Cập nhật khuyến cáo 2016 về chẩn đoán và xử trí suy tim - P2

 Thứ sáu, 30 Tháng 9 2016 15:11

II.  GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ

v  ĐIỀU TRỊ:

1.      Làm chậm tiến triển suy tim?

BS Nguyễn Thanh Hiền

BS Trần Lệ Diễm Thúy

BS Thượng Thanh Phương

Hình 3: Kết cục tiên phát nghiên cứu SPRINT

Hình 4: Các giai đoạn suy tim theo ACC/AHA và tần suất phân bố

-          Làm chậm tiến triển suy tim tùy thuộc vào BN ở giai đoạn nào của tiến trình suy tim mà tác động điều trị và tiên lượng sẽ khác nhau. Hình trên cho chúng ta cái nhìn toàn cảnh các giai đoạn suy tim và tần suất phân bố trong cộng đồng. Ở giai đoạn bệnh tiến triển càng nặng, càng đòi hỏi các phương tiện điều trị khá phức tạp, tốn nhiều chi phí nhưng chỉ giải quyết cho 1 quần thể nhỏ BN “đỉnh tháp”. Người BS lâm sàng sẽ mang lại lợi ích cho người bệnh và cho cộng đồng càng lớn nếu tác động sớm khi BN chỉ tại mức nguy cơ phát triển suy tim “đáy tháp” như: THA, ĐTĐ, bệnh mạch vành, tiền căn gia đình bệnh cơ tim…  

-          Huyết áp cao là một yếu tố nguy cơ chínhđối với sự phát triển của cả hai HFpEF và HFrEF. Nhiều TNLScho thấy kiểm soát THAsẽ trì hoãn sự khởi đầu củasuy tim và kéo dài tuổi thọ. Trong khi y giới đang thảo luận về giá trị HA mục tiêu tối ưu ở đối tượng không bị ĐTĐ, thì nghiên cứu SPRINT được đăng tải gần đây đã khảo sát mức đích thấp hơn trong điều trị THA ở đối tượng THA cao tuổi (≥75 tuổi) hoặc ở bệnh nhân THA có nguy cơ cao.  9361 BN có HA tâm thu ≥ 130 mmHg và có yếu tố nguy cơ tim mạch tăng, nhưng không bị ĐTĐ vào nhóm điều trị với mức đích HA tâm thu < 120 mmHg (nhóm điều trị tích cực) hoặc vào nhóm điều trị với mức đích HA tâm thu < 140 mmHg (nhóm điều trị chuẩn). Nguy cơ tim mạch tăng khi có ≥ 1 trong các yếu tố sau: có bệnh lý tim mạch lâm sàng  hoặc dưới lâm sàng mà không phải bị đột quị (ĐTĐ hoặc có tiền sử đột quị sẽ được loại ra khỏi nghiên cứu), có bệnh thận mạn không phải bệnh thận đa nang với GFR ước tính 20-60 ml/p/1.73 m2 da, nguy cơ tim mạch 10 năm theo thang điểm Framingham ≥ 15%, hoặc ≥ 75 tuổi. Kết quả ghi nhận, so với mức đích HA < 140 mmHg thì mức đích HA < 120 mmHg đã làm giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch, tử vong và nhập viện vì suy tim. ESC 2016 đã khuyến cáo điều trị THAsẽngăn ngừa,làm chậm sự khởi phát củasuy tim và kéo dài tuổi thọ(I-A).

-          Đề kháng insulin, có hoặc không có bệnh ĐTĐ là một yếu tố nguy cơ quan trọng cho sự phát triển suy tim. Rối loạn đường huyết có liên quan trực tiếp đến nguy cơ phát triển suy tim, với nồng độ HbA1c dự đoán mạnh mẽ cho suy tim. Những người có HbA1c > 10,5% tăng gấp 4 lần nguy cơ suy tim so với những người có HbA1c < 6,5%. Gần đây, TNLS EMPA-REG OUTCOME trên 7020 BN bị ĐTĐ2 đã chứng minh thuốc empaglifozin (chất ức chế natri-glucose cotransporter 2) cải thiện kết cục trên các tiêu chí cứng về tim mạch bao gồm tử vong và nhập viện vì suy tim. Các thuốc hạ đường huyết khác cho đến thời điểm hiện tại đã không chứng minh được một cách thuyết phục giảm nguy cơ biến cố tim mạch, thậm chí nó có thể làm tăng nguy cơ suy tim. Do vậy, điều trị hạ đường huyết để giảm HbA1c với các thuốc khác hơn là empagliflozin hiện tại không làm giảm nguy cơ phát triển suy tim. Và trong khuyến cáo của mình, ESC 2016 đề nghị empagliflozin nên được xem xét ở BN bị ĐTĐ2 nhằm ngăn ngừa hoặc làm chậm khởi phát suy tim và kéo dài đời sống (IIa-B).

-          Điều trị bằng statin được khuyến cáo nhằm ngăn ngừa hay làm chậm sự khởi phát suy tim và kéo dài tuổi thọ ở những BN có BMV hoặc tại mức nguy cơ cao của BMV, có hay không kèm RLCN tâm thu thất trái (I-A).

-          Tư vấn và điều trị cai nghiện thuốc lá, giảm uống rượu được khuyến khích cho những người hút thuốc hoặc những người tiêu thụ rượu quá mức để ngăn ngừa hay làm chậm sự khởi phát của suy tim (I-C).

-          Điều trị các yếu tố nguy cơ khác của suy tim (VD béo phì, rối loạn đường huyết) nên được xem xét để ngăn ngừa hay làm chậm sự khởi phát của suy tim (IIa-C).

-          UCMC được khuyến cáo ở những BN có RLCN tâm thu thất trái không triệu chứng và có tiền sử  NMCT nhằm ngăn ngừa hay làm chậm sự khởi phát suy tim và kéo dài tuổi thọ (I-A).

UCMC cũng được khuyến cáo ở những BN có RLCN tâm thu thất trái không triệu chứng và không có tiền sử NMCT nhằm ngăn ngừa hay làm chậm sự khởi phát suy tim (I-B).

UCMC cần được xem xét ở những BN mạch vành ổn định ngay cả khi họ không có RLCN tâm thu thất trái, để ngăn ngừa hay làm chậm sự khởi phát của suy tim (IIa-A).

-          Ức chế bđược khuyến cáo ở những BN có RLCN tâm thu thất trái không triệu chứng và có tiền sử NMCT, để ngăn ngừa hay làm chậm sự khởi phát của suy tim hoặc kéo dài cuộc sống (I-B).

-          ICD được khuyến cáo (I-B) ở những BN:

·   với RLCN tâm thu thất trái không triệu chứng (LVEF ≤30%) do thiếu máu cục bộ, và phải ≥  40 ngày sau NMCT cấp,

·   với cơ tim dãn nở không do thiếu máu cục bộ không triệu chứng (LVEF ≤30%) đã được điều trị nội khoa tối ưu, nhằm ngăn chặn đột tử và kéo dài tuổi thọ.

2.      Điều trịcụ thể bằngthuốcở BNsuy timvớiEF giảm(HFrEF)?

Mục tiêu điều trị ở BNsuy tim là cải thiệntình trạnglâm sàng, khả năng chức năng và chất lượng cuộc sống, ngăn ngừanhập việnvà giảm tỷ lệ tử vong.

