Một số cập nhật trong chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

 Thứ ba, 02 Tháng 2 2016 21:03

Trong năm 2015 cả hai tổ chức Hội Tim Châu Âu (European Society of Cardiology – ESC) và Hiệp hội Tim Hoa Kỳ (American Heart Association – AHA) đều có đưa ra hướng dẫn về xử trí viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK).^1-3

TS Hồ Huỳnh Quang Trí

Viện Tim TP HCM

Các hướng dẫn này có nhiều điểm mới được đúc kết từ những nghiên cứu công bố trong thời gian gần đây. Bài viết dưới đây tóm tắt một số thông tin cập nhật trong chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa VNTMNK được nêu trong các hướng dẫn này.

CHẨN ĐOÁN VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN

  Cấy máu và siêu âm tim vẫn được xem là hai phương tiện cận lâm sàng chính giúp chẩn đoán VNTMNK. Cả AHA và ESC đều khuyến cáo lấy ít nhất 3 mẫu cấy máu trước khi bắt đầu kháng sinh. Cấy máu cần được lấy bằng cách chích trực tiếp tĩnh mạch ngoại vi (không rút máu qua ca-tê-te tĩnh mạch trung tâm để tránh nhiễm), mỗi mẫu cấy máu được lấy cách nhau ít nhất 30 phút (mẫu đầu và mẫu cuối phải lấy cách nhau ít nhất 1 giờ). Mỗi lần rút 10 ml máu, cho vào chai môi trường hiếu khí và kỵ khí. Trong VNTMNK hiện tượng du khuẩn huyết có tính chất liên tục, do vậy không cần phải chờ bệnh nhân sốt cao để cấy máu. Bác sĩ lâm sàng cần thông báo cho labo vi sinh biết các mẫu cấy máu là của bệnh nhân nghi VNTMNK. Khi mẫu cấy máu có dấu hiệu dương tính, việc xác định sơ bộ hình thái vi khuẩn bằng nhuộm Gram rất hữu ích để điều chỉnh kháng sinh ban đầu trong khi chờ đợi kết quả định danh cuối cùng kèm kháng sinh đồ (thường có sau 2 ngày).

  Siêu âm tim qua thành ngực được xem là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tiên cần thực hiện trong tất cả các trường hợp nghi VNTMNK (khuyến cáo class I theo cả AHA lẫn ESC). Siêu âm tim qua thực quản được khuyến cáo trong các trường hợp: (1) nghi VNTMNK trên bệnh nhân mang van tim nhân tạo hoặc thiết bị trong tim; (2) nghi VNTMNK trên lâm sàng nhưng kết quả siêu âm tim qua thành ngực âm tính hoặc không cho phép kết luận; (3) kết quả siêu âm tim qua thành ngực dương tính, nhằm loại trừ các biến chứng tại chỗ. Nếu kết quả siêu âm tim qua thực quản lần đầu âm tính nhưng lâm sàng vẫn gợi ý bệnh nhân bị VNTMNK, nên lặp lại khảo sát này sau 5-7 ngày. Hình 1 tóm tắt chỉ định siêu âm tim ở bệnh nhân nghi VNTMNK trên lâm sàng theo ESC. Siêu âm tim qua thực quản không bắt buộc thực hiện trong trường hợp bệnh nhân bị VNTMNK trên van nguyên gốc khu trú bên tim phải với siêu âm tim qua thành ngực có hình ảnh chất lượng tốt và cho kết quả rõ ràng.

Hình 1: Chỉ định siêu âm tim ở bệnh nhân nghi viêm nội tâm mạch nhiễm khuẩn (VNTMNK) trên lâm sàng. SÂTQTN: siêu âm tim qua thành ngực; SÂTQTQ: siêu âm tim qua thực quản.

  Siêu âm tim (qua thành ngực và qua thực quản) còn có vai trò quan trọng trong theo dõi bệnh nhân được điều trị nội khoa: khi nghi ngờ có biến chứng mới xuất hiện (khuyến cáo class I) và để theo dõi sự thay đổi kích thước của sùi (khuyến cáo class IIa). Siêu âm tim qua thực quản trong khi mổ được chỉ định cho tất cả bệnh nhân VNTMNK được điều trị ngoại khoa (khuyến cáo class I). Siêu âm tim qua thành ngực được chỉ định sau khi chấm dứt liệu trình kháng sinh cho tất cả bệnh nhân nhằm đánh giá hình thái và chức năng tim và van tim (khuyến cáo class I).

