nhân kiểm soát đường huyết rất kém hoặc có bất kỳ chứng cứ của bệnh thận. Điều trị tích cực tăng đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường típ 1 giảm nguy cơ biến chứng mạch máu lớn và tử vong sớm; mục tiêu HbA1C 6,5 – 7,5% (48 – 58 mmol/mol) được khuyến cáo. Mục tiêu huyết áp được khuyến cáo ở phần lớn bệnh nhân đái tháo đường típ 1 là 130/80 mmHg. Các thuốc giảm lipid nhằm giảm LDL-C nên được khuyến cáo ở phần lớn bệnh nhân > 40 tuổi và những người trẻ hơn với chứng cứ bệnh thận hoặc nhiều yếu tố nguy cơ.

Bảng 6. Khuyến cáo điều trị đái tháo đường

Khuyến cáo	MĐKC	MĐCC
Thay đổi lối sống bao gồm ngưng hút thuốc, chế độ ăn ít chất béo, nhiều chất xơ, hoạt động thể lực aerobic, và huấn luyện sức khỏe được khuyến cáo.	I	A
Giảm nhập năng lượng được khuyến cáo để giúp đạt cân nặng thấp hơn hoặc phòng ngừa tăng cân.	I	B
Mục tiêu HbA1C để giảm nguy cơ bệnh tim mạch và các biến chứng mạch máu nhỏ ở đái tháo đường  < 7,0% (53 mmmol/mol) được khuyến cáo ở phần lớn người trưởng thành không mang thai mắc đái tháo đường típ 1 hoặc típ 2.	I	A
Đối với các bệnh nhân mắc đái tháo đường trong thời gian dài, người cao tuổi, suy yếu, hoặc người đã có bệnh tim mạch, mục tiêu HbA1C ít chặt chẽ hơn nên được xem xét.	IIa	B
Mục tiêu HbA1C ≤ 6,5% (≤ 48 mmol/mol) nên được xem xét ở thời điểm chẩn đoán hoặc sớm trong quá trình đái tháo đường típ 2 ở các bệnh nhân không suy yếu và không có bệnh tim mạch.	IIa	B
Khi tầm soát đái tháo đường ở những người có hoặc không có bệnh tim mạch, đánh giá HbA1C (có thể xét nghiệm lúc không nhịn đói) hoặc đường huyết lúc đói nên được xem xét. Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống có thể thực hiện khi vẫn còn nghi ngờ.	IIa	A
Metformin được khuyến cáo là điều trị đầu tay nếu dung nạp được và không chống chỉ định sau khi đánh giá chức năng thận.	I	B
Tránh hạ đường huyết và tăng cân quá mức nên được xem xét và tiếp cận theo cá thể (về cả mục tiêu điều trị và chọn lựa thuốc) nên được xem xét ở các bệnh nhân bệnh tiến triển.	IIa	B
Ở các bệnh nhân mắc đái tháo đường và bệnh tim mạch, sử dụng thuốc ức chế SGLT2 nên được xem xét sớm trong quá trình bệnh để giảm tử vong do nguyên nhân tim mạch và tử vong toàn thể.	IIa	B
Các thuốc giảm lipid (chủ yếu statin) được khuyến cáo để giảm nguy cơ tim mạch ở tất cả bệnh nhân đái tháo đường típ 2 hoặc típ 1 trên 40 tuổi.	I	A
Các thuốc giảm lipid (chủ yếu statin) có thể được khuyến cáo ở những cá thể dưới 40 tuổi nếu tăng nguy cơ đáng kể dựa vào sự hiện diện của các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc nhiều yếu tố nguy cơ.	IIb	A
Ở bệnh nhân đái tháo đường nguy cơ rất cao, mục tiêu LDL-C < 1,8 mmol/L (< 70 mg/dL) hoặc giảm ít nhất 50% nếu LDL-C ban đầu nằm trong khoảng 1,8 và 3,5 mmol/L (70 và 135 mg/dL) được khuyến cáo. Ở bệnh nhân đái tháo đường nguy cơ cao, mục tiêu LDL-C < 2,6 mmol/L (< 100 mg/dL) hoặc giảm ít nhất 50% nếu LDL-C ban đầu nằm trong khoảng 2,6 và 5,1 mmol/L (100 và 200 mg/dL) được khuyến cáo.	I	B
Mục tiêu huyết áp ở đái tháo đường típ 2 nhìn chung được khuyến cáo < 140/85 mmHg, nhưng huyết áp thấp hơn < 130/80 mmHg được khuyến cáo ở các bệnh nhân chọn lọc (như bệnh nhân trẻ tăng nguy cơ đối với các biến chứng chuyên biệt) để thêm lợi ích về nguy cơ đột quỵ, bệnh võng mạc và albumin niệu. Ức chế hệ thống renin-angiotensin-aldosterone được khuyến cáo trong điều trị tăng huyết áp ở đái tháo đường, đặc biệt là sự hiện diện của tiểu đạm hoặc albumin niệu vi lượng. Mục tiêu huyết áp khuyến cáo ở các bệnh nhân đái tháo đường típ 1 là < 130/80 mmHg.	I	B
Sử dụng các thuốc tăng HDL-C để dự phòng bệnh tim mạch ở đái tháo đường típ 2 không được khuyến cáo.	III	A
Điều trị kháng tiểu cầu (như aspirin) không được khuyến cáo ở bệnh nhân đái tháo đường không có bệnh tim mạch.	III	A