Hình 5: Lưu đồ điều trị BN bị suy tim với EF giảm (HFrEF)

Lưu đồ trên được đề nghị bởi ESC 2016 qua đó chúng ta ghi nhận một cách khái quát chế độ điều trị bằng thuốc BN bị HFrEF: Các thuốc đối kháng thần kinh-thể dịch (UCMC, UCTT và ức chế b) đã được chứng minh cải thiện sống còn ở những BN với HFrEF và được khuyến cáo để điều trị mọi bệnh nhân HFrEF, trừ khi có chống chỉ định hoặc không dung nạp. Một hợp chất mới (LCZ696) kết hợp một UCTT (valsartan) và một ức chế neprilysin (NEP) (sacubitril) gần đây đã được chứng minh là tốt hơn UCMC (enalapril) trong việc làm giảm tử vong và nhập viện vì suy tim trong TNLS với tiêu chí nhận/loại nghiêm ngặt. Do đó Sacubitril/valsartan được khuyến cáo thay thế UCMC ở bệnh nhân HFrEF, người vẫn còn triệu chứng mặc dù đã điều trị tối ưu. UCTT đã không được chứng minh một cách nhất quán trong việc làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân HFrEF vì thế sử dụng chúng chỉ được giới hạn cho những BN không dung nạp UCMC hoặc những người đang dùng UCMC nhưng không thể dung nạp được với các thuốc kháng mineralocorticoid. Ivabradine làm giảm nhịp tim ở HFrEF và cũng đã được chứng minh cải thiện kết cục, nên xem xét sử dụng khi thích hợp. Các loại thuốc trên nên được sử dụng kết hợp với thuốc lợi tiểu ở bệnh nhân có triệu chứng và/hoặc có dấu hiệu sung huyết. Việc sử dụng thuốc lợi tiểu nên được điều chỉnh theo tình trạng lâm sàng của BN.

Dưới đây chúng ta cùng xem lại mức khuyến cáo, bằng chứng và cách sử dụng trên lâm sàng hiện nay theo hướng dẫn ESC 2016 cho từng nhóm thuốc:  

Những thuốcđượcchỉ định ở những BN bị suy tim có triệu chứng vớiEFgiảm

1.      UCMC:được khuyến cáo, thêm vào với ức chế b, cho tất cả các BN suy tim với EF giảmcó triệu chứng để giảm nguy cơ suy timnhập viện và tử vong trừ khi có chống chỉ định hoặc không dung nạp(I-A).UCMC cần điều chỉnh tăng dần đến liều tối đa có thể dung nạp được nhằm ức chế thích hợp hệ RAA (Renin-Angiotensin-Aldosterol) trong suy tim.

Bằng chứng:

Bảng 6: Các TNLS chính của UCMC trong suy tim

TNLS	Thuốc	TC nhận vào chính	Theo dõi TB	Kết cục tiên phát	Kết quả khác
CONSENSUS	Enalapril (n = 127) so với giả dược (n = 126)	Suy tim sung huyết, NYHA IV, tim to/XQ	0.5 năm	Tử vong do mọi nguyên nhân giảm 40% sau 6 tháng (26% vs 44%, P = 0,002) và 31% sau 12 tháng (52% vs 36%, P = 0,001).
SOLVD	Enalapril (n = 1285) so với giả dược (n = 1284).	EF ≤35%; NYHA I-IV (90% NYHA II-III).	3.5 năm	Tử vong do mọi nguyên nhân giảm 16% (35% so với 40%) (P = 0,004).	Giảm kết hợp tử vong do mọi  nguyên nhân và tỷ lệ nhập viện vì suy tim 26% (P <0,0001).
ATLAS	Lisinopril liều cao (n = 1568) so với liều thấp (n = 1596)	EF ≤30%, NYHA II-IV	3.8 năm	Tử vong do mọi nguyên nhân (43% so với  45%, P = 0,13).	Xu hướng giảm tử vong tim mạch 10% (P = 0,07). Giảm kết hợp tử vong do mọi nguyên nhân và tỷ lệ nhập viện vì suy tim 15% (P <0,001).

Sử dụng trên lâm sàng:

Xác định liều khởi trị và liều đích cần đạt?

·         Captopril 6.25mg X 3 lần/ngàyà50mg X 3 lần/ngày

·         Enalapril 2.5mg X 2 lần/ngày à20mg X 2 lần/ngày

·         Lisinopril 2.5-5mg X 1 lần/ngày à20-35mg X 1 lần/ngày

·         Ramipril 2.5mg X 1 lần/ngày à10mg X 1 lần/ngày

·         Trandolapril 0.5mg X 1 lần/ngày à4mg X 1 lần/ngày

Khởi trị liều cao hơn khi BN có kèm THA hoặc hở van mức độ TB-nặng. Khác với trong điều trị THA với liều đích là liều mà HA được kiểm soát, liều đích trong suy tim là liều ức chế hệ RAA tối ưu mà tại đó các TNLS đã chứng minh thuyết phục là cải thiện tiên lượng cho BN. Do đó nhiệm vụ quan trọng của người BS là phối hợp cùng BN phấn đấu tăng dần  đến liều đích hoặc ít ra là đạt đến liều tối đa mà BN có thể dung nạp.

Dùng như thế nào?

Kiểm tra chức năng thận và điện giải

Bắt đầu với liều thấp, gấp đôi liều ≥2 tuần khi điều trị ngoại trú, có thể tăng liều nhanh hơn khi điều trị nội trú (nếu BN dung nạp được) và ở những BN có điều kiện theo dõi sát để đạt đến liều đích trong các TNLS hoặc liều cao nhất BN có thể dung nạp được (phải luôn nhớ rằng có UCMC là luôn tốt hơn không có UCMC)

Kiểm tra lại sinh hóa máu (BUN, creatinin, Kali) 1-2 tuần sau khởi trị và 1-2 tuần sau khi có điều chỉnh liều sau cùng rồi mỗi 4 tháng sau đó.

Giải quyết những vấn đề thường gặp ra sao?

HA thấp: nếu khôngcótriệu chứng,thường không đòi hỏi thay đổi bất kỳ chế độ điều trị nào. Nếu BN có triệu chứng xây xẩm hoặc choáng váng thường cũng sẽ cải thiện theo thời gian, cần xem xét giảm liều hoặc ngưng các thuốc nitrat, ức chế Ca và các thuốc dãn mạch khác nếu được. Nếu BN không có triệu chứng và dấu hiệu của sung huyết phổi, cần xem xét giảm liều lợi tiểu.

Ho: thường gặp ở BN suy tim đặc biệt ở những BN có kèm bệnh lý phổi liên quan thuốc lá, tuy nhiên ho khan không chỉ do UCMC mà còn là triệu chứng của sung huyết, phù phổi. Do vậy, cần phải loại trừ tình trạng diễn tiến xấu này trước khi nghĩ ho do UCMC. Ho do UCMC không phải luôn luôn cần ngưng điều trị trừ khi triệu chứng ho quá khó chịu (chỉ ngưng khi ngủ) và phải có bằng chứng ho do UCMC (ho cải thiện sau khi ngưng UCMC và tái phát sau khi cho lại UCMC) trong trường hợp này, UCTT được khuyến cáo.

Chức năng thận diễn tiến xấu và tăng kali máu: tăng BUN, creatinin và kali máu là tác dụng bản chất của thuốc UCMC (hoặc UCTT). Nếu tăng nhẹ không triệu chứng (creatinin tăng ≤50% giá trị nền trước đó, kali ≤5.5 mmol/l) là chấp nhận được. Nếu tăng vượt quá mức giới hạn này cần xem xét ngưng những thuốc đi kèm gây độc thận (VD như NSAID..) vàgâytăng kali máu (VD như lợi tiểu giữ kali..) và giảm liều thuốc lợi tiểu nếu không có dấu hiệu sung huyết. Nếu creatinin và kali tăng dai dẳng mặc dù đã điều chỉnh các thuốc đi kèm cần giảm nửa liều UCMC (hoặc UCTT) và kiểm tra lại sinh hóa máu 1-2 tuần sau, nếu vẫn đáp ứng không thích hợp cần hội chẩn chuyên khoa thận. Nếu kali > 5.5 mmol/l hoặc creatinin tăng > 100% giá trị trước đó hoặc > 3.5mg/dl (eGFR < 20ml/p/1.73m2 da), UCMC (hoặc UCTT) nên ngưng và hội chẩn chuyên khoa thận, sinh hóa máu cần theo dõi thường xuyên và nghiêm ngặt hơn cho đến khi kali và reatinin máu về bình ổn.