  Một số phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác ngoài siêu âm tim cũng góp phần xác định chẩn đoán VNTMNK. MSCT rất hữu ích trong phát hiện các sang thương cạnh van, đặc biệt là van nhân tạo (áp-xe, giả phình, dò). MSCT và MRI đều hữu ích trong phát hiện các sang thương ở não. Với sự xuất hiện của những thiết bị mới là SPECT/CT và PET/CT, hình ảnh học hạt nhân đã trở thành phương pháp chẩn đoán bổ sung quan trọng đối với những bệnh nhân nghi VNTMNK. Nhiều nghiên cứu cho thấy có thể dựa vào tế bào bạch cầu được đánh dấu phóng xạ trên SPECT/CT và thu nhận ¹⁸F-FDG trên PET/CT để xác định VNTMNK.¹

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN

  Cả AHA lẫn ESC đều dùng tiêu chuẩn Duke cải biên để chẩn đoán VNTMNK, theo đó chẩn đoán VNTMNK được chia thành 3 mức là chắc chắn (definite infective endocarditis), có thể (possible infective endocarditis) và loại trừ (rejected). Chẩn đoán VNTMNK chắc chắn có thể dựa vào tiêu chuẩn bệnh học hoặc tiêu chuẩn lâm sàng. Chẩn đoán VNTMNK chắc chắn dựa vào lâm sàng khi có đủ 2 tiêu chuẩn lâm sàng chính hoặc khi có 1 tiêu chuẩn lâm sàng chính kèm 3 tiêu chuẩn lâm sàng phụ hoặc khi có 5 tiêu chuẩn lâm sàng phụ. Chẩn đoán VNTMNK có thể dựa vào lâm sàng khi chỉ có 1 tiêu chuẩn lâm sàng chính kèm 1 tiêu chuẩn lâm sàng phụ hoặc chỉ có 3 tiêu chuẩn lâm sàng phụ.

  AHA giữ nguyên định nghĩa các tiêu chuẩn lâm sàng chính theo bảng Duke cải biên, tuy nhiên ESC có bổ sung MSCT và hình ảnh học hạt nhân trong tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh. Trên bảng 1 là định nghĩa các tiêu chuẩn lâm sàng chính trong chẩn đoán VNTMNK theo ESC 2015.

Bảng 1: Định nghĩa các tiêu chuẩn lâm sàng chính trong chẩn đoán VNTMNK (ESC 2015).

1) Cấy máu dương tính: - Vi khuẩn điển hình gây VNTMNK từ 2 mẫu cấy máu riêng biệt:  ·Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, nhóm HACEK, Staphylococcus aureus, hoặc  ·Enterococcus mắc phải trong cộng đồng mà không có một ổ nhiễm nguyên phát, hoặc - Vi khuẩn có thể gây VNTMNK từ những mẫu cấy máu dương tính một cách dai dẳng:  ·≥ 2 mẫu cấy máu lấy cách nhau > 12 giờ, hoặc  ·cả 3 hay đa số trong ≥ 4 mẫu cấy máu riêng biệt (mẫu đầu và mẫu cuối lấy cách nhau ≥ 1 giờ), hoặc - Một mẫu cấy máu duy nhất dương tính với Coxiella burnetii hoặc nồng độ kháng thể IgG kháng pha 1 > 1:800. 2) Hình ảnh dương tính: a- Siêu âm tim dương tính:  ·Sùi;  ·Áp-xe, giả phình, dò trong tim;  ·Thủng hoặc phình lá van;  ·Sút một phần mới xuất hiện của van nhân tạo. b- Hoạt tính bất thường quanh vị trí đặt van nhân tạo phát hiện bởi PET/CT với 18F-FDG (chỉ khi van nhân tạo đã được thay vào hơn 3 tháng) hoặc SPECT/CT với bạch cầu được đánh dấu phóng xạ. c- Sang thương cạnh van được xác nhận bởi MSCT tim.

ĐIỀU TRỊ VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN

  Về kháng sinh trị liệu VNTMNK, có một số điểm mới quan trọng sau trong các hướng dẫn của AHA và ESC:

1- Kháng sinh nhóm aminoglycoside không còn được khuyến cáo trong VNTMNK do tụ cầu khuẩn trên van nguyên gốc, lý do là các kháng sinh này vừa có lợi ích lâm sàng không được chứng minh lại vừa độc thận. Trong những tình huống khác khi aminoglycoside được chỉ định thì nên dùng một lần/ngày để giảm độc tính thận.