3.9 Tăng huyết áp

Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ hàng đầu của gánh nặng bệnh tật toàn cầu, gây ra 9,4 triệu người tử vong và 7,0% số năm sống tàn tật toàn cầu (DALYs) vào năm 2010 [12]. So với năm 1990, ảnh hưởng của tăng huyết áp đã tăng khoảng 2,1 triệu người tử vong [12]. Nhìn chung, tỉ lệ hiện mắc khoảng 30-45% ở người trưởng thành ≥ 18 tuổi, tăng dần theo tuổi.

Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ chính của bệnh mạch vành, suy tim, bệnh mạch máu não, bệnh động mạch ngoại biên, bệnh thận mạn và rung nhĩ. Nguy cơ tử vong do bệnh mạch vành hoặc đột quỵ tăng tiến triển và tuyến tính từ mức huyết áp 115/75 mmHg trở lên. Quyết định bắt đầu điều trị hạ áp phụ thuộc vào mức huyết áp và nguy cơ tim mạch toàn thể. Các lợi ích của điều trị chủ yếu do giảm huyết áp, không phải do loại thuốc hạ áp. Tuy nhiên, một số nhóm thuốc hạ áp được ưu tiên trong một số tình trạng chuyên biệt (Bảng 8). Điều trị phối hợp cần thiết để kiểm soát huyết áp ở phần lớn bệnh nhân.