Tư vấn gì với BN?ŒLợi ích của thuốc tại liều đích (tăng sống còn, cải thiện triệu chứng và khả năng gắng sức, ngăn nhập viện vì suy tim xấu hơn) àphối hợp phấn đấu tăng liều theo liệu trình, Triệu chứng sẽ cải thiện trong vòng vài tuần-vài tháng, ŽTránh dùng thuốc làm xấu suy tim (như NSAID) mà không có ý kiến BS, Báo BS biết những tác dụng phụ chính của thuốc (choáng váng/triệu chứng tụt HA, ho khan, tiểu ít..).

2.      ỨC CHẾ b:được khuyến cáo, thêm vào với UCMC, cho các BN suy tim với EF giảmcó triệu chứngđã ổn địnhđể giảm nguy cơ suy timnhập viện và tử vong(I-A).Không có bằng chứng thuận lợi khởi trị ức chế btrước UCMCvà thuốc này cũng chưa được kiểm định ở những BN suy tim mất bù hoặc có tình trạng sung huyết. Ức chế bnên được bắt đầu tại liều thấp khi lâm sàng BN đã ổn định và tăng thật chậm đến liều tối đa có thể dung nạp. Những BN nhập viện vì suy tim cấp, khởi trị ức chế bthật thận trọng một khi BN đã ổn định và nên khi BN còn điều trị nội trú để được theo dõi sát. Một điều đáng lưu ý là 1 phân tích tổng hợp tất cả ức chế bchính trong các TNLS HFrEF ở phân nhóm BN có rung nhĩ đã không cho thấy lợi ích trên tử vong và nhập viện vì suy tim. Tuy nhiên đây chỉ là phân tích phân nhóm và thuốc này cũng không cho thấy làm tăng nguy cơ trên nhóm BN này, nên ESC 2016 vẫn đề nghị xem xét sử dụng ức chế bđể kiểm soát đáp ứng thất ở BN rung nhĩ kèm suy tim mà không có khuyến cáo riêng cho từng phân nhóm nhịp tim.

Bằng chứng:

Bảng 7: Các TNLS chính của ức chế btrong suy tim

TNLS	Thuốc	TC nhận vào chính	Theo dõi TB	Kết cục tiên phát	Kết quả khác
COPERNICUS	Carvedilol (n = 1156) so với giả dược (n = 1133).	EF < 25%, NYHA IV	0.9 năm	Tử vong do mọi nguyên nhân giảm 35% (11% so với 17%) (P <0,001).	Giảm tỷ lệ  kết hợp tử vong do mọi nguyên nhân và nhập viện vì suy tim 24% (P <0,001).
CIBIS-II	Bisoprolol (n = 1327) so với giả dược (n = 1320).	EF ≤35%, NYHA III-IV	1.3 năm	Tử vong do mọi nguyên nhân giảm 34% (12% so với 17%) (P <0,001)	Giảm tỷ lệ kết hợp tử vong tim mạch và nhập viện do bệnh tim mạch 21% (P <0,001).
MERIT-HF	Metoprolol CR / XL (n = 1991) so với giả dược (n = 2001).	EF ≤40%, NYHA II-IV	1 năm	Tử vong do mọi nguyên nhân giảm 34% (7% so với 11%) (P <0,001).	Giảm nguy cơ tử vong tim mạch 38% (P <0,001), độ tử  41% (P <0,001) và tử vong do suy tim trầm trọng hơn 49% (P = 0,002).
SENIORS	Nebivolol (n = 1067) so với giả dược (n = 1061).	Tuổi ≥ 70 y, suy tim được khẳng định như là suy tim nhập viện trong 12 tháng gần đây và / hoặc EF ≤35% trong 6 tháng gần đây.	1.8 năm	Giảm tần suất kết hợp tử vong do mọi nguyên nhân và nhập viện do nguyên nhân tim mạch 14% (31% so với 35%, P = 0,04).

Sử dụng trên lâm sàng:

Xác định liều khởi trị và liều đích cần đạt?

·         Bisoprolol: 1.25mg X 1 lần/ngàyà10mg X 1 lần/ngày

·         Carvedilol:  3.125mg X 2 lần/ngày à25mg X 2 lần/ngày

·         Metoprolol succinate (CR/XL): 12.5-25mg X 1 lần/ngày à200mg X 1 lần/ngày

·         Nebivolol 1.25mg X 1 lần/ngày à10mg X 1 lần/ngày

Liều đích trong suy tim là liều ức chế thần kinh-thể dịch tối ưu mà tại đó các TNLS đã chứng minh cải thiện tiên lượng cho BN. Do việc khởi trị cũng như tăng liều có thể làm xấu nhẹ triệu chứng suy tim,  chúng ta nên khởi trị khi tình trạng suy tim ổn định, phối hợp cùng BN để phấn đấu tăng dần liều thật chậm đến liều đích hoặc ít ra là đạt đến liều tối đa mà BN có thể dung nạp. Dùng ức chế bnhằm hướng đến đạt hiệu quả mong muốn là ức chế tối ưu TK-thể dịch trong suy tim mà không làm xấu đi tình trạng huyết động (ức chế co bóp cơ tim và chậm nhịp) của BN. Trong những trường hợp suy tim nặng (ĐK cuối tâm trương thất trái ≥60mm, EF ≤25%) đặc biệt kèm hở van mức độ TB-nặng, việc cho digoxin làm nền trung hòa tác dụng bất lợi trên co bóp cơ tim là phù hợp. Bằng chứng được suy xét trong trường hợp này là có khoảng 30% đến hơn 60% các đối tượng trong những TNLS bản lề đưa ức chế bvào thực hành đã có sử dụng digoxinlàm điều trịnền và phân tích phân nhóm của nghiên cứu DIG cho thấy digoxin cải thiện sống còn trên những BN suy tim nặng với nồng độ digoxin máu 0.5-1ng/ml. Những trường hợp suy tim kèm hở van (van 2 lá, ĐMC) mức độ TB-nặng là những tình trạng suy tim có tăng tải thể tích, trong điều trị nội khoa việc cho ức chế bcũng được xem xét nhằm hướng tới mục đích lâu dài, nhưng tác dụng bất lợi trên huyết động làm chậm nhịp tim của ức chế bcó thể làm trầm trọng thêm tình trạng tăng tải thể tích tâm trương thất trái (nhịp chậm sẽ kéo dài thời kỳ đổ đầy tâm trương), nên tần số < 70 l/p có thể sẽkhông có lợi trong trường hợp này, việc xem xét lại chỉ định và ngừng các thuốc làm chậm nhịp, ức chế co bóp cơ tim dùng kết hợp ( amiodaron, ức chế Ca nhóm non-dihydropyridin..) là cần thiết

Dùng như thế nào?

Bắt đầu với liều thấp khi tình trạng suy tim ổn định (không còn tình trạng quá tải dịch-phù, gan to, tràn dịch MP “suy tim khô”; không còn tình trạng sung huyết phổi-khó thở, ran phổi; ngưng các thuốc tim mạch đường TM > 24-48g) .

Tăng gấp đôi liều không ít hơn khoảng thời gian 2 tuần, thường là 4 tuần (tăng chậm hơn là cần thiết trong một số bệnh nhân), cần giải thích kỹ với BN triệu chứng có thể gặp khi tăng liều nhưng cần hướng đến lợi ích lâu dài của thuốc nhằm có sự phối hợp tốt từ người bệnh.