2- Rifampin chỉ nên dùng trong VNTMNK ở bệnh nhân có vật liệu nhân tạo trong hệ tim mạch, ví dụ VNTMNK trên van tim nhân tạo, và bắt đầu sau đợt kháng sinh trị liệu hữu hiệu (đường tĩnh mạch) kéo dài 3-5 ngày khi lượng du khuẩn huyết đã giảm nhiều. Cơ sở của khuyến cáo này là hiệu ứng đối kháng của phối hợp với rifampin trong giai đoạn vi khuẩn sinh sản nhanh, hiệu ứng hiệp lực của phối hợp với rifampin chống lại vi khuẩn trong trạng thái không hoạt động bên trong các màng sinh học và việc ngăn ngừa sự xuất hiện các chủng kháng thuốc.

3- Daptomycin là một liệu pháp thay thế trong VNTMNK do tụ cầu khuẩn. Nếu quyết định dùng daptomycin thì phải dùng liều cao (≥ 10 mg/kg, một lần/ngày) và phối hợp với một kháng sinh thứ hai để tăng hoạt tính kháng khuẩn và ngăn sự xuất hiện đề kháng thuốc.

  Về điều trị ngoại khoa VNTMNK, hướng dẫn ESC xác định rõ mục tiêu của phẫu thuật là cắt bỏ mô nhiễm khuẩn và tái tạo cấu trúc tim. Hướng dẫn ESC đưa ra 3 nhóm chỉ định phẫu thuật là điều trị suy tim, điều trị nhiễm khuẩn không kiểm soát được bằng kháng sinh và ngừa thuyên tắc mạch (bảng 2).

Bảng 2: Chỉ định phẫu thuật trong VNTMNK (ESC 2015).

Chỉ định phẫu thuật	Thời điểm	Class
A. SUY TIM
VNTMNK trên van nguyên gốc hoặc van nhân tạo ở vị trí van động mạch chủ hoặc van 2 lá với hở van cấp nặng, tắc nghẽn hoặc dò, gây phù phổi kháng trị hoặc choáng tim	Tối khẩn	I
VNTMNK trên van nguyên gốc hoặc van nhân tạo ở vị trí van động mạch chủ hoặc van 2 lá với hở van nặng hoặc tắc nghẽn gây các triệu chứng suy tim hoặc dấu hiệu siêu âm tim của dung nạp huyết động kém (van 2 lá đóng sớm hoặc tăng áp phổi)	Khẩn	I
B. NHIỄM KHUẨN KHÔNG KIỂM SOÁT ĐƯỢC
Nhiễm khuẩn tại chỗ không kiểm soát được (áp-xe, giả phình, dò, sùi tăng kích thước)	Khẩn	I
Nhiễm khuẩn do nấm hoặc vi khuẩn đa kháng thuốc	Khẩn/CT	I
Cấy máu dương tính dai dẳng dù đã dùng kháng sinh thích hợp	Khẩn	IIa
VNTMNK trên van nhân tạo do tụ cầu khuẩn hoặc vi khuẩn Gram âm ngoài HACEK	Khẩn/CT	IIa
C. NGỪA THUYÊN TẮC
VNTMNK van động mạch chủ hoặc van 2 lá với sùi lớn (> 10 mm), bệnh nhân bị một hoặc nhiều đợt thuyên tắc mạch mặc dù đã dùng kháng sinh thích hợp	Khẩn	I
VNTMNK van động mạch chủ hoặc van 2 lá với sùi lớn (> 10 mm) kèm suy tim, nhiễm khuẩn dai dẳng hoặc áp-xe	Khẩn	I
Sùi rất lớn (> 15 mm)	Khẩn	IIb

Ghi chú:Mổ tối khẩn là mổ trong vòng 24 giờ, mổ khẩn là mổ trong vòng vài ngày, mổ chương trình (CT) là mổ sau khi đã dùng kháng sinh ít nhất 1-2 tuần.