Bảng 7. Khuyến cáo điều trị tăng huyết áp

Khuyến cáo	MĐKC	MĐCC
Biện pháp thay đổi lối sống (kiểm soát cân nặng, tăng hoạt động thể lực, sử dụng rượu mức trung bình, hạn chế muối, tăng sử dụng trái cây, rau, và sản phẩm từ sữa ít chất béo) được khuyến cáo ở tất cả bệnh nhân tăng huyết áp và những cá thể với huyết áp bình thường cao.	I	A
Tất cả nhóm thuốc hạ áp chính (như lợi tiểu, ức chế men chuyển, ức chế canxi, ức chế thụ thể angiotensin và ức chế beta) không khác biệt có ý nghĩa về hiệu quả hạ áp và do đó được khuyến cáo điều trị hạ áp.	I	A
Ở những đối tượng tăng huyết áp không triệu chứng nhưng không có bệnh tim mạch, bệnh thận mạn và đái tháo đường, phân tầng nguy cơ tim mạch toàn thể theo mô hình SCORE được khuyến cáo.	I	B
Điều trị thuốc được khuyến cáo ở bệnh nhân tăng huyết áp độ 3 bất kể nguy cơ tim mạch cũng như bệnh nhân tăng huyết áp độ 1 hoặc độ 2 có nguy cơ tim mạch rất cao.	I	B
Điều trị thuốc nên được xem xét ở bệnh nhân tăng huyết áp độ 1 hoặc 2 có nguy cơ tim mạch cao.	IIa	B
Ở bệnh nhân tăng huyết áp độ 1 hoặc 2 có nguy cơ tim mạch thấp đến trung bình, các biện pháp thay đổi lối sống được khuyến cáo.	I	B
Ở bệnh nhân tăng huyết áp độ 1 hoặc 2 có nguy cơ tim mạch thấp đến trung bình, nếu biện pháp thay đổi lối sống thất bại giảm huyết áp, điều trị thuốc có thể được xem xét.	IIb	B
Huyết áp tâm thu < 140 mmHg và huyết áp tâm trương < 90 mmHg được khuyến cáo ở tất cả bệnh nhân tăng huyết áp < 60 tuổi.	I	B
Ở bệnh nhân ≥ 60 tuổi với huyết áp tâm thu ≥ 160 mmHg, khuyến cáo giảm huyết áp tâm thu xuống giữa 150 và 140 mmHg.	I	B
Ở bệnh nhân khỏe mạnh < 80 tuổi, mục tiêu huyết áp tâm thu < 140 mmHg có thể được xem xét nếu dung nạp tốt với điều trị. Ở một số bệnh nhân, mục tiêu huyết áp tâm thu < 120 mmHg có thể được xem xét nếu nguy cơ (rất) cao và dung nạp được nhiều thuốc hạ áp.	IIb	B
Ở những cá thể > 80 tuổi và huyết áp tâm thu ban đầu ≥ 160 mmHg, khuyến cáo giảm huyết áp tâm thu xuống giữa 150 và 140 mmHg, miễn là họ có tình trạng thể chất và tinh thần tốt.	I	B
Ở người cao tuổi suy yếu, cường độ điều trị (như số thuốc hạ áp) và mục tiêu huyết áp nên được xem xét thận trọng và ảnh hưởng lâm sàng của điều trị nên được theo dõi cẩn thận.	IIa	B
Khởi trị hạ áp với phối hợp hai thuốc có thể được xem xét ở bệnh nhân với huyết áp ban đầu tăng đáng kể hoặc nguy cơ tim mạch cao. Phối hợp hai thuốc với liều cố định trong một viên phối hợp có thể được xem xét bởi vì cải thiện sự tuân trị.	IIb	C
Ức chế beta và lợi tiểu thiazide không được khuyến cáo ở bệnh nhân tăng huyết áp với nhiều yếu tố nguy cơ chuyển hóa do tăng nguy cơ đái tháo đường.	III	B

Bảng 8. Thuốc ưu tiên trong các tình trạng chuyên biệt

Tình trạng	Thuốc
Tổn thương cơ quan đích không triệu chứng
Phì đại thất trái	Ức chế men chuyển, ức chế canxi, ức chế thụ thể angiotensin II
Xơ vữa động mạch không triệu chứng	Ức chế canxi, ức chế men chuyển
Albumin niệu vi lượng	Ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin II
Rối loạn chức năng thận	Ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin II
Biến cố tim mạch lâm sàng
Tiền sử đột quỵ	Bất kỳ thuốc hạ áp hiệu quả
Tiền sử nhồi máu cơ tim	Ức chế beta, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin II
Đau thắt ngực	Ức chế beta, ức chế canxi
Suy tim	Lợi tiểu, ức chế beta, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin II, kháng thụ thể mineralocorticoid
Phình động mạch chủ	Ức chế beta
Rung nhĩ: phòng ngừa	Xem xét ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin II, ức chế beta hoặc kháng thụ thể mineralocorticoid
Rung nhĩ: kiểm soát tần số	Ức chế beta, ức chế canxi non-dihydropyridine
Bệnh thận giai đoạn cuối/tiểu đạm	Ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin II
Bệnh động mạch ngoại biên	Ức chế men chuyển, ức chế canxi
Khác
Tăng huyết áp tâm thu đơn độc (người cao tuổi)	Lợi tiểu, ức chế canxi
Đái tháo đường	Ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin II
Thai kỳ	Methyldopa, ức chế beta, ức chế canxi
Người Da đen	Lợi tiểu, ức chế canxi

3.10 Điều trị kháng tiểu cầu

Điều trị kháng tiểu cầu không được khuyến cáo ở những cá thể không có bệnh tim mạch do tăng nguy cơ xuất huyết nặng. Các khuyến cáo về điều trị kháng tiểu cầu ở những người có hoặc không bệnh tim mạch hoặc bệnh mạch máu não được trình bày ở bảng 9.