Mục tiêu là liều đích trong các TNLS, nếu không đạt cần phấn đấu đến liều cao nhất mà BN có thể dung nạp (luôn nhớ rằng: có ức chế b là tốt hơn so với không có ức chế b).

Theo dõi nhịp tim, huyết áp, và tình trạng lâm sàng (triệu chứng và dấu hiệu sung huyết, trọng lượng cơ thể)..

Giải quyết những vấn đề thường gặp ra sao?

Triệu chứng/dấu hiệu suy tim xấu đi (tăng khó thở, mệt mỏi, phù, tăng cân):

Nếu sung huyết, tăng liều thuốc lợi tiểu hoặc giảm nửa liều ức chế b.

Nếu mệt hoặc nhịp tim chậm đáng kể, giảm nửa liều ức chế b; đánh giá lại BN trong 1-2 tuần sau; nếu không được cải thiện, tìm tư vấn chuyên môn.

Nếu tình trạng nặng hơn, ngừng điều trị ức chế b.

Nhịp chậm:

Nếu <50l/p và triệu chứng suy tim nặng, cần giảm nửa liều ức chế b, hoặc nếu triệu chứng nặng hơn, xem xét ngừng ức chế b.

Cần xem xét nhu cầu các thuốc làm chậm nhịp tim khác (VD: digoxin, amiodarone, diltiazem, hoặc verapamil).

Đo ECG để loại trừ block tim.

Huyết áp thấp:

Nếu không có triệu chứng, thường không đòi hỏi bất kỳ sự thay đổi nào trong điều trị.

Nếu có triệu chứng: trường hợp nhẹ (chóng mặt, choáng váng nhẹ, hoặc lẫn lộn và huyết áp thấp, xem xét lại nhu cầu nitrat, ức chế Ca, và các thuốc dãn mạch khác)

giảm/dừng các thuốc này nếu được. Nếu không có dấu hiệu hoặc triệu chứng của sung huyết, xem xét việc giảm liều thuốc lợi tiểu.

Người bệnh đang điều trị, ngưng ức chế bvà cần dùng lại:

Ngưng <72 giờ và không có dấu hiệu suy tim: dùng lại liều như liều trước ngưng.

Ngưng 72 giờ - 7 ngày và không có dấu hiệu suy tim: dùng lại nửa liều trước khi ngưng.

Ngưng >7 ngày và không có dấu hiệu suy tim: dùng lại liều khởi đầu thấp nhất.

Tư vấn gì với BN?ŒLợi íchmong đợicủa thuốc (tăng sống còn, cải thiện triệu chứng và khả năng gắng sức, ngăn nhập viện vì suy tim xấu hơn) àphối hợp phấn đấu tăng liều theo liệu trình, Triệu chứng sẽ cải thiệnchậm sau khởi trị, thỉnh thoảng 3-6 tháng hoặc dài hơn,triệu chứng có thể xấu hơn thoáng qua khi khởi trị hoặc tăng liều nhưng về lâu dài ức chế btiên lượng tốtŽBáo BS biết những tác dụng phụ chính của thuốc (choáng váng/triệu chứng tụt HA, mệt, khó thở..), không tự ý ngưng ức chế bmà không có ý kiến BS Khi khởi trị hoặc tăng liều thuốccần phát hiện và điều trị sớm tình trạng suy tim xấu hơn, khuyên BN theo dõi cân nặng mỗi ngày, tăng liều thuốc lợi tiểu khi cân nặng tăng dai dẳng > 1.5-2kg/ngày trong > 2 ngày.

3.      THUỐC ĐỐI KHÁNG THỤ THỂ MINARALOCORTICOID(MRA):được khuyến cáo cho BN suy tim với EF giảm, BNvẫn còn triệu chứng mặc dùđãđiều trị với UCMC và ức chế b, nhằm làm giảm nguy cơsuy timnhập viện vàtử vong (I-A).

Bằng chứng:  

Bảng 8: Các TNLS chính của MRA trong suy tim

TNLS	Thuốc	TC nhận vào chính	Theo dõi TB	Kết cục tiên phát	Kết quả khác
RALES	Spironolactone (n = 822) so với giả dược (n = 841).	EF≤35%, NYHA III-IV lúc tuyển mộvà NYHA IV trong 6 tháng gần đây.	2 năm	Tử vong do mọi nguyên nhân giảm 30% (35% so với 46%) (P <0,001).	Giảm tỷ lệ nhập viện do tim khoảng  35% (P <0,001).
EMPHASIS-HF	Eplerenone (n = 1364) so với giả dược (n = 1373)	NYHA II, EF ≤30% hoặc EF 30-35% với QRS> 130 ms,nhậpviệndotim mạch trong 6 tháng gần đây hay BNP ≥250 pg / mL hoặc NT-proBNP ≥500 pg / mL ở namvà ≥750 pg / mL ở nữ.	1.8 năm	Tỷ lệ kết hợp tử vong tim mạch hoặc nhập viện vì suy timgiảm 37% (18% so với 26%, P <0,001).	Giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân khoảng24% (P = 0,008) và tử vong tim mạch 24% (P = 0,01) Giảm tỷ lệ nhập viện suy tim 42% (P <0,001).

Sử dụng trên lâm sàng:

Xác định liều khởi trị và liều đích cần đạt?

·         Eplerenon: 25mg X 1 lần/ngàyà50mg X 1 lần/ngày

·         Spironolatone: 25mg X 1 lần/ngàyà50mg X 1 lần/ngày

Dùng như thế nào?

Kiểm tra chức năng thận và điện giải (đặc biệt là Kali).

Bắt đầu với liều thấp.

Xem xétđiều chỉnhliều lên sau 4-8 tuần.

Kiểm tra sinh hóa máu tại thời điểm1 và 4 tuần sau khi khởi trị/tăng liều và tại thời điểm8 đến 12 tuần; 6, 9, 12 tháng; và mỗi 4 tháng sau đó.

Giải quyết những vấn đề thường gặp ra sao?

Chức năng thận xấu đi/tăng kali máu:

Nếu Kali >5,5 mmol/L hoặc creatinin >221 mmol/L (2,5 mg/dL)/eGFR<30 mL/phút/1,73 m2, giảm nửa liều và theo dõi sinh hóa máu chặt chẽ.

Nếu Kali > 6,0 mmol/L hoặc creatinine > 310 mmol (3,5 mg/dL) eGFR <20 mL/phút/1,73 m2, dừng ngay MRA.Tăng kali máu (> 6,0 mmol/L) không thườnggặp trong TNLSRALES và EMPHASIS-HFnhưngnó phổ biến hơn trongthực hành lâm sàng.

Ngược lại, Kali ở mức bình thường-cao thường được mong muốn ở những BNsuy tim, đặc biệt đang dùng digoxin.

Điều quan trọng là tránhcácthuốctăng  Kali khác (ví dụ như amiloride và triamterene) và các thuốc độc thận (ví dụ NSAID).

Nguy cơ tăng kali máu và rối loạn chức năng thận khi một MRA được choởBNcó dùng cả  UCMC + UCTTcao hơnnhiềukhi MRA thêm vào đơn trịUCMChoặc UCTT. Do đó kết hợpbộ3thuốcUCMC+UCTTvà MRA không được khuyến cáo.

Nữ hóa tuyến vú:

BNnam được điều trị bằng spironolactone có thể phát triển sự khó chịuở vú hoặc nữ hóa tuyến vú, trong trường hợp này các khuyến cáo đề nghị chuyển sang eplerenone.