PHÒNG NGỪA VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN

  Phòng ngừa VNTMNK gồm 3 vấn đề chính là đối tượng cần được dùng kháng sinh dự phòng, thủ thuật cần có kháng sinh dự phòng và phác đồ kháng sinh dự phòng. Đối tượng cần được dùng kháng sinh dự phòng được tóm tắt trên bảng 3. Nhìn vào bảng này có thể thấy là số đối tượng cần được dùng kháng sinh dự phòng được rút gọn đi rất nhiều. Những người bệnh van tim (hậu thấp hoặc thoái hóa) không có thay van tim nhân tạo hoặc sửa van và rất nhiều người bệnh tim bẩm sinh không tím (ví dụ thông liên nhĩ hoặc thông liên thất chưa mổ) không cần phải dùng kháng sinh dự phòng khi làm thủ thuật răng miệng. Các khuyến cáo trong bảng 3 đều có mức chứng cứ C (ý kiến đồng thuận của chuyên gia) vì cho đến nay chưa có thử nghiệm lâm sàng đánh giá lợi ích của kháng sinh dự phòng ở các đối tượng này.

Bảng 3: Đối tượng cần được dùng kháng sinh dự phòng (ESC 2015).

Khuyến cáo	Class
Kháng sinh dự phòng nên được xem xét cho những bệnh nhân có nguy cơ cao nhất mắc VNTMNK: 1) Bệnh nhân có bất kỳ van tim nhân tạo nào, bao gồm van đặt qua đường can thiệp và bệnh nhân đã được sửa van với vật liệu nhân tạo 2) Bệnh nhân đã từng bị VNTMNK 3) Bệnh nhân tim bẩm sinh:  a- Mọi loại bệnh tim bẩm sinh tím  b- Mọi loại bệnh tim bẩm sinh đã được sửa chữa với vật liệu nhân tạo, dù đặt qua đường phẫu thuật hay đường can thiệp, cho đến 6 tháng sau phẫu thuật/thủ thuật hoặc suốt đời nếu còn shunt tồn lưu hoặc hở van tồn lưu	IIa
Kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo cho các bệnh van tim và các bệnh tim bẩm sinh khác.	III

  Về thủ thuật cần có kháng sinh dự phòng, hướng dẫn ESC 2015 nêu rõ là “Kháng sinh dự phòng chỉ nên xem xét dùng trong những thủ thuật răng có đụng chạm mô nướu hoặc vùng quanh chân răng hoặc gây thủng màng nhày miệng” (khuyến cáo class IIa). Kháng sinh dự phòng không được chỉ định trong những thủ thuật răng miệng khác (như chích thuốc tê xuyên qua mô không nhiễm khuẩn, chụp X-quang răng, đặt nẹp chỉnh răng, rụng răng sữa, chấn thương môi hoặc màng nhày miệng). Các thủ thuật ở đường hô hấp, thủ thuật nội soi ống tiêu hóa và đường niệu sinh dục và các phẫu thuật da-mô mềm cũng không cần có kháng sinh dự phòng. Phác đồ kháng sinh dự phòng theo ESC 2015 khá đơn giản và được nêu trên bảng 4. Theo phác đồ này, kháng sinh được cho một liều duy nhất từ 30 đến 60 phút trước thủ thuật và không cần lặp lại sau thủ thuật.

Bảng 4: Phác đồ kháng sinh dự phòng VNTMNK (ESC 2015).

Tình huống	Kháng sinh	Người lớn	Trẻ em
Không có dị ứng penicillin và ampicillin	Amoxicillin   hoặc ampicillin	2 g uống hoặc tiêm tĩnh mạch	50 mg/kg uống hoặc  tiêm tĩnh mạch
Dị ứng penicillin hoặc ampicillin	Clindamycin	600 mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch	20 mg/kg uống hoặc tiêm tĩnh mạch

Ghi chú:Kháng sinh được cho một liều duy nhất 30-60 phút trước thủ thuật răng miệng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1)    Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. The Task Force for the management of infective endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J; DOI:10.1093/eurheartj/ehv319.
2)    Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al, on behalf of the American Heart Association Committee on rheumatic fever, endocarditis, and Kawasaki disease of the Council on cardiovascular disease in the young, Council on clinical cardiology, Council on cardiovascular surgery and anesthesia, and Stroke Council. Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. A scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 2015;132:1435-1486.
3)    Baltimore RS, Gewitz M, Baddour LM, et al, on behalf of the the American Heart Association rheumatic fever, endocarditis, and Kawasaki disease Committee of the Council on cardiovascular disease in the young and the Council on cardiovascular and stroke nursing. Infective endocarditis in childhood. A scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2015;132:1487-1515.