Bảng 9. Khuyến cáo về điều trị kháng tiểu cầu

Khuyến cáo	MĐKC	MĐCC
Trong hội chứng mạch vành cấp, ức chế P2Y12 trong 12 tháng được khuyến cáo thêm vào aspirin nếu không có chống chỉ định như nguy cơ xuất huyết cao.	I	A
Điều trị ức chế P2Y12 trong khoảng thời gian ngắn hơn 3-6 tháng sau đặt stent phủ thuốc có thể được xem xét ở bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao.	IIb	A
Điều trị ức chế P2Y12 thêm vào aspirin hơn 1 năm có thể được xem xét sau khi đánh giá thận trọng nguy cơ thiếu máu cục bộ và xuất huyết của bệnh nhân.	IIb	A
Trong giai đoạn mạn (> 12 tháng) sau nhồi máu cơ tim, aspirin được khuyến cáo.	I	A
Ở các bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não không do thuyên tắc từ tim hoặc cơn thoáng thiếu máu não, dự phòng với aspirin đơn thuần, hoặc dypiridamole vơi aspirin hoặc clopidogrel đơn thuần được khuyến cáo.	I	A
Prasugrel không được khuyến cáo ở bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định. Ticagrelor không được khuyến cáo ở bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định không có tiền sử hội chứng mạch vành cấp.	III	C
Ở bệnh nhân biến cố thiếu máu não không do thuyên tắc từ tim, kháng đông không được khuyến cáo.	III	B
Điều trị kháng tiểu cầu không được khuyến cáo ở những cá thể không có bệnh tim mạch do tăng nguy cơ xuất huyết nặng.	III	B

3.11 Tuân thủ điều trị thuốc

Tỉ lệ tuân thủ điều trị còn thấp ở những cá thể nguy cơ cao và bệnh nhân bệnh tim mạch. Một số loại can thiệp có hiệu quả trong cải thiện sự tuân thủ điều trị. Đơn giản hóa chế độ điều trị đến mức thấp nhất chấp nhận được với sự theo dõi và phản hồi lặp lại được khuyến cáo. Trong trường hợp không tuân thủ kéo dài, các biện pháp can thiệp phối hợp được khuyến cáo (MĐKC: I, MĐCC: A). Các bác sĩ được khuyến cáo đánh giá sự tuân thủ điều trị và xác định lý do không tuân thủ để điều chỉnh các can thiệp khác (MĐKC: I, MĐCC: C). Việc sử dụng viên thuốc phối hợp và điều trị phối hợp làm tăng sự tuân thủ điều trị thuốc có thể được khuyến cáo (MĐKC: IIb, MĐCC: B).

4.            NƠI TIẾN HÀNH CAN THIỆP DỰ PHÒNG Ở MỨC ĐỘ CÁ THỂ

Đối với câu hỏi dự phòng bệnh tim mạch nên thực hiện ở nơi nào, câu trả lời đơn giản là: mọi nơi! Dự phòng bệnh tim mạch nên được đánh giá và thực hiện ở tất cả cấp độ xã hội và ở tất cả cơ sở chăm sóc sức khỏe. Tất cả bác sĩ nên xem việc dự phòng và thúc đẩy lối sống lành mạnh là một trách nhiệm chuyên môn với các bệnh nhân và hỗ trợ các chính sách thúc đẩy lối sống lành mạnh hơn. Bệnh nhân cũng nên có quyền, có hiểu biết và hỗ trợ ra quyết định và yêu cầu những nỗ lực dự phòng mạnh mẽ từ các nhóm chăm sóc sức khỏe và xã hội.

4.1 Dự phòng bệnh tim mạch trong chăm sóc sức khỏe ban đầu

Dự phòng bệnh tim mạch nên được thực hiện ở tất cả cơ sở y tế bao gồm chăm sóc ban đầu. Ở những nơi thích hợp, tất cả chuyên gia y tế nên đánh giá các yếu tố nguy cơ để xác định nhóm nguy cơ tim mạch toàn thể. Các bác sĩ đa khoa và điều dưỡng nên làm việc theo nhóm để cung cấp chăm sóc đa ngành hiệu quả nhất. Các bác sĩ đa khoa, điều dưỡng và chuyên gia y tế trong chăm sóc ban đầu cần dự phòng bệnh tim mạch cho những bệnh nhân nguy cơ cao (MĐKC: I, MĐCC: C).