Tư vấn gì với BN?ŒLợi íchmong đợicủa thuốc (tăng sống còn, cải thiện triệu chứng và khả năng gắng sức, ngăn nhập viện vì suy tim xấu hơn) Triệu chứng sẽ cải thiệnvài tuần-vài tháng sau khởi trị ŽTránh sử dụng NSAID mà không có ý kiến của BS và các thuốc làm tăng kali máu Khi bị tiêu chảy/nôn ói hoặc nhiễm trùng với sốt và ra nhiều mồ hôi sẽ có nguy cơ mất nước và RL điện giải, cần đi khám BS.

Những thuốc điều trị khác được đề nghị ở những BN chọnlọcvới suy timEF giảmcó triệu chứng

1.      THUỐC LỢI TIỂU:đượckhuyến cáo nhằm cải thiện triệu chứng vàkhả năng gắng sứcở những BN có dấu hiệu và/hoặc các triệu chứng củasung huyết (I-B).Thuốc lợi tiểu nên được xem xét để giảm nguy cơ nhập viện vì suy tim ở BN có các dấu hiệu và/hoặc các triệu chứng của sung huyết (IIa-B).

Bằng chứng: hiệu quả của thuốc lợi tiểu trên bệnh suất và tử suất đã không được thực hiện qua các TNLS. Một phân tích trên Cochrane đã chỉ ra rằng ở những BN suy tim mạn tính, lợi tiểu quai và thiazide làm giảm nguy cơ tử vong và suy tim xấu đi so với giả dược, và lợi tiểu cũng cho thấy cải thiện khả năng gắng sức.

Sử dụng trên lâm sàng:

Lợi tiểu nào và liều dùng thường ngày?

Lợi tiểu quai:

·       Furosemide: Liều khởi đầu 20-40 mg, liều thông thường 40-240 mg

·       Bumetanid: Liều khởi đầu 0,5-1,0 mg, liều thông thường 1-5 mg

·       Torasemide: Liều khởi đầu 5-10 mg, liều thông thường 10-20 mg

Thiazide:

·       Hydrochlorothiazide: Liều khởi đầu 25 mg, liều thông thường 12,5-100 mg

·       Metolazone: Liều khởi đầu 2,5 mg, liều thông thường 2,5-10 mg

Non-thiazide sulfonamide:

·       Indapamide: bắt đầu từ liều 2,5 mg, liều thông thường 2,5-5 mg

Dùng như thế nào?

Kiểm tra chức năng thận và điện giải.

Bắt đầu với liều thấp, liều hiệu quả cho BN đạt giảm trọng lượng cơ thể khoảng 0.75-1,0 kg/ngày.

Điều chỉnh liều theo triệu chứng, dấu hiệu sung huyết, huyết áp và chức năng thận. Sử dụng liều lợi tiểu tối thiểu để duy trì tình trạng bình ổn thể tích (euvolaemia) nghĩa là đạt được 'trọng lượng khô "của BN.

Liều lượng có thể cần điều chỉnh tăng hoặc giảm theo trọng lượng của BN (Hãy nhớ rằng lợi tiểu quá mức nguy hiểm hơn là phù).

Tái kiểm tra sinh hóa máu (BUN, creatinin, Kali) 1-2 tuần sau khởi trị và sau khi tăng liều lợi tiểu.

Bệnh nhân cần được giáo dục để có thể tự điều chỉnh liều thuốc lợi tiểu của chính mình (dựa trên các triệu chứng, dấu hiệu khó thở, phù và thay đổi trọng lượng).

Giải quyết những vấn đề thường gặp ra sao?

Huyết áp thấp:

Nếu không có triệu chứng: giảm liều lợi tiểu nếu không có triệu chứng, dấu hiệu của sung huyết phổi.

Nếu có triệu chứng (choáng váng/xây xẩm): giảm liều nếu không có triệu chứng hoặc dấu hiệu sung huyết. Xem xét lại nhu cầu nitrat, ức chế Ca và các thuốc dãn mạch khác. Nếu các biện pháp này không cải thiện, đánh giá toàn diện BN và khảo sát xa hơn (tiền tải; tại tim bao gồm nhịp, cơ học và co bóp cơ tim; hậu tải).

Giảm kali, magne máu:

Tăng liều UCMC/UCTT.

Thêm MRA, bổ sung kali, magne.

Hạ natri máu:

• Giảm thể tích:

Dừng lợi tiểu thiazide hoặc chuyển sang lợi tiểu quai nếu được.

Giảm liều/ngừng thuốc lợi tiểu quai nếu được.

• Quá tải dịch:

Hạn chế nước vào.

Tăng liều lợi tiểu quai.

Thuốc tăng co bóp đường TM.

Xem xét siêu lọc.

Tăng acid uric máu/gout:

Xem xét dự phòng allopurinol.

Đối với bệnh gout có triệu chứng cần sử dụng colchicine để giảm đau.

Tránh NSAIDs.

Giảm thể tích/mất nước:

Đánh giá tình trạng thể tích, xem xét giảm liều thuốc lợi tiểu.

Kém đáp ứng/kháng lợi tiểu:

Tăng liều thuốc lợi tiểu.

Xem xét chuyển đổi từ furosemide sang bumetanid hoặc torasemide.

Thêm/tăng liều của MRA.

Kết hợp lợi tiểu quai với lợi tiểu thiazide/metolazone

Chuyển dùng lợi tiểu quai hai lần/ngày (hoặc nhiều lần hơn) và uống lúc đói.

Xem xét truyền TM lợi tiểu quai ngắn hạn.

Xem xét siêu lọc.

Suy thận (tăng BUN, creatinin):

Kiểm tra tình trạng mất nước/giảm thể tích.

Loại trừ việc sử dụng các thuốc độc thận (VD: NSAIDs, trimethoprim).

Ngừng MRA.

Nếu đang sử dụng đồng thời lợi tiểu quai và lợi tiểu thiazide, ngưng thuốc lợi tiểu thiazide.

Xem xét giảm liều UCMC/UCTT.

Xem xét siêu lọc.

Tư vấn gì với BN?ŒLợi íchmong đợicủa thuốc (giảm khó thở và phù, triệu chứng cải thiện nhanh chóng thường trong vòng vài ngày sau khởi trị) Báo BS những tác dụng phụ chính: khát, xây xẩm/choáng váng tụt HAŽTránh sử dụng NSAID mà không có ý kiến của BS vì có thể gây kháng lợi tiểu và suy thậnHướng dẫn  điều chỉnh liều thuốc dựa vào triệu chứng, dấu hiệu suy tim (phù, khó thở..) và thay đổi cân nặng.

2.      SACUBITRIL/VALSARTAN: được khuyến cáo như là 1 điều trịthay thế cho UCMCđể làmgiảmhơn nữanguy cơ suy tim nhập viện và tử vong ở những BN suy tim với EF giảmngoại trú, nhữngngười vẫn còn triệu chứng mặc dù điều trị tối ưu với UCMC, ức chếb, và đối kháng thụ thể mineralocorticoide (MRA) (I-B).

Hợp chất sacubitril/valsartan tác động hiệp đồng thông qua ức chế neprilysin làm cho sự thoái gián NP, bradykinin và peptide khác bị chậm lại. ANP và BNP lưu hành cao gây tác dụng sinh lý thông qua liên kết với các thụ thể NP làm tăng sản xuất cGMP, do đó làm tăng cường lợi tiểu, lợi niệu Na, thư giãn cơ tim và chống tái cấu trúc. ANP và BNP cũng ức chế tiết renin và aldosteron. Ức chế chọn lọc AT1 làm giảm sự co mạch, giữ muối nước và phì đại cơ tim.

Bằng chứng:

Bảng 9: TNLS PARADIGM-HF

TNLS	Thuốc	TC nhận vào chính	Theo dõi TB	Kết cục tiên phát	Kết quả khác
PARADIGM-HF	Sacubitril/valsartan (n = 4187) so với enalapril (n = 4212).	NYHA II-IV, EF ≤40% (sửa đổi để EF ≤35%), BNP ≥150 pg/mL hoặc NT-proBNP ≥600 pg/ml, hoặc nếu suy tim nhập viện trong vòng 12 tháng gần đây BNP ≥100 pg/mL hoặc NT -proBNP ≥400 pg/ml.	2.3 năm	Gộp tử vong do nguyên nhân tim mạch hoặc nhập viện lần đầu vì suy tim giảm 20% (22% so với 27%, P <0,001).	Giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân 16% (P <0,001) và tỷ lệ tử vong tim mạch 20% (P <0,001). Giảm tỷ lệ nhập viện suy tim 21% (P <0,001).

Sử dụng trên lâm sàng:

Nghiên cứu PARADIGM-HF chứng minh sacubitril/valsartan (ban đầu dùng 100mg X 2lần/ngày sau đó tăng đến liều đích 200mg (97/103) X 2lần/ngày) trội hơn thuốc UCMC (enalapril 10mg X 2lần/ngày) đã cho chúng ta thấy cách dùng và liều đích cần đạt của thuốc mới này. Hạ huyết áp có triệu chứng thường gặp hơn trong nhóm sacubitril/valsartan (đặc biệt BN ≥75 tuổi, có 18% ở nhóm sacubitril/valsartan so với 12% ở nhóm enalapril), mặc dù không làm tăng tỷ lệ ngưng thuốc. một tỷ lệ 0,4% của phù mạch ở sacubitril / nhóm valsartan so với 0,2% ở nhóm enalapril). Ngoài ra tỷ lệ phù mạch trong nghiên cứu này tương đối nhỏ và để giảm nguy cơ phù mạch, các thuốc UCMC nên được ngưng ít nhất 36 giờ trước khi bắt đầu sacubitril/valsartan. Kết hợp điều trị UCMC (hoặc UCTT) với sacubitril/valsartan bị chống chỉ định. Hiện tại loại thuốc kết hợp này chưa có mặt tại thị trường Việt Nam.

3.      IVABRADINE:nênđược xem xét để giảm nguy cơ nhập viện vì suy tim và tử vong tim mạch ở những BN suy timcó triệu chứng EF ≤35%, nhịp xoangvà tần số khinghỉ  ≥70 l/pmặc dù điều trị với liều dựa trên bằng chứng của ức chế b(hoặc liều dung nạp tối đa), UCMC(hoặc UCTT), và MRA (hoặc UCTT)(IIa-B).Ivabradine nênđược xem xét để giảm nguy cơ nhập viện vì suy tim và tử vong tim mạch ở những BN suy timcó triệu chứng EF ≤35%, nhịp xoangvà tần số khinghỉ  ≥70 l/p không dung nạp hoặc có chống chỉ định với ức chế b. BN cũng nên dùng UCMC (hoặc UCTT) và MRA (hoặc UCTT) (IIa-C).

Bằng chứng:

Bảng 10: TNLS SHIFT

TNLS	Thuốc	TC nhận vào chính	Theo dõi TB	Kết cục tiên phát	Kết quả khác
SHIFT	Ivabradine (n = 3268) so với giả dược (n = 3290).	EF ≤35%, NYHA II-IV, HF nhập viện trong 12 tháng gần đây, nhịp xoang, tần số ≥70 l/p.	1.9 năm	Tần suất gộp tử vong tim mạch hoặc nhập viện vì suy tim giảm 18% (24% so với 29%, P <0,001).	Giảm nhập viện vì suy tim 26% (P <0,001). Giảm tử vong liên quan đến suy tim 26% (P = 0,01).

Sử dụng trên lâm sàng:

Xác định liều khởi trị và liều đích cần đạt?

Ivabradine: khởi đầu 5mg X 2lần/ngàyàliều đích 7.5mg X 2lần/ngày

Dùng như thế nào?

Bắt đầu với liều thấp (5 mg X 2lần/ngày), những BN ≥ 75 tuổi, khởi trị liều thấp hơn: 2,5 mg X 2lần/ngày.

Liều hàng ngày có thể tăng lên đến liều đích 7,5 mg X 2lần/ngày.

Giảm liều có thể đến 2,5 mg X 2lần/ngày hay dừng lại tùy thuộc vào nhịp tim lúc nghỉ của BN. Tăng gấp đôi liều không ít hơn khoảng thời gian 2 tuần (tốc độ chậm hơn có thể cần thiết trong một số BN). Mục tiêu là đạt liều đích, hoặc liều tối đa có thể dung nạp được dựa trên nhịp tim nghỉ của BN. Nếu nhịp tim khi nghỉ là giữa 50 và 60 bpm, liều hiện tại nên được duy trì.

Theo dõi nhịp tim, huyết áp, và tình trạng lâm sàng.

Giải quyết những vấn đề thường gặp ra sao?

Nhịp timkhinghỉ dai dẳng <50 l/phoặc nếu các triệu chứng nhịp chậm xảy ra:

Giảm hoặc ngừng điều trị

Xem lại nhu cầucho thuốc giảm tần số tim khác hoặc thuốc tác độngvào quá trình chuyển hóa Ivabradinetại gan.

Đo lại ECG để loại trừcácRLnhịp khác ngoài nhịp chậm xoang.

Tầm soát nguyên nhân thứ phátcủa RL nhịp chậm(VD: RLchức năng tuyến giáp).

Nếu BNphát triểnrung nhĩdai dẳng/liên tục trong thời gian điều trị với Ivabradine, thuốc nên được dừng lại.

Những hiện tượng về thị giác thường thoáng qua và biến mất trong vài tháng đầu điều trị ivbradine và không đi kèm với những rối loạn chức năng võng mạc nghiêm trọng. Tuy nhiên nếu điều này gây khó chịu cho BN xem xét ngừng ivabradine.

Trong trường hợp không dung nạp lactose hoặc galactose (thành phần có trongviên thuốc Ivabradine), nếu có triệu chứngcó thể cần phải dừng thuốc.

Tư vấn gì với BN?ŒLợi íchmong đợicủa thuốc (ngăn nhập viện vì suy tim xấu hơn, giảm nguy cơ tử vong tim mạch) Hướng dẫn BN các triệu chứng do nhịp tim chậm: khó thở, mệt mỏi, ngất, chóng mặt; tác dụng phụ khác: hiện tượng điểm sáng (luminous visual phenomena).ŽĐể phát hiện nhịp chậm tiềm tàng, cần hướng dẫn BN đo và ghi lại mạch đều đặn.

4.      UCTT: được khuyến cáo để giảm nguy cơ nhập viện vì suy tim và tử vong tim mạch ở những BN có triệu chứng và không dung nạp với UCMC (BN cũng đã điều trị với ức chế bvà MRA) (I-B). UCTT có thể được xem xét để giảm nguy cơ nhập viện vì suy timvà tử vong ở những BN có triệu chứng mặc dù điều trị với ức chế bvàkhông thể dung nạp vớiMRA(IIb-C).

Bằng chứng:

Candesartan được chứng minh làm giảm tử vong tim mạch. Valsartan cho thấy ảnh hưởng đến nhập viện vì suy tim (nhưng không phải nhập viện do mọi nguyên nhân) ở những BN với HFrEF nhận UCMC nền.

Sự kết hợp của UCMC+UCTT chỉ nên được giới hạn ở các BN HFrEF có triệu chứng đã nhận ức chế bnhưng không thể dung nạp với MRA, và liệu pháp này được sử dụng phải dưới sự giám sát nghiêm ngặt.