4.2 Tình huống nhập viện cấp tính

Các chiến lược dự phòng được khuyến cáo ở bệnh nhân bệnh tim mạch bao gồm thay đổi lối sống, điều trị các yếu tố nguy cơ và tối ưu hóa thuốc sau một biến cố cấp tính trước khi xuất viện để giảm nguy cơ bệnh tật và tử vong (MĐKC: I, MĐCC: A). Các bệnh nhân trong chăm sóc cấp tính nên được đánh giá lâm sàng đầy đủ để hướng dẫn tối ưu hóa điều trị nội khoa, giáo dục hành vi để điều chỉnh các yếu tố nguy cơ và giới thiệu đến phục hồi chức năng tim mạch dựa vào tập luyện.

4.3 Chương trình dự phòng chuyên môn hóa

Các chương trình dự phòng chuyên môn hóa được thực hiện như phục hồi chức năng tim mạch hoặc các chương trình dự phòng khác cho tất cả bệnh nhân bệnh tim mạch hoặc nguy cơ tim mạch cao. Phục hồi chức năng tim mạch là một chương trình toàn diện bao gồm đào tạo tập luyện thể lực, điều chỉnh yếu tố nguy cơ, giáo dục và hỗ trợ tâm lý. Sự tham gia vào một chương trình phục hồi chức năng tim mạch đối với các bệnh nhân nhập viện vì biến cố mạch vành cấp hoặc tái thông động mạch vành và bệnh nhân suy tim được khuyến cáo để cải thiện các kết cục bệnh nhân (MĐKC: I, MĐCC: A). Các chương trình dự phòng về tối ưu hóa điều trị, sự tuân thủ và điều trị yếu tố nguy cơ được khuyến cáo đối với các bệnh nhân bệnh tim mạch để giảm sự tái phát bệnh (MĐKC: I, MĐCC: A). Phục hồi chức năng tim mạch thường được thực hiện ở bệnh viện hoặc trung tâm cộng đồng với các nhân viên được đào tạo. Tuy nhiên, phục hồi chức năng tại nhà có hoặc không có giám sát từ xa có thể làm tăng sự tham gia và hỗ trợ thay đổi hành vi trong dự phòng bệnh tim mạch.

5.            KẾT LUẬN

Tóm lại, hướng dẫn về dự phòng bệnh tim mạch trong thực hành lâm sàng của ESC 2016 kế thừa những quan điểm và khuyến cáo của hướng dẫn cách đây 4 năm, đồng thời cập nhật thêm những khuyến cáo mới từ kết quả của các nghiên cứu và sự ra đời của những thuốc mới. Hướng dẫn mới này sẽ giúp các bác sĩ chọn lựa những tiếp cận đánh giá nguy cơ tim mạch toàn thể và biện pháp can thiệp tối ưu hơn trong việc dự phòng bệnh tim mạch cho các đối tượng nguy cơ cao hoặc có bệnh tim mạch, góp phần cải thiện các biến cố tim mạch cho bệnh nhân và giảm gánh nặng toàn cầu của bệnh tim mạch do xơ vữa.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.    Liu K, et al. Healthy lifestyle through young adulthood and the presence of low cardiovascular disease risk profile in middle age: the Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults (CARDIA) study. Circulation 2012; 125: 996-1004.
2.    NICE Public Health Guidance 25. Prevention of Cardiovascular Disease. http://www.nice.org.uk/guidance/PH25.
3.    Piepoli MF, et al. 2016 European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal 2016; 37: 2315-2381.
4.    Conroy RM, et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur H J 2003; 24: 987-1003.
5.    Gonazga C, et al. Obstructive sleep apnea, hypertension and cardiovascular diseases. J Hum Hypertens 2015; 29: 705-712.
6.    Vlachopoulos C, et al. Prediction of cardiovascular events and all-cause mortality with erectile dysfunction: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2013; 6: 99-109.
7.    Talbot LA, et al. Changes in leisure time physical activity and risk of all-cause mortality in men and women: the Baltimore Longitudinal Study of Aging. Prev Med 2007; 45: 169-176.
8.    Nissen SE, et al. Effect of very high-intensity statin therapy on regression of coronary atherosclerosis: the ASTEROID trial. JAMA 2006; 295: 1556-1565.
9.    Robinson JG, et al. Efficacy and safety of alirocumab in reducing lipids and cardiovascular events. N Engl J Med 2015; 372: 1489-1499.
10.    Sabatine MS, et al. Efficacy and safety of evolocumab in reducing lipids and cardiovascular events. N Engl J Med 2015; 372: 1500-1509.
11.    Cannon CP, et al. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2015; 372: 2387-2397.
12.    Lim SS, et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012; 380: 2224-2260.