Bảng 11: Các TNLS chính của UCTT trong suy tim

TNLS	Thuốc	TC nhận vào chính	Theo dõi TB	Kết cục tiên phát
CHARM-Added	Candesartan (n = 1276) so với giả dược (n = 1272)	EF ≤40%, NYHA II-IV, điều trị với UCMC	3.4 năm	Giảm tỷ lệ kết hợp tử vong tim mạch, nhập viện vì suy tim 15% (38% so với  42%, P = 0,01).
CHARM-Alternative	Candesartan (n = 1013) so với giả dược (n = 1015).	EF ≤40%, NYHA II-IV, không dung nạp với UCMC	2.8 năm	Giảm tỷ lệ kết hợp tử vong tim mạch, nhập viện vì suy tim 23% (33% so với 40%, p <0,001).
Val-HeFT	Valsartan (n = 2511) so với giả dược (n = 2499).	EF < 40%, NYHA II-IV, điều trị với UCMC, ĐK lòng thất trái (LVID) > 2.9cm/diện tích da	1.9 năm	Tử vong do mọi nguyên nhân tương tự nhau ở cả hai nhóm (19,7% so với 19,4%, P = 0,80). Giảm kết cục tiên phát gộp của tử vong mọi nguyên nhân, ngừng tim cần HSTP, HF nhập viện, hoặc thuốc tăng co bóp cơ tim hoặc thuốc giãn mạch cho ≥4 giờ không nhập viện 13% (29% so với 32%, P = 0,009).
HEAAL	losartan 150 mg (n = 1927) so với losartan 50 mg (in = 1919)	NYHA II-IV, EF ≤40%	4.7 năm	Giảm tử vong và nhập viện vì suy tim ([HR] 0.90, 95% CI 0,82-0,99; p = 0,027)

Sử dụng trên lâm sàng

Xác định liều khởi trị và liều đích cần đạt?

Candesartan: khởi đầu 4-8mg X 1lần/ngàyàliều đích 32mg X 1lần/ngày

Valsartan: khởi đầu 20-40mg X 2lần/ngàyàliều đích 160mg X 2lần/ngày

Losartan: khởi đầu 25-50 mg X 1lần/ngàyàliều đích 50-150mg X 1lần/ngày

(Khởi trị liều cao hơn khi BN có kèm THA hoặc hở van mức độ TB-nặng)

Dùng như thế nào?

Trước khi điều trị bằng UCTT, phải kiểm tra CN thận và ion đồ máu.

Khởi đầu liều thấp và tăng dần. Đánh giá lại CN thận và ion đồ sau 1-2 tuần điều trị.

Sau khi đạt liều đích của UCTT, phải đánh giá lại CN thận và ion đồ sau 1 tháng, 3 tháng và sau đó là mỗi 6 tháng.

Xem xét tăng liều sau 2-4 tuần điều trị. Không tăng liều khi CN thận xấu đi hay tăng kali máu. Kiểm tra lại CN thận sau 1 và 4 tuần sau khi tăng liều

Giải quyết những vấn đề thường gặp ra sao?(tương tự UCMC ngoại trừ triệu chứng ho)

5.      HYDRALAZINE+ISOSORBIDE DINITRATE: nên được xem xét để làm giảm nguy cơ tử vong hoặc nhập viện vì suy tim trên quần thể da đen NYHA II-IV với EF ≤35% hoặc EF < 45% kèm dãn thất trái mặc dù đã điều trị với UCMC, ức chế bvà MRA (IIa-B). Hydralazine kết hợp cùng isosorbide dinitrate có thể được xem xét để làm giảm nguy cơ tử vong ở những BN bị HFrEF có triệu chứng mà không dung nạp với UCMC hoặc UCTT (IIb-B).

Bằng chứng:

Một TNLS được tiến hành ở bệnh nhân da đen gốc Phi cho thấy rằng việc bổ sung hydralazine+isosorbide dinitrate với điều trị thông thường (UCMC, ức chế b và MRA)làmgiảm tử vong và nhập viện vì suy tim ở BN HFrEF với NYHA III-IV. Kết quả nghiên cứu này khó áp dụng cho BN chủng tộc khác. Ngoài ra, kết quả từ nghiên cứu trên cựu chiến binh (Veterans Administration Cooperative Study) cho thấy hydralazine+isosorbide dinitrate có thể được xem xét để làm giảm tỷ lệ tử vong ở những BN bị HFrEF có triệu chứng, đang điều trị với digoxin và lợi tiểu, người không thể dung nạp UCMC/UCTT (hoặc do chống chỉ định).

Sử dụng trên lâm sàng:

Liều khởi đầu: hydralazin 25-50 mg và ISDN 20-30mg x 3 lần/ ngày (hoặc dùng viên kết hợp cố định liều 37.5mg hydralazin/20mg ISDN X 3lần/ngày)

Xét tăng liều mỗi 2-4 tuần. Không tăng liều nếu có tụt HA có triệu chứng.

Nếu người bệnh dung nạp, tăng liều để đạt liều đích: hydralazin là 300 mg và ISDN là 120 mg/ngày, chia liều trong ngày (hoặc dùng viên kết hợp cố định liều 75mg hydralazin/40mg ISDN X 3lần/ngày)

Chú ý: có thể dung Isosorbide mononitrate thay ISDN để cải thiện biến chứng.

6.      DIGOXIN: được xem xét ở những BN suy tim nhịp xoang có triệu chứng, mặc dù đã điều trị với UCMC (hoặc UCTT), ức chế bvà MRA để làm giảm nguy cơ nhập viện (ở cả nhập viện vì suy tim và nhập viện do mọi nguyên nhân) (IIb-B).

Bằng chứng:

Bảng 12: Các TNLS chính của Digoxin trong suy tim

ĐẶC ĐIỂM NC	PROVED-1993	RADIANCE-1993	DIG-1997
Thiết kế	RCT	RCT	RCT
Cỡ mẫu	88	178	7788
Đối tượng	NX, NYHA II, III và EF £35% và LV ≥ 60mm (34mm/m2da)	NX, NYHA II, III và EF £35% và LV ≥ 60mm (34mm/m2da)	NX, NYHA I-IV EF £45%(Main trial) EF >45%(Ancillary trial) LV ≥ 60mm, CTI/XQ> 0.55
Can thiệp và so sánh	Ngưng Digoxin / BN dùng D+ LT so với nhóm dùng tiếp 2 thuốc trên	Ngưng Digoxin / BN dùng D+LT+UCMC so với nhóm dùng tiếp 3 thuốc trên	Thêm Digoxin / BN dùng LT+UCMC so với nhóm dùng giả dược (giả dược +LT+UCMC)
Liều và nồng độ Digoxin	0.125-0.5mg/ngày TB 0.375mg/ngày, Duy trìnồng độ 0.9-2 ng/ml	0.125-0.5mg/ngày TB 0.375mg/ngày, Duy trìnồng độ 0.9-2 ng/ml	0.125-0.5mg/ngày TB 0.25mg/ngày Nồng độ 0.76ng/ml(0.125mg/ngày) 0.89ng/ml(0.25mg/ngày) 0.88ng/ml(0.35-0.5mg/ngày)
Kết quả	Ngưng Digoxin làm xấu tình trạng suy tim mạn, gắng sức và EF	Ngưng Digoxin làm xấu tình trạng suy tim mạn, gắng sức  và EF	Không giảm tử vong toàn bộ, giảm tỷ lệ nhập viện toàn bộ và tỷ lệ nhập viện do suy tim xấu hơn

Hiện tại, chúng ta vẫn chưa có thêm những bằng chứng từ các TNLS (có mục tiêu tiên phát là tử suất Digoxin so với giả dược) sau DIG trial 1997. Bên cạnh đó,Digoxin (và các dẫn xuất) là thuốc tăng sức co bóp cơ tim duy nhất, không làm tăng nhịpcó thể sử dụng được bằng đường uống, nên việc nhìn lại toàn cảnh và phân tích TNLS DIG (bao gồm cả phân tích phân nhóm, tuy bằng chứng này kém thuyết phục hơn) sẽ giúp chúng tachọn lựa BN thích hợp và chọn chiến lược điều trị nhằm hướng đến hiệu quảcó lợi nhất từ nghiên cứu. TNLS DIG đã giúp chúng ta nhận ra rằng Digoxin có 2 hiệu quả, tương ứng với 2 nhóm đối tượng:

a.       Cải thiện triệu chứng và tỷ lệ nhập viện chungtrên các đối tượng tham gia nghiên cứu (suy tim tâm thu: có triệu chứng và EF £45% và LV ≥ 60mm (LV ≥ 34mm/cm²; và là 37mm/cm² da trong NC Val-HeHF); suy tim chức năng tâm thu bảo tồn (EF > 45%) và có triệu chứng). Và cần lưu ý là NC này đã loại những BN thuộc tiêu chuẩn loại trừ: HC mạch vành cấp trong vòng 4 tuần, viêm cơ tim cấp, tâm phế mạn, suy thận với creatinin> 3mg%, K⁺<3 mmol/l là những BN chúng ta cũng thường gặp trên lâm sàng bên cạnh những CCĐ chung của Digoxin

b.    Có thể cải thiện tử vong ở BN có suy tim nặng(qua phân tích phân nhóm)bao gồm: EF <25%, chỉ số tim-ngực/ XQ > 0.55, NYHA III-IV. Như vậy đối tượng này có thể sẽ có lợi nhiều hơn từ điều trị Digoxin với điều kiện liều và nồng độ thuốc đạt được hợp lý để tránh tăng tử vong từ RLN

Hiệu quả của digoxin trên BN bị HFrEF và rung nhĩ đã không được nghiên cứu trong các RCT, và các nghiên cứu gần đây đã cho thấy tiềm năng nguy cơ cao hơn với các biến cố (tử vong và nhập viện vì suy tim) ở BN rung nhĩ đang điều trị digoxin. Tuy nhiên, điều này vẫn còn gây tranh cãi, và một phân tích gộp gần đây dựa trên cơ sở các nghiên cứu không phải RCT đã kết luận rằng digoxin không có tác dụng có hại trên tử vong ở bệnh nhân có rung nhĩ và suy tim đồng thời và hầu hết trong số họ là HFrEF

Sử dụng trên lâm sàng:

Digoxin có cửa sổ điều trị hẹp do đó dễ bị ngộ độc, tình trạng này liên quan cả 2 yếu tố là nồng độ thuốc/máu và tính nhạy cảm tại mô đích-mô cơ tim (VD: suy kiệt, RL toan kiềm, giảm K) do đó cần theo dõi và điều chỉnh tốt RL toan-kiềm và Kali.

Có 2 chiến lược thường dùng trên lâm sàng là:

·         Liều tải: là liều cần đưa vào cơ thể để đạt nồng độ điều trị, thường dùng ở BN suy tim kèm rung nhĩ nhanh. RN rất nhanh ≥ 140l/p kèm suy tim nên dùng liều tải đường TM, nếu RN 100-< 140 l/p và tình trạng suy tim không nặng có thể dùng liều tải đường TM hoặc đường uống. Liều TM và thời điểm dùng: G0 (0.25mg)-G2 (0.25mg)-G12 (0.25 mg) à đạt 0.75-1mg / 24 giờ đầu

·         Liều duy trì: là liều cần bổ sung cho lượng Digoxin thải ra cơ thể mỗi ngày nhằm duy trì nồng độ điều trị đã đạt được. Thường dùng liều thấp 0.125 mg/ngày có khoảng trống (nghỉ 1-2 ngày/tuần, nghỉ cách ngày hoặc dùng 2 lần/ tuần) hay không có khoảng trống. Điều này cần cân nhắc trên nhiều yếu tố (tuổi, thể trọng, bệnh tim nền, chức năng gan thận, dùng thuốc tương tác..).

YTNC dễ ngộ độc: lớn tuổi > 70, suy thận, gầy, dùng thuốc có tương tác (tăng nồng độ hoặc tăng nhạy cảm với Digoxin), đáp ứng-liều nhạy với Digoxin (độ giảm tần số nhanh > 30% so với nhịp ban đầu chỉ với 1-2 liều Digoxin ban đầu)àdùng liều duy trì 0.125 mg/ngày, mở cửa sổ 2 ngày / tuần hoặc dùng cách ngày hoặc dùng liều 0.0625 mg/ngày.

BN có nhiều YTNC dễ ngộ độc:có thể dùngliều0.0625 mg/cách ngày, thường phải theo dõi sát hơn, sau 3-4 ngày nên đo lại ECG, điện giải đồ và xem xét định lượng nồng độ Digoxin/máu (nếu được) để điều chỉnh thuốc duy trì nồng độ/máu 0.5-0.9 ng/ml.

Đo lường nồng độ Digoxin (thường phải lấy mẫu máu ít nhất sau 8 giờ của liều Digoxin trước đó để tránh pha phân phối thuốc)

Các điều trị (hoặcphốihợp điều trị) không được khuyến cáo, có thể gây hại ở những BNsuy tim EF giảm có triệu chứng (NYHAII-IV).

-          Statin: mặc dù làm giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh ở những BN có bệnh lý xơ vữa, nhưng nó không có hiệu quả trong việc cải thiện tiên lượng ở BN HFrEF. Hầu hết các nghiên về statin đã loại trừ BN suy tim (vì nó không chắc chắn có lợi). Hai TNLS chính statin ở BN suy tim mạn tính đã không chứng minh bất kỳ bằng chứng có lợi nào. Vì vậy, chưa đủ bằng chứng cho việc khởi trị statin ở hầu hết các bệnh nhân suy tim mạn tính. Tuy nhiên những BN đang điều trị RLLP hoặc BMV thì statin vẫn tiếp tục.

-          Kháng đông và kháng kết tập tiểu cầu: không có bằng chứng thuốc chống đông đường uống làm giảm tử suất/bệnh suất so với giả dược hoặc aspirin. Các TNLS về thuốc chống đông đường uống không phải vitamin K (NOACs) ở những BN với HFrEF hiện đang tiếp diễn. Không có bằng chứng về lợi ích của thuốc kháng tiểu cầu ở những BN suy tim không kèm BMV, trong khi đó lại làm gia tăng đáng kể xuất huyết tiêu hóa, đặc biệt là ở người già.

-          Diltiazem hoặc verapamil không được khuyến cáo ở những BN suy tim với EF giảm, vì chúng làm tăng nguy cơcủa tình trạng suy tim xấu hơnvà suy tim phảinhập viện(III-C). Có nhiều loại thuốc ức chế Ca dihydropyridine nhưng chúng lại làm tăng trương lực giao cảm và gây tác động xấu trong suy tim. Hiện tại chỉ có bằng chứng về an toàn đối với amlodipine và felodipin ở bệnh nhân HFpEF, và có thể được sử dụng chỉ khi có chỉ định bắt buộc (VD khống chế HA).

-          Việc bổ sung UCTT(hoặc 1chất ức chế renin)thêm vàotrongsự kết hợp của UCMCvà MRA không được khuyến cáo ở BN suy tim,vì tăng nguy cơ rối loạn chức năng thận và tăng kali máu(III-C).

-          Thiazolidinediones (glitazones) không được khuyến cáo ở những BN suy tim, vì chúng làm tăng nguy cơ suy tim xấu hơn và nhập viện vì suy tim (III-A).

-          NSAID hoặc ức chế COX-2 không được khuyến cáo ở những BN suy tim, vì chúng làm tăng nguy cơ suy tim xấu hơn và nhập viện vì suy tim (III-